陰式子宮切口瘢痕妊娠病灶清除術(shù)聯(lián)合子宮修補(bǔ)術(shù)治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的效果

孫秀華，高玉青

(沈丘縣人民醫(yī)院 婦產(chǎn)科，河南 周口 466300)

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠(caeasrean scar pregnancy，CSP)是臨床較少見的異位妊娠類型，發(fā)病率約為6.1%，隨著剖宮產(chǎn)人數(shù)增加呈增長(zhǎng)趨勢(shì)，該病具有起病急驟、病情發(fā)展迅速等特點(diǎn)，若未進(jìn)行及時(shí)干預(yù)，可并發(fā)子宮破裂、大出血等，威脅患者生命[1]。既往臨床對(duì)剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠一般實(shí)施甲氨蝶呤(methotrexate，MTX)化療，但臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，其治療周期長(zhǎng)，不良反應(yīng)多，增加患者痛苦，延長(zhǎng)恢復(fù)時(shí)間[2]?；诖?，本研究觀察陰式子宮切口瘢痕妊娠病灶清除術(shù)聯(lián)合子宮修補(bǔ)術(shù)治療CSP的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2016年1月至2018年10月沈丘縣人民醫(yī)院收治的76例CSP患者，按照手術(shù)方案分為對(duì)照組和觀察組，各38例。對(duì)照組：年齡24～41歲，平均(29.04±2.01)歲；停經(jīng)天數(shù)28～92 d，平均(51.87±9.76)d；體質(zhì)量指數(shù)19.4～29.97 kg·m-2，平均(25.87±1.11)kg·m-2。觀察組：年齡24～38歲，平均(28.97±1.85)歲；停經(jīng)天數(shù)29～89 d，平均(52.14±10.13)d；體質(zhì)量指數(shù)19.5～29.7 kg·m-2，平均(25.63±1.02)kg·m-2。兩組患者年齡、停經(jīng)天數(shù)、體質(zhì)量指數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。患者自愿參與本研究并簽署知情同意書。本研究經(jīng)沈丘縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在下腹部疼痛、不規(guī)則陰道流血或停經(jīng)等臨床表現(xiàn)；(2)經(jīng)B超等影像學(xué)檢查確診為CSP；(3)符合手術(shù)指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在活動(dòng)性出血或凝血機(jī)制紊亂；(2)合并腎、肺、肝等嚴(yán)重器質(zhì)性病變；(3)合并認(rèn)知障礙、意識(shí)不清或精神疾病。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1對(duì)照組 接受子宮動(dòng)脈灌注栓塞術(shù)(UAIE)聯(lián)合清宮術(shù)治療。行股動(dòng)脈穿刺，分別于兩側(cè)子宮動(dòng)脈插管，并于導(dǎo)管內(nèi)分別注入MTX(1 mg·kg-1)，于栓塞內(nèi)注入明膠海綿顆粒，行2次造影檢查顯示兩側(cè)多數(shù)子宮動(dòng)脈閉塞，可確認(rèn)栓塞成功。術(shù)后3 d內(nèi)，在血常規(guī)、肝腎功能檢查無(wú)異常，血HCG水平降低50%以上，陰道流血少等情況下，借助B超，實(shí)施清宮術(shù)。

1.3.2觀察組 接受陰式子宮切口瘢痕妊娠病灶清除術(shù)聯(lián)合子宮修補(bǔ)術(shù)治療。術(shù)前實(shí)施陰道檢查，評(píng)估陰道條件。實(shí)施硬膜外麻醉，取截石位，放置引流管。于宮頸前唇注入3 U垂體后葉素+20 U縮宮素，游離膀胱宮頸間隙，并將膀胱上推至腹膜返折處，于子宮切口處(峽部)發(fā)現(xiàn)妊娠組織膨出，剪開肌層，將妊娠組織清除，處理宮腔。自宮頸置入14號(hào)橡皮導(dǎo)尿管，從子宮切口穿出，牽引并完全顯露切緣，將原瘢痕組織切除，對(duì)子宮切口進(jìn)行間斷縫合，最后縫合陰道黏膜切口。術(shù)后密切監(jiān)測(cè)血清β-人絨毛膜促性腺激素(β-human chorionic gonadotropin，β-HCG)降低情況，并于術(shù)后6 h進(jìn)食，下床活動(dòng)。

1.4 觀察指標(biāo)(1)手術(shù)成功率。(2)圍手術(shù)期基本情況，包括手術(shù)用時(shí)、術(shù)中失血量及術(shù)后月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間、血清β-HCG降低至正常時(shí)間、住院天數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)成功率觀察組手術(shù)成功率(100.00%)高于對(duì)照組(84.21%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 圍手術(shù)期基本情況觀察組手術(shù)用時(shí)、術(shù)后月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間、血清β-HCG降低至正常時(shí)間及住院天數(shù)均短于對(duì)照組，術(shù)中失血量少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.001)。見表1。

表1 兩組患者圍手術(shù)期基本情況比較

注：β-HCG—β-人絨毛膜促性腺激素。

3 討論

目前臨床治療CSP主要有介入療法、經(jīng)腹子宮病灶切除術(shù)或?qū)m腔鏡子宮病灶電切術(shù)等。UAIE適用于血清β-HCG水平較高者，但由于其妊娠囊接近漿膜層或病灶具有豐富血流，故清宮術(shù)后極易發(fā)生大出血，且無(wú)法滿足患者生育需求；經(jīng)腹子宮病灶切除術(shù)多適用于子宮破裂者，有助于快速止血，清除病灶，進(jìn)一步修補(bǔ)子宮破裂；宮腔鏡子宮病灶電切術(shù)利用B超，可精準(zhǔn)定位病灶部位，直視妊娠囊部位，監(jiān)測(cè)血供情況，且使用電凝止血，可有效確認(rèn)殘留情況，但其操作比較繁瑣，手術(shù)難度較大[3]。

近年來(lái)，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的改進(jìn)與發(fā)展，陰式子宮切口瘢痕妊娠病灶清除術(shù)聯(lián)合子宮修補(bǔ)術(shù)因具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間短等多重優(yōu)勢(shì)被逐漸應(yīng)用于CSP臨床治療中，可有效彌補(bǔ)上述治療方案的不足，完全清除子宮肌層內(nèi)微小管道，促進(jìn)瘢痕修復(fù)，降低CSP二次發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[4]。另外，陰式子宮切口瘢痕妊娠病灶清除術(shù)聯(lián)合子宮修補(bǔ)術(shù)通過(guò)注射垂體后葉素，分離膀胱宮頸間隙，清除妊娠組織等，有助于減少術(shù)中出血，降低子宮切口憩室或子宮瘢痕微通道二次形成率[5]。本研究針對(duì)CSP患者實(shí)施陰式子宮切口瘢痕妊娠病灶清除術(shù)聯(lián)合子宮修補(bǔ)術(shù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組手術(shù)用時(shí)、術(shù)后月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間、β-HCG降低至正常時(shí)間及住院天數(shù)均短于對(duì)照組，術(shù)中失血量少于對(duì)照組?？梢妰烧呗?lián)合可顯著提高手術(shù)成功率，縮短術(shù)后康復(fù)時(shí)間。

綜上可知，陰式子宮切口瘢痕妊娠病灶清除術(shù)聯(lián)合子宮修補(bǔ)術(shù)治療CSP，可顯著提高手術(shù)成功率，減少術(shù)中出血量，縮短手術(shù)用時(shí)和術(shù)后康復(fù)時(shí)間。