少腹逐瘀湯聯(lián)合孕三稀酮治療子宮內(nèi)膜異位癥前瞻性研究

劉 枚

南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院中醫(yī)科（淮安223300）

子宮內(nèi)膜異位癥為生育年齡女性常見病、好發(fā)病，發(fā)作時(shí)患者出現(xiàn)不同程度痛經(jīng)或盆腔痛，部分患者還伴有不孕不育，病情變化復(fù)雜，具有極強(qiáng)的侵襲性和復(fù)發(fā)性，多發(fā)生于35歲左右的育齡期婦女，發(fā)病率高達(dá)15%［1-3］。目前，該病臨床上多采用手術(shù)聯(lián)合藥物治療，但術(shù)后并發(fā)癥多，極易復(fù)發(fā)［4］。中醫(yī)學(xué)將該病歸屬“癥瘕”、“痛經(jīng)”、“月經(jīng)不調(diào)”等范疇，認(rèn)為瘀血是該病的病理基礎(chǔ)和致病因素，治療以活血化瘀、溫經(jīng)散寒為法則，其中少腹逐瘀湯屬經(jīng)典名方，活血通絡(luò)，溫經(jīng)止痛，對本病的治療有極為重要作用［5］?；诖吮狙芯窟x取80例子宮內(nèi)膜異位癥患者為研究對象，分別給予西藥孕三稀酮膠囊、少腹逐瘀湯聯(lián)合孕三稀酮膠囊進(jìn)行治療，并觀察兩者對子宮內(nèi)膜異位癥的臨床療效及相關(guān)指標(biāo)。

資料和方法

1 一般資料 納入2010年1月至2015年1月于我院診治的80例子宮內(nèi)膜異位癥患者為研究對象，按隨機(jī)雙盲分組原則分為觀察組和對照組，各40例。觀察組：年齡21～31歲，平均（31.16±9.19）歲；身體質(zhì)量指數(shù)18.15～24.51 kg／m2，平均（21.33±3.18）kg／m2；病程0.5～6年，平均（2.68±2.15）年；癥狀中盆腔腫塊31例，不孕21例，月經(jīng)不調(diào)26例；宮腔操作史中剖宮產(chǎn)17例，人工流產(chǎn)15例，放置宮內(nèi)節(jié)育器8例。對照組：年齡20～31歲，平均（30.18±9.36）歲；身體質(zhì)量指數(shù)19.40～25.58kg／m2，平均（22.49±3.09）kg／m2；病程0.2～6年，平均（2.54±2.28）年；癥狀中盆腔腫塊30例，不孕22例，月經(jīng)不調(diào)24例；宮腔操作史中剖宮產(chǎn)16例，人工流產(chǎn)18例，放置宮內(nèi)節(jié)育器6例。本研究獲我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《子宮內(nèi)膜異位癥的診治指南》［6］：伴有漸進(jìn)性痛經(jīng)、不孕、性交痛等；B超檢查存在盆腔囊性包塊。囊壁厚度高于正常人體水平：外周血糖類抗原125（Carbohydrate antigen 125，CA125）水平輕、中度升高。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中華婦產(chǎn)科雜志臨床指南薈萃（2015版）》［7］。辨證分型為寒凝血瘀證：主癥有月經(jīng)期間小腹伴有冷痛、墜脹痛，遇熱疼痛感減輕，不孕；次癥有月經(jīng)量減少，并伴有暗紅色血塊，經(jīng)血淋漓難盡，肢冷畏寒，大便不實(shí)；舌質(zhì)紫暗，苔白，脈象為沉脈或弦脈。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述中醫(yī)或西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；中醫(yī)辨證分型為寒凝血瘀證；年齡＞18歲；取腹腔鏡下病灶活檢并確診；患者及其家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：其他疾病引起的繼發(fā)性痛經(jīng)；對本次研究藥物存在過敏史；嚴(yán)重心、肝、腎功能疾病者；認(rèn)知障礙或患有精神疾病無法正常配合本次研究者。

2 治療方法

2.1 對照組：給予孕三稀酮膠囊（國藥準(zhǔn)字：H19980020，生產(chǎn)批號：20091027）進(jìn)行治療，5 mg／d，連續(xù)治療3個月。

2.2 觀察組：在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合使用少腹逐瘀湯。治療期間進(jìn)行辨證論治，針對主癥加減藥物。月經(jīng)前7 d：主用活血化瘀、行氣散結(jié)藥物；月經(jīng)第1～5天：針對主癥中脹、墜、痛的癥狀，適量增大藥物用量，加用蟲類走竄的藥物，服藥次數(shù)增至3次／d；月經(jīng)第6-14天：腹部癥狀減輕或消失，多伴有神疲乏力，加用固本消瘀、補(bǔ)腎疏肝、散結(jié)、寧心藥物。少腹逐瘀湯組方：小茴香7 g，干姜1 g，官桂、延胡索各3 g，沒藥、川芎、赤芍、五靈脂各6 g，當(dāng)歸、蒲黃各9 g。盆腔有結(jié)節(jié)包塊者加用上甲、天澤香、沒藥；月經(jīng)量較多者加用三七、茜草；月經(jīng)量較少者加用刺紅花、桃仁、川芎；有子宮內(nèi)膜異位囊腫者加用桃仁、牛虻、生大黃、水蛭；腹部脹痛者加用白芷、金鈴子；惡心嘔吐者加用半夏、陳皮；腹部冷痛者加用橘核、荔枝核。每劑中藥加冷水500 ml，浸泡1 h，后煎30 min取汁200 ml，再加水300 ml，煎30 min，取汁200 ml，兩次相兌，早晚2次，飯后服用，連續(xù)服用3個月。

3 療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 臨床療效［8］中治愈：臨床癥狀、盆腔腫塊消失；不孕患者在3 年內(nèi)出現(xiàn)妊娠或生育。顯效：臨床癥狀基本消失，盆腔腫塊較治療前縮?。蝗源嬖诰植矿w征，但不孕患者能受孕。有效：臨床癥狀減輕，盆腔腫塊大小較治療前無變化；停止用藥后3個月內(nèi)臨床癥狀不加重。無效：臨床癥狀無變化甚至惡化，局部體征加重。總有效率=（治愈+顯效+有效）／總病例數(shù)×100%。中醫(yī)癥狀評分［9］：將臨床癥狀（痛經(jīng)、腰骶肛門墜脹、月經(jīng)周期、經(jīng)期、形寒肢冷）分為四級。即Ⅰ級：正常，0 分；Ⅱ級：輕 度，1 分；Ⅲ級：中度，2分；Ⅳ級：重度，3分。血液流變學(xué)含量及外周血CA125含量：采用LBY-N6B 型全自動血液流變分析儀檢測血漿黏度、全血低切黏度、全血高切黏度、血沉、紅細(xì)胞聚集指數(shù)、纖維蛋白原，采用2010型化學(xué)發(fā)光免疫分析儀檢測血CA125含量，試劑盒購自美國雅培制藥有限公司。比較兩組患者治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 選用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料以表示，組間比較行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以［例（%）］表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)或校正χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 兩組臨床療效比較 觀察組治療后臨床療效為治愈、顯效、有效、無效的患者例數(shù)分別為3（7.50%）、14（35.00%）、19（47.50%）、4（10.00%），總有效率為90.00%（36／40）。對照組治療后臨床療效為治愈、顯效、有效、無效的患者例數(shù)分別為2（5.00%）、13（32.50%）、14（35.00%）、11（27.50%），總有效率為72.50%（29／40）。兩組臨床總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2 兩組治療前后中醫(yī)癥狀評分比較 兩組治療前痛經(jīng)、腰骶肛門墜脹、月經(jīng)周期、經(jīng)期、形寒肢冷癥狀評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組治療后上述評分較治療前顯著降低（P＜0.05）；觀察組治療后上述評分顯著低于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組治療前后中醫(yī)癥狀評分比較（分）

3 兩組治療前后血液流變學(xué)及外周血CA125含量比較 兩組治療前血漿黏度、全血高切黏度、全血低切黏度、紅細(xì)胞沉降速率、紅細(xì)胞聚集指數(shù)、纖維蛋白原、外周血CA125 含量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組治療后上述指標(biāo)較治療前顯著降低（P＜0.05）；觀察組治療后上述指標(biāo)顯著低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后血液流變學(xué)及外周血CA125含量比較

表2 兩組治療前后血液流變學(xué)及外周血CA125含量比較

組 別 時(shí) 間 血漿黏度（mPa·s）全血高切黏度（mPa·s）全血低切黏度（mPa·s）紅細(xì)胞沉降速率（mm／h）紅細(xì)胞聚集指數(shù)纖維蛋白原（g／L）血清CA125（U／ml）觀察組 治療前 1.66±0.35 5.86±1.15 11.25±1.36 19.92±5.36 3.16±0.21 4.27±0.47 41.78±4.36治療后 1.33±0.21 4.18±1.17 9.03±1.41 16.08±3.76 2.16±0.25 2.87±0.36 34.85±3.57對照組 治療前 1.71±0.31 5.79±1.23 11.61±1.82 19.87±5.03 3.11±0.20 4.15±0.51 40.94±4.15治療后 1.58±0.27 5.31±1.16 10.69±1.96 18.95±4.68 2.98±0.26 3.84±0.45 36.79±3.71

4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況 觀察組出現(xiàn)2例輕微皮膚發(fā)紅，對照組出現(xiàn)1例輕微嘔吐，未經(jīng)特殊干預(yù)后自行緩解，兩組均未見嚴(yán)重肝臟功能損傷。觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率與對照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.000，P=1.000）。

討 論

子宮內(nèi)膜異位癥是一種婦科常見疾病，對于其發(fā)病機(jī)制有多種說法，但被廣泛認(rèn)可的是子宮內(nèi)膜種植學(xué)說，月經(jīng)期，小部分經(jīng)血未從子宮口、陰道排出體外或因其他原因夾雜著脫落的子宮內(nèi)膜碎片，由輸卵管道流入腹腔，種植在盆腔臟器的表層形成子宮內(nèi)膜異位病灶［10］。目前西醫(yī)對該病主要采用手術(shù)及藥物綜合療法，但子宮內(nèi)膜異位癥手術(shù)不能根治此病，術(shù)后復(fù)發(fā)率極高，且西藥需較長時(shí)間才能產(chǎn)生療效。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為子宮內(nèi)膜異位是陽虛寒凝，沖任胞宮瘀阻所致，治療應(yīng)以活血祛寒、消癥散結(jié)為法，可選少腹逐瘀湯［11］。少腹逐瘀湯由小茴香、干姜、官桂、延胡索、沒藥、川芎、赤芍、五靈脂、當(dāng)歸、蒲黃組成，其中小茴香為傘形科植物茴香的干燥成熟果實(shí)，散寒止痛、理氣和胃；干姜為姜科植物姜的干燥根莖，溫中散寒、回陽通脈、溫肺化飲；官桂為樟科植物，溫腎助陽；延胡索為罌粟科、紫堇屬多年生草本植物，活血散瘀、理氣止痛；沒藥為橄欖科植物地丁樹或哈地丁樹的干燥樹脂，散瘀定痛、消腫生肌；川芎為多年生草本，活血行氣、祛風(fēng)止痛；赤芍為毛茛科植物赤芍或川赤芍的干燥根，清熱涼血、活血祛瘀；五靈脂為哺乳綱、鼯鼠科動物的糞便，活血散瘀、炒炭止血；當(dāng)歸為傘形目傘形科植物，補(bǔ)氣和血、調(diào)經(jīng)止痛；蒲黃為香蒲科植物水燭香蒲、東方香蒲或同屬植物的干燥花粉，止血、化瘀、通淋。全方共奏活血祛瘀，溫經(jīng)止痛之功效。

本次研究顯示，觀察組治療后臨床療效顯著高于對照組，痛經(jīng)、腰骶肛門墜脹、月經(jīng)周期、經(jīng)期、形寒肢冷癥狀評分及血清CA125含量顯著低于對照組，提示相比于單純使用孕三稀酮，聯(lián)合少腹逐瘀湯可提高臨床療效，加快病情恢復(fù)。王瀟毅等［12］通過探討常用活血化瘀中藥抗血小板活性的激動劑選擇性及可能的作用通路，結(jié)果顯示常用活血化瘀藥物蒲黃和赤芍具有選擇性抑制血小板凝集作用。蒲黃主歸肝、心、脾三經(jīng)，具有明顯的鎮(zhèn)痛效果，研究顯示，分別向小鼠注射等滲氯化鈉溶液、蒲黃、嗎啡，后對小鼠施加疼痛刺激，結(jié)果顯示蒲黃的鎮(zhèn)痛效果更為顯著，且持續(xù)時(shí)間較長，不良反應(yīng)?。晃屐`脂主入肝經(jīng)，可抑制子宮平滑肌痙攣，加快病變組織處血流供應(yīng)，研究顯示，五靈脂和蒲黃配伍使用可增加少腹逐瘀湯中藥物有效成分的析出量，改善紅細(xì)胞沉降速率，延長凝血時(shí)間［13-14］。延胡索歸屬心、肝、脾、肺、胃五經(jīng)，《本草經(jīng)疏》中記載其主要用于治療月經(jīng)不調(diào)、腹中結(jié)塊等婦科疾病，現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)延胡索提取物具有明顯的鎮(zhèn)痛效果；沒藥主入心、肝、脾三經(jīng)，藥理學(xué)研究表明該藥有鎮(zhèn)痛、抗血小板凝集效果，研究顯示，沒藥提取物可顯著抑制血小板凝集活性，沒藥中的沒藥烷吉酮可緩解子宮收縮、痛經(jīng)癥狀［15］。上述四種藥物共同使用，有祛瘀生新、行氣、定痛的功效。CA125 是一種來自體腔上皮組織的糖蛋白，同時(shí)也是一種抗原，多見于女性生殖系統(tǒng)內(nèi)，慢性、急性盆腔炎、早期妊娠、子宮內(nèi)膜異位癥等都會引起CA125含量增高，且疾病嚴(yán)重程度與CA125含量呈正相關(guān)。當(dāng)子宮內(nèi)膜異位癥患者停藥后再次復(fù)發(fā)時(shí)，檢測外周血CA125 含量升高；但經(jīng)過藥物治療后，外周血CA125 含量下降，且患者臨床癥狀減輕，因此CA125能作為檢測子宮內(nèi)膜異位癥的重要指標(biāo)。引起CA125升高的機(jī)制主要為子宮內(nèi)膜異位癥患者存在炎癥反應(yīng)，刺激子宮內(nèi)膜分泌CA125，使其含量升高?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，具有活血化瘀功效的中藥內(nèi)存在調(diào)節(jié)免疫功能的成分，且活血化瘀藥物能抑制子宮異位內(nèi)膜增生，分解粘連組織，從而加快子宮內(nèi)膜異位癥患者病情康復(fù)，降低外周血CA125含量。

本次研究顯示，觀察組治療后血漿黏度、全血高切黏度、全血低切黏度、血沉、紅細(xì)胞聚集指數(shù)、纖維蛋白原均顯著低于對照組，提示少腹逐瘀湯能夠改善子宮內(nèi)膜異位癥患者血液“濃、黏、凝、聚”的狀態(tài)。袁蓉等［16］在其研究中指出，赤芍與川芎配伍使用，可達(dá)到相互促進(jìn)作用，發(fā)揮抗動脈粥樣硬化、改善血液流變學(xué)的效果。當(dāng)歸主入心、肝、脾三經(jīng)，《本草綱目》中記載其有止痛效果，善治經(jīng)期失調(diào)、閉經(jīng)、痛經(jīng)等癥狀，現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明當(dāng)歸對子宮收縮有雙向調(diào)節(jié)作用（興奮或抑制）；赤芍主入肝經(jīng)，其提取物白芍總苷具有調(diào)節(jié)免疫功能、抑制炎癥反應(yīng)的作用，赤芍精具有抗血栓、抗血小板凝集的功效；川芎歸屬心包、肝、膽三經(jīng)，《神農(nóng)本草經(jīng)》記載其可治療寒痹、婦女經(jīng)閉、無子等病癥。當(dāng)歸被稱為血中之氣藥，與赤芍共同使用可提高活血、化瘀、調(diào)經(jīng)的功效，與川芎共同使用可降低血液黏稠度，降低血小板黏附率。小茴香主歸腎、肝、脾、胃四經(jīng)，藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)小茴香有止痛、抗炎功效；官桂主入心、肝、脾、腎四經(jīng)，有引火歸元功效，有利尿的功效，其中的肉桂醛具有滅菌效果。小茴香、官桂、干姜三種藥物性溫?zé)?、味辛，主肝腎兩經(jīng)，可理氣止痛，并將方劑中的諸味藥物引入少腹，善治少腹疼痛癥狀，且三者均可降低血漿凝血酶、酶原作用時(shí)間。近年來諸多研究表明，通過現(xiàn)代技術(shù)檢測子宮內(nèi)膜異位癥患者血液流變學(xué)指標(biāo)，結(jié)果顯示這類患者血液多呈現(xiàn)濃、黏、凝、聚的狀態(tài)，這與中醫(yī)辨證中血瘀證型相符。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度看，少腹逐瘀湯中的多味藥物可改善血液循環(huán)，提高白細(xì)胞的吞噬能力，加快對炎癥滲出物排出，促進(jìn)血腫包塊消散，從而起到消腫、消炎等作用。

綜上，采用少腹逐瘀湯聯(lián)合西藥保守治療子宮內(nèi)膜異位癥，能減輕患者臨床癥狀，改善血液流變學(xué)指標(biāo)，加快病情恢復(fù)。