西紅康聯(lián)合還原型谷胱甘肽治療2型糖尿病腎?、笃跉怅巸商搳A瘀證療效及對患者微炎癥狀態(tài)、抗氧化的影響*

玉山江·艾克木，哈麗達·木沙，地麗尼嘎爾

1.新疆醫(yī)科大學附屬中醫(yī)醫(yī)院（烏魯木齊830000）；2.新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院綜合內(nèi)四科（烏魯木齊830000）；3.新疆醫(yī)科大學（烏魯木齊830000）

2型糖尿病腎病（Diabetic nephropathy，DN）Ⅲ期為微量蛋白尿期，患者的腎損傷具有可逆性，一旦進入顯性蛋白尿腎損害不可逆轉(zhuǎn)，因此對2型DN Ⅲ期采取積極有效的措施是延緩或逆轉(zhuǎn)DN 的進展以及減少終末期腎臟病的關鍵階段［1］?，F(xiàn)代醫(yī)學對2型DN Ⅲ期主要采取控制血糖血壓、減少尿白蛋白以及調(diào)節(jié)血脂等治療措施，可一定程度地延緩其病情進展，但不能逆轉(zhuǎn)這一病變［2］。中醫(yī)學者將DN 歸為“消渴”、“尿濁”等疾病范疇，認為消渴病遷延日久，耗氣傷陰，氣陰兩虛，漸致血脈瘀滯而為瘀血，邪毒內(nèi)生，損傷腎絡而成本?。?］。西紅康是新疆醫(yī)科大學附屬中醫(yī)醫(yī)院干一科的自擬方，具有益氣滋陰、化瘀祛毒之功效。本課題組前期報道了西紅康湯能較好地改善早期DN 患者的血糖、血脂，降低尿白蛋白，保護腎功能［4］。康靜蕊等［5］實驗研究顯示西紅康能減輕實驗性DN 大鼠的腎臟病理損害，改善腎臟功能。西紅康方也能改善DNⅢ期患者的腎功能、延緩腎功能減退［6］。本研究觀察了西紅康輔助治療DN Ⅲ期氣陰兩虛夾瘀證的臨床療效，并探討其對微炎癥狀態(tài)的影響及抗氧化作用，為臨床用藥提供依據(jù)。

資料和方法

1 一般資料 選取2018年1月至2019年1月在新疆自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院就診的DN 患者96例，按隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各48例。對照組：男性31 例，女 性16 例；年 齡51-69 歲，平 均（60.30±7.57）歲；糖尿病病程（7.93±0.98）年；DN 病程（15.44±2.03）個月；空腹血糖（FPG）（11.39±1.91）mmol／L；糖化血紅蛋白（Hb A1c）（9.04±1.44）%。觀察組：男 性28 例，女性20 例；年齡53-67 歲，平均（59.81±8.04）歲；糖尿病病程（7.78±1.06）年；DN病程（15.62±2.15）個月；FPG（11.52±1.94）mmol／L；Hb A1c（9.09±1.57）%。兩組患者的一般資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。病例納入標準：①符合《糖尿病腎病防治專家共識》［7］相關DN Ⅲ期診斷標準；②符合《糖尿病腎病診斷、辨證分型及療效評定標準》［8］中氣陰兩虛夾瘀證診斷標準。主癥：倦怠乏力，頭暈耳鳴，心悸氣短，自汗、盜汗，胸痹心痛，肢體麻痛；次癥：面色白，口渴喜飲，心煩失眠，手足紫暗。舌脈：舌紫暗或伴瘀斑、少苔或花剝，脈細澀或者細數(shù)無力。確診要求：主證3 項+次證2 項。③年齡30-70歲。④DN 屬Ⅲ期；⑤對本組研究采取的治療方案知情，并簽署《知情同意書》。排除標準：伴2型糖尿病其他嚴重并發(fā)癥；伴心、肺、肝等臟器嚴重功能障礙；伴有原發(fā)性或者繼發(fā)性腎臟疾??；對本次使用藥物過敏者；合并其他嚴重疾病不能配合治療者。

2 治療方法

2.1 對照組：根據(jù)指南［6］給予常規(guī)治療方法；如2型糖尿病宣教，低糖低鹽低脂飲食，攝入優(yōu)質(zhì)低蛋白，控壓調(diào)脂，根據(jù)患者病情開具降糖藥或注射胰島素。同時，患者接受還原型谷胱甘肽注射液（批準文號：H20090044，規(guī)格為0.6g／瓶），1.8 g／次，1次／d，0.9%氯化鈉注射液250 ml稀釋靜脈滴注。

2.2 觀察組：在對照組治療基礎上采取西紅康輔助治療，藥物組成：女貞子、太子參各15 g，黃芪25 g，紅景天、枸杞子各12 g，制大黃、紅花各10 g，水蛭3 g。隨癥加減：乏力甚重、自汗加黃芪15 g；口苦、大汗、舌紅、脈數(shù)等熱象較著加黃連、黃柏各12 g；口干咽燥甚重加麥冬、石斛各12 g，天花粉10 g；每日l劑，中藥飲片由本院藥房提供，早晚常規(guī)水煮溫服。療程：兩組連續(xù)治療3個月。

3 療效評價標準 ①血糖指標：檢測FPG、Hb A1c。②腎功能：生化分析儀檢測血肌酐（SCr）、血尿素氮（BUN）、24 h尿蛋白。③臨床療效評價：根據(jù)《糖尿病腎病診斷、辨證分型及療效評定標準（試行方案）》［8］評定。顯效：血糖降低1／3 或恢復正常，24 h尿蛋白定量降低超過1／2，腎功能恢復正?；蚧菊＃挥行В貉怯兴档偷蛔泔@效標準，24 h尿蛋白定量降低少于l／2，腎功能基本正常；無效：實驗室指標未見改善甚或加重?？傆行?顯效率+有效率。④血清高敏C 反應蛋白（hs-CRP）、腫瘤壞死因子（TNF）-α水平：清晨空腹下取患者靜脈血約3 ml，3000 r／min，離心10 min，將血清標本保存于-70 ℃冰箱，備統(tǒng)一檢測，用酶聯(lián)免疫吸附法測定。⑤抗氧化指標：血清提取保持與③相同，用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清超氧化物歧化酶（SOD）、谷胱甘肽過氧化物酶（GSH-Px）、丙二醛（MDA）水平。

4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件分析，計量資料以描述，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以［例（%）］描述，比較進行χ2檢驗；P＜0.05 時差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

1 血糖和腎功能指標比較 組內(nèi)比較，兩組患者治療后FPG、Hb A1c、SCr、BUN、24h尿蛋白均明顯下降（P＜0.01）；組間比較，治療后觀察組和對照組間的FPG、Hb A1c差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后觀察組患者的SCr、BUN、24h 尿蛋白顯著低于對照組（P＜0.01）。見表1。

表1 兩組血糖和腎功能指標比較

表1 兩組血糖和腎功能指標比較

組 別 n 時 間 FPG（mmol／L） Hb A1c（%） SCr（μmol／L） BUN（mmol／L）24 h尿蛋白（g／d）對照組 48 治療前 11.39±1.91 9.04±1.44 94.76±11.43 7.16±1.122.17±0.40治療后 7.85±0.97 7.63±1.13 79.09±9.93 6.33±0.93 1.78±0.27觀察組 48 治療前 11.52±1.94 9.09±1.57 95.03±12.61 7.04±1.31 2.09±0.35治療后 7.77±1.01 7.55±1.04 76.33±9.05 5.95±0.71 1.61±0.22

2 兩組療效比較 觀察組和對照組的總有效率分別為87.50%和68.75%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組療效比較［例（%）］

3 兩組IL-2、hs-CRP、TNF-α水平比較 組內(nèi)比較，觀察組和對照組治療后血清hs-CRP、TNF-α水平均明顯下降（P＜0.01）。組間比較，觀察組治療后血清hs-CRP、TNF-α水平明顯低于對照組（P＜0.01）。見表3。

表3 兩組IL-2、hs-CRP、TNF-α水平比較

表3 兩組IL-2、hs-CRP、TNF-α水平比較

組 別 n 時 間 hs-CRP（ng／L）TNF-α（ng／L）對照組 48 治療前6.04±0.88 33.41±4.45治療后 4.51±0.62 13.99±1.93觀察組 48 治療前 6.11±0.95 33.87±4.83治療后4.04±0.52 6.43±0.82

4 兩組抗氧化比較 組內(nèi)比較，觀察組和對照組治療后血清SOD、GSH-Px水平顯著升高，MDA 明顯降低（P＜0.01）；組間比較，觀察組患者治療后血清SOD、GSH-Px水平明顯高于對照組，MDA 顯著低于對照組（P＜0.01）。見表4。

表4 兩組抗氧化比較（ng／L）

討 論

消渴病控制不利或遷延日久，耗氣傷陰致氣陰兩虛；氣虛則運血無力，血行不暢而為瘀血；陰虛則生內(nèi)熱，耗損營陰、灼傷津液，血行不暢而為瘀血；久病入絡，絡脈受阻，瘀血阻絡而加重瘀血病情［9］。腎藏精、主氣化，瘀血阻于腎絡引起腎用失司；腎氣固攝、封藏能力減弱，導致精微下泄，則尿中出現(xiàn)微量白蛋白，甚至大量蛋白尿；腎主一身津液之輸布與排泄，腎用失司也會引起水液的輸布與排泄異常，發(fā)為水腫［10］。因此，中醫(yī)治應益氣養(yǎng)陰、化瘀通絡為主。

西紅康組成藥物中黃芪、太子參能夠益氣養(yǎng)陰；枸杞子、女貞子溫補肝腎，意在陰中求陽；山藥補脾養(yǎng)胃，生津益肺，補腎澀精；制大黃瀉熱通腸，涼血解毒，逐瘀通經(jīng)；紅景天健脾益氣、清肺止咳、活血化瘀；水蛭破血，逐瘀，通經(jīng)；紅花活血通經(jīng)、散瘀止痛；諸藥合用，起到益氣養(yǎng)陰、活血通絡之功效。本研究中患者在常規(guī)治療措施基礎上給予西紅康，患者的血糖和腎功能得到顯著改善，腎功能改善明顯優(yōu)于單純西醫(yī)治療；療效統(tǒng)計顯示觀察組的總有效率明顯高于對照組。本課題組既往報道了西紅康方能減少糖尿病腎病氣陰兩虛兼血瘀患者的尿蛋白，降低患者血Hcy、CysC 水平，改善腎臟微循環(huán)，保護腎功能，延緩DN 的進程［11］。表明西紅康輔助治療2型DN Ⅲ期氣陰兩虛夾瘀證的療效明顯，值得臨床借鑒。

由于DN 患者血糖長期異常升高，誘發(fā)體內(nèi)呈現(xiàn)微炎癥狀態(tài)，刺激機體炎性細胞因子大量分泌聚集，引起并加重炎癥反應［12］。hs-CRP是一種急性期全身性炎癥反應的炎癥標志物，水平升高可損傷血管內(nèi)皮細胞，引起血管壁增厚及其彈性下降，誘發(fā)糖尿病血管并發(fā)癥［13］。TNF-α與機體的炎癥反應密切相關，能夠直接損害腎小球系膜細胞和上皮細胞，促進過氧化物的生成，損傷腎小球及腎間質(zhì)，導致產(chǎn)生蛋白尿［14］。本研究中2型糖尿病腎?、笃诨颊咴诔Ｒ?guī)西醫(yī)基礎上給予西紅康輔助治療，患者血清IL-2、hs-CRP、TNF-α水平明顯降低，且改善程度明顯優(yōu)于對照組，表明西紅康能下調(diào)DN 患者體內(nèi)的炎癥細胞因子水平，抑制炎癥反應，以免腎組織被損傷。

DN 發(fā)生時活性氧產(chǎn)生增加，后者產(chǎn)生過多可導致機體內(nèi)的氧化應激水平升高［15-16］。腎內(nèi)組織的氧化應激損傷可以導致腎小球損傷、內(nèi)皮細胞功能異常、高凝狀態(tài)等，還可以導致腎臟基質(zhì)重構(gòu)、腎小管間質(zhì)纖維化，氧化應激導致的全身炎癥狀態(tài)反過來也可以加重氧化應激程度，形成惡性循環(huán)［17-18］。MDA 作為脂質(zhì)過氧化產(chǎn)物，反映了細胞氧化損傷程度；SOD 和GSP-Px是體內(nèi)的重要抗氧化酶，可清除氧化有害物質(zhì)［19-20］。本研究中2型糖尿病腎?、笃诨颊咴诔Ｒ?guī)西醫(yī)基礎上給予西紅康輔助治療，患者血清MDA 水平明顯降低而SOD、GSH-Px水平明顯升高，改善程度均優(yōu)于對照組，表明西紅康可明顯改善2型DN Ⅲ期患者體內(nèi)的氧化應激，發(fā)揮抗氧化作用，緩解腎功能損傷。

綜上，西紅康輔助治療2型糖尿病腎?、笃跉怅巸商搳A瘀證可有效改善患者的血糖水平和腎功能，提高臨床療效，抑制微炎癥水平和抗氧化作用可能與其療效有關。