安神解郁湯聯(lián)合針刺百會穴治療腦卒中后抑郁多中心隨機(jī)平行對照研究

周智恩，盧 萍，徐向文，杜衛(wèi)甫

1.成都市第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科（成都610017）；2.山東省臨沂市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科（臨沂276003）；3.安徽中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科（合肥230061）

腦卒中后抑郁（Post-stroke depression，PSD）是腦卒中后最常見的并發(fā)癥之一，臨床主要表現(xiàn)為情緒低落、興趣降低、悲觀厭世、思維遲緩、注意力不集中等［1］，具有病因多端、并發(fā)癥多、漏診率高、治療困難等特點(diǎn)，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，增加腦卒中后復(fù)發(fā)率、病殘率和病死率［2-3］。因此，如何提高療效，優(yōu)化生活質(zhì)量，控制和降低病死率仍是當(dāng)今科研工作者和臨床工作者研究的熱點(diǎn)。筆者使用安神解郁湯聯(lián)合針刺百會穴治療PSD，收獲頗多，與西藥常規(guī)治療對照，進(jìn)行多中心隨機(jī)平行對照研究。

資料和方法

1 一般資料 入選225例腦梗塞患者均為成都市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科、山東省臨沂市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科和安徽中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科2016年10月至2018年10月收治的入院患者，中醫(yī)辨證以肝郁血瘀為主，按抽簽方法隨機(jī)分為兩組。治療組：140例，其中男性124例，女性36例；年齡32～88歲，平均（64.52±11.60）歲；病程14～64 d，平均（6.51±1.10）周；病灶部位中基底節(jié)區(qū)63例，皮質(zhì)區(qū)56例，小腦17例，腦干4例；漢密爾頓抑郁分度：輕度77例，中度49例，重度14例。對照組：85例，其中男性74例，女性11 例；年齡38～86 歲，平均（65.16±12.60）歲；病程14～62 d，平均（6.45±1.54）周；病灶部位中基底節(jié)區(qū)34例，皮質(zhì)區(qū)32例，小腦17例，腦干2例；漢密爾頓抑郁分度：輕度49例，中度32例，重度4例。兩組間性別、年齡、病程、證型、病灶部位及抑郁嚴(yán)重程度等方面經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：參照1995年第四屆全國腦血管病學(xué)術(shù)會議制訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］，并經(jīng)頭顱CT 或MRI檢查確診；年齡≥18歲；首次發(fā)??；意識清醒，能接受各種量表調(diào)查和評估；簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有神經(jīng)病史及精神病史；藥物過敏史；意識障礙，不能配合檢查；未能堅(jiān)持系統(tǒng)治療者。

2 治療方法 兩組均按腦梗塞患者治療，包括控制血壓與血糖，調(diào)血脂，改善腦循環(huán)及營養(yǎng)腦細(xì)胞，降低顱內(nèi)壓，支持療法及康復(fù)訓(xùn)練等。

2.1 對照組：血栓通注射液0.5 g靜滴，1次／d；胞二磷膽堿1.0 g靜滴，1次／d；符合靜脈溶栓且無禁忌者，予阿替普酶0.9 mg／kg靜滴；不符合溶栓指征而無禁忌癥者，予阿司匹林200 mg／d，口服；不能耐受阿司匹林者，予氯吡格雷75 mg／d，口服；心源性栓塞者，發(fā)病1周后經(jīng)權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)-效益比，選擇華法林口服抗凝治療，控制國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）2～3；百憂解20 mg／d，口服。

2.2 治療組：中醫(yī)臨床辨證以肝郁血瘀為主，疏肝解郁、行氣活血為其治療根本大法。故在對照組基礎(chǔ)上加用安神解郁湯和針刺百會穴。安神解郁湯組方：柴胡、丹參、柏子仁、珍珠母各15 g，郁金、菖蒲、桃仁、紅花各10 g，枳實(shí)6 g。若心肝血虛者，加浮小麥10 g，甘草15 g；若肝郁化火者，加丹皮、梔子各15 g；若痰盛者，加竹茹、半夏各10 g；若肝腎陰虛者，加生地、枸杞各10 g；腎陽虛者，加巴戟天、仙靈脾各10 g。水煎取汁500 ml，早晚溫服。針刺百會穴，1次／d，12 d為1個(gè)療程，療程間休息2 d，針刺常規(guī)取穴后，用絡(luò)活碘消毒，選用長40 mm 不銹鋼毫針，采用舒張進(jìn)針法，以15～30度快速針刺至帽狀腱膜下，用平補(bǔ)平瀉法，促使得氣，刺入深度0.5～0.8寸，留針30 min后起針。西藥治療同對照組。

3 療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 按中國精神病疾病分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)中抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)篩選抑郁患者，對于兩組患者在治療前后分別采用漢密爾頓抑郁量表（HAMD）［5］，日常生活活動能力量表（ADL），以及神經(jīng)功能缺損評分（NIHSS）評定。根據(jù)HAMD 分為4個(gè)等級，無抑郁：＜8 分；輕度抑郁：8～16 分；中度抑郁：17～24分；重度抑郁：＞24分。ADL 測評結(jié)果分為3個(gè)等級，良：＞75分，基本日常生活可自理；中：60～74分，日常生活需人輔助；差：＜60分，日常生活大部分需要他人照料。NIHSS 采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表，評分范圍0～42分，分?jǐn)?shù)越高表示神經(jīng)功能受損越嚴(yán)重，0～1分表示正?；蚪咏?，2～4分表示輕度卒中，5～15分表示中度卒中，16～20分表示中重度卒中，＞20分為重度卒中。

根據(jù)治療前后HAMD、NIHSS評分的減少率評估療效，減分率=（治療前評分-治療后評分）／治療前評分×100%。抑郁癥治療療效評分標(biāo)準(zhǔn)，痊愈：精神癥狀減輕，減分率75%～100%；顯效：精神癥狀基本消失，減分率50%～74%；有效：精神癥狀減輕，減分率25%～49%；無效：減分率＜25%。神經(jīng)功能改變的療效評分標(biāo)準(zhǔn)，痊愈：功能缺損評分減分率91%～100%；顯效：減分率46%～90%；有效：減分率18%～45%；無效：減分率＜18%。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較用單因素方差分析和t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。所得統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果中，以P＜0.05為差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 臨床療效 兩組患者經(jīng)治療后，治療組抗抑郁療效總有效率為92.14%，對照組總有效率為80.00%，抗抑郁療效治療組優(yōu)于對照組（P＜0.05），見表1。治療組神經(jīng)功能療效總有效率為93.57%，對照組總有效率為49.41%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見表2。

表1 兩組抗抑郁治療前后臨床療效［例（%）］

表2 兩組神經(jīng)功能治療前后臨床療效［例（%）］

2 兩組患者治療前后HAMD、ADL、NIHSS 評分比較 治療前兩組患者各項(xiàng)評分統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者各項(xiàng)評分指標(biāo)較治療前均有顯著性下降（P＜0.01），且治療組改善優(yōu)于對照組，兩組具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后HAMD、ADL、NIHSS評分比較（分）

3 脫落病例及不良反應(yīng) 治療期間無脫落病例。治療期間兩組患者均順利完成觀察，無任何患者因發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)而中止治療。

討 論

近年來隨著我國生活及飲食方式的改變，腦卒中發(fā)生率逐年攀升，患者出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，導(dǎo)致腦卒中后抑郁的發(fā)病率也呈顯著升高趨勢，我國腦血管疾病發(fā)展及預(yù)防形勢十分嚴(yán)峻，已成為世界范圍內(nèi)威脅人類健康和生命的公共衛(wèi)生問題［6-7］?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對PSD 的發(fā)病機(jī)制迄今尚未達(dá)成共識，目前主要存在兩種學(xué)說，一為腦卒中后神經(jīng)解剖或神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)方面的改變，也稱為內(nèi)源性抑郁學(xué)說，腦梗死引起去甲腎上腺素和5-羥色胺（5-HT）含量下降而導(dǎo)致抑郁［8］；另一種為反應(yīng)性抑郁學(xué)說，腦梗死患者常遺留語言肢體功能障礙或殘疾，突如其來的打擊造成心理極大的沖擊，促進(jìn)了PSD 的產(chǎn)生［9］。鹽酸氟西丁是一種5-HT 再攝取抑制劑，其作用機(jī)制是通過其強(qiáng)效、選擇性抑制突觸前膜對5-HT 的再攝取，從而提高突觸間隙性5-HT 濃度，促進(jìn)脊髓運(yùn)動神經(jīng)元的功能，從而改善患者的痛苦情緒［10-11］。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，PSD 的預(yù)防和治療方面取得了一定的進(jìn)展，但西藥多針對單胺類神經(jīng)遞質(zhì)，有不同程度的成癮性和耐藥性［12］，早期介入涉及醫(yī)學(xué)倫理，依從性差等問題。而中醫(yī)治療從整體觀念出發(fā)，嚴(yán)格辨證，選用合理的針?biāo)帲衅洫?dú)特的療效優(yōu)勢。

本研究采用安神解郁湯聯(lián)合針刺百會穴治療腦卒中后抑郁，通過總結(jié)近年收治的腦卒中后抑郁患者的臨床資料發(fā)現(xiàn)，兩組患者經(jīng)治療后，治療組抗抑郁療效總有效率為92.14%，對照組總有效率為80.00%，抗抑郁療效治療組優(yōu)于對照組。治療組神經(jīng)功能療效總有效率為93.57%，對照組總有效率為49.41%，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組患者治療前后HAMD、ADL、NIHSS評分進(jìn)行比較，治療前兩組患者各項(xiàng)評分的無顯著性差異。治療后兩組患者各項(xiàng)評分指標(biāo)較治療前均有不同程度下降，且治療組改善優(yōu)于對照組，兩組具有顯著性差異。由此可見，患者的神經(jīng)功能達(dá)到顯著改善，抑郁病情得到控制，生活質(zhì)量得到顯著提高。

關(guān)于郁證的成因，歷代醫(yī)家論述頗多，祖國醫(yī)學(xué)早在《內(nèi)經(jīng)》就認(rèn)識到精神因素對疾病的影響；郁證的慨念，《醫(yī)仁溯洄集》曰：“郁者，滯而不通之義”；郁證的治療總則，《素問·六元正紀(jì)大論》云：“木郁達(dá)之，火郁發(fā)之，土郁奪之，金郁泄之，水郁折之，然調(diào)其氣，過者折之，以其畏也，所謂瀉之”。腦卒中后抑郁，屬中醫(yī)“郁癥”和“中風(fēng)”之合病。就其因果關(guān)系而言，郁癥為中風(fēng)之變證。本病的病位在腦，涉及肝脾，即腦損為病源，肝脾為傳病之所［13］。中風(fēng)氣滯血瘀、瘀久成疾、痰瘀阻竅、腦府受損、元神受擾、脈絡(luò)失和、肢體不遂、言語謇澀，遂發(fā)心神不寧、情志抑郁、多疑易驚、喜怒無常和失眠健忘等癥狀。痰濕壅盛，瘀血濁毒貫穿始終，所以血瘀、肝郁是本病的主要病機(jī)，疏肝解郁、行氣活血為其治療根本大法。本研究以安神解郁湯聯(lián)合針刺百會穴，方中柴胡疏肝理氣、調(diào)暢情志，丹參活血養(yǎng)血、化瘀為君，郁金行氣解郁、涼心散熱解郁，菖蒲開竅安神、燥濕化痰，郁金配菖蒲祛痰定志、豁痰開竅、暢達(dá)氣郁，且菖蒲性燥散，與性寒清熱之郁金相伍，無耗血傷津之弊。桃仁、紅花活血化瘀共為臣藥；枳實(shí)理氣，柏子仁養(yǎng)血安神，珍珠母潛肝陽、安心神、清肝熱共為佐使藥。諸藥相伍共奏疏通氣機(jī)、解郁安神、行氣活血化瘀之功。我們的研究與許文杰等［14］報(bào)道基本一致，但ADL評分上與其研究有不同，究其原因可能與本研究入組對象年齡、病程不同，樣本量不足造成差異有關(guān)。

“腦為髓之海，其輸上在其蓋，下在風(fēng)府”?！吧w”即百會穴，百會居巔頂，為百脈聚會之處，可通達(dá)脈絡(luò)，連貫周身經(jīng)穴，調(diào)節(jié)全身各經(jīng)絡(luò)之經(jīng)氣，針刺百會穴具有調(diào)神醒腦，平衡陰陽，使五臟六腑陰平陽秘，精神乃治之效?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，通過針刺人體穴位，對人體的神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)具有雙向良性調(diào)節(jié)作用，但其作用機(jī)制尚未明了。其調(diào)節(jié)大腦皮層中興奮與抑制過程，使腦內(nèi)神經(jīng)突觸之間的遞質(zhì)達(dá)到平衡［15-16］，又可以擴(kuò)張血管，增加腦血流，改善腦血流灌注。中醫(yī)的辨證論治與西醫(yī)的藥理研究均有力的證明本組針?biāo)幹委烶SD的科學(xué)性。

本研究結(jié)果表明，在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，加用安神解郁湯聯(lián)合針刺百會穴治療PSD 能顯著提高抗抑郁和神經(jīng)功能療效，提高患者生活質(zhì)量，促進(jìn)PSD恢復(fù)，具有較好的療效，較少的毒副作用優(yōu)勢，理論與實(shí)踐均得到證實(shí)；同時(shí)，我們發(fā)現(xiàn)，中藥抗抑郁的活性成分和物質(zhì)基礎(chǔ)及毒理學(xué)的報(bào)道鮮見，有效性與安全性評價(jià)機(jī)制尚不成熟。針灸辨證分型不一致，配穴方法不統(tǒng)一，穴位過于分散，治療PSD 的機(jī)制并不明確，缺乏大樣本，多中心協(xié)同研究及療效長期隨訪終點(diǎn)硬性指標(biāo)等都是較為突出的問題。