支氣管熱成形術(shù)
——哮喘患者的新選擇

文/鄭洋（上海瑞金醫(yī)院） 編輯/一帆

● 概述

支氣管哮喘是一種以可逆性氣流受限為特征的常見的呼吸系統(tǒng)疾病。據(jù)報道，全球哮喘患者超過3億，我國約有3 000萬以上的哮喘患者，其中約5%－10%的患者為重癥哮喘。目前，治療哮喘的常用藥物包括糖皮質(zhì)激素、β2-受體激動劑、茶堿類藥物、白三烯調(diào)節(jié)劑及抗膽堿能藥物等，均無法逆轉(zhuǎn)哮喘引起的氣道重塑，也無法從根本上阻止重癥哮喘患者病情的遷延和惡化。

2010年，美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）批準將支氣管熱成形術(shù)（brochial thermoplasty,BT）用于治療18歲及以上的重癥哮喘患者；我國于2013年底也正式批準將該技術(shù)應用于臨床，目前全國已有幾十家醫(yī)療機構(gòu)開展了該項技術(shù)，取得了令人滿意的臨床療效。

● 適應癥

支氣管熱成形術(shù)適用于18歲及以上用吸入性糖皮質(zhì)激素及長效β2-受體激動劑無法有效控制的重度持續(xù)性哮喘患者。重癥哮喘是指在過去的一年中，需要使用全球哮喘防治創(chuàng)議（GINA）建議的第4級和第5級哮喘藥物治療才能夠維持控制，或即使在上述級別治療下仍表現(xiàn)為“未控制”哮喘。

● 原理

支氣管熱成形術(shù)的原理簡單來說就是通過支氣管鏡將一個2 mm的小射頻消融探頭置入支氣管腔內(nèi)，將體外的射頻發(fā)生器產(chǎn)生的熱能傳導至支氣管管壁，加熱、消融增生、肥厚的支氣管平滑肌細胞，從而產(chǎn)生治療作用。支氣管熱成形術(shù)分為3個治療期，每期治療肺部不同區(qū)域，依次為右肺下葉、左肺下葉、兩肺上葉，每期治療間隔3周，每次治療時間30－45分鐘。

● 術(shù)后并發(fā)癥

支氣管熱成形術(shù)后短期并發(fā)癥主要包括哮喘相關(guān)的呼吸道癥狀（例如咳嗽、胸悶、喘息、夜間覺醒等）的增多或惡化、下呼吸道感染、咯血、肺不張及咽喉炎等，也可出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛及焦慮等癥狀，氣胸、黏液栓及肺膿腫等也偶見報道。多數(shù)不良反應發(fā)生于術(shù)后1天內(nèi)，程度較輕，平均1周內(nèi)可自行緩解或經(jīng)對癥治療緩解，沒有手術(shù)相關(guān)的致死性事件報道。目前，普遍認為支氣管熱成形術(shù)不會導致支氣管結(jié)構(gòu)遠期改變，未觀察到術(shù)后長期并發(fā)癥，支氣管鏡或HRCT均未發(fā)現(xiàn)支氣管擴張、支氣管狹窄或明顯的氣道損傷。

常見短期并發(fā)癥

1. 哮喘相關(guān)癥狀加重：支氣管熱成形術(shù)治療后局部支氣管管壁損傷引起炎癥反應加重、管壁水腫或分泌物增加，可能會導致哮喘癥狀加重甚至急性發(fā)作，會有不同程度的咳嗽、胸悶、喘息及呼吸困難。

2. 下呼吸道感染：下呼吸道感染也是支氣管熱成形術(shù)治療后較為常見的不良反應，與治療后氣道局部損傷、黏膜水腫、分泌物增多、引流不暢、長期應用糖皮質(zhì)激素等因素相關(guān)?？杀憩F(xiàn)為咳嗽加重，痰量增多或黃膿痰、痰栓形成，伴有或不伴有發(fā)熱。

3. 出血：支氣管熱成形術(shù)治療對氣道壁存在損傷，操作過程及治療后均有氣道出血可能，但一般出血量不多，術(shù)后痰中帶血?？勺孕芯徑?。

4. 肺不張：偶見支氣管熱成形術(shù)后肺不張發(fā)生，推測與支氣管熱成形術(shù)刺激支氣管黏膜炎癥反應暫時加重、支氣管黏膜水腫、黏液栓堵塞有關(guān)。輕度肺不張不需特殊處理可自行恢復。

5. 氣胸及縱隔氣腫：少見。

6. 麻醉并發(fā)癥：局部麻醉并發(fā)癥少；全身麻醉嚴重并發(fā)癥有低氧血癥與二氧化碳潴留、喉及支氣管痙攣、喉水腫、呼吸抑制、反流誤吸導致的吸入性肺炎、心律失常甚至休克等。

● 術(shù)前護理

完善術(shù)前檢查：術(shù)前進行肺功能、血清傳染病篩查、慢性阻塞性肺疾病評估測試評分、6分鐘步行試驗等。

心理護理：患者往往均有不同程度緊張、焦慮、恐懼的情緒，可由支氣管熱成形術(shù)團隊的支氣管鏡醫(yī)生及護士向患者進行健康宣教，如結(jié)合圖解和支氣管模型講解支氣管熱成形術(shù)的手術(shù)過程、既往國內(nèi)外支氣管熱成形術(shù)患者的治療效果等，使其對支氣管熱成形術(shù)的治療過程和治療效果有所了解，以消除其緊張、焦慮的情緒，增加對手術(shù)的信心。

用藥指導：根據(jù)支氣管熱成形術(shù)的要求，患者術(shù)前3天、手術(shù)當天、術(shù)后1天每天服用50 毫克強的松。用藥前向患者解釋糖皮質(zhì)激素治療的不良反應，如血糖、血壓升高、消化道潰瘍等，指導患者飯后服用，以減輕不良反應。告知患者強的松不能隨意停藥、減量或延遲服藥時間，出現(xiàn)不良反應時，應及時與主管醫(yī)生溝通，進行對癥處理。支氣管熱成形術(shù)術(shù)前8小時禁食、禁飲，有需要時舌下含服常規(guī)用降壓藥、降脂藥。

術(shù)前準備：準備電子支氣管鏡、電子氣管鏡檢查所用物品；測量生命體征；術(shù)前30分鐘護士遵照醫(yī)囑給予2%鹽酸利多卡因注射液霧化吸入，行咽喉部局部麻醉。

● 術(shù)后護理

術(shù)后并發(fā)癥護理：支氣管熱成形術(shù)后，患者回到病房，患者平臥位，頭偏向一側(cè)，并稍后仰，保持呼吸道通暢。觀察患者口腔及呼吸道內(nèi)分泌物情況，及時給予清理。每2小時協(xié)助患者翻身，為其拍背，并鼓勵患者咯痰。嚴密觀察患者是否存在哮喘癥狀惡化、發(fā)熱、呼吸道感染、喉部疼痛或刺激、咳嗽、咯血、胸痛等不良反應。

飲食護理：術(shù)后禁食、水3小時，3小時后可吃些清淡的流質(zhì)或半流質(zhì)的食物，次日改為普食。多食新鮮的水果、蔬菜，避免冷、硬、油炸食物及易導致過敏的食物。每天適當增加飲水量，每天約1500毫升，及時補充身體丟失的水分，以稀釋痰液。

● 出院指導

在間歇期告知患者要注意休息，加強營養(yǎng)，注意氣候變化，預防感冒，適當進行體育鍛煉，堅持活動，繼續(xù)吸入糖皮質(zhì)激素及長效支氣管激動劑，囑患者若有不適及時就診。

● 術(shù)后隨訪

支氣管熱成形術(shù)后，按時對患者進行隨訪，隨訪內(nèi)容包括評估患者術(shù)后的狀態(tài)，督促其繼續(xù)服用治療哮喘的藥物，詢問患者的病情及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，鼓勵患者參加集體活動，并告知患者下次復診時間。

● 小結(jié)

目前，已有多項研究證實支氣管熱成形術(shù)具有較高的安全性，但與其他介入治療一樣，支氣管熱成形術(shù)亦存在不良反應，但一般因人而異。總的來說，接受支氣管熱成形術(shù)治療的患者普遍反應哮喘癥狀明顯好轉(zhuǎn)，生活質(zhì)量也明顯改善。因此，隨著規(guī)范的術(shù)前術(shù)后護理、出院指導及術(shù)后隨訪工作的開展，支氣管熱成形術(shù)作為哮喘藥物治療的一種補充，已然成為哮喘重癥患者個體化治療的新選擇。