基于健康生態(tài)學模型糖尿病足病人的自我管理行為

[摘要] 目的 基于健康生態(tài)學模型（HEM）分析影響糖尿病足病人自我管理行為的因素。方法 根據(jù)HEM個人特質(zhì)、行為特點、人際網(wǎng)絡(luò)、生活和工作條件及政策環(huán)境等5個層面，應(yīng)用一般資料調(diào)查表、糖尿病足病人自我管理行為量表、社會支持評定量表、糖尿病問題量表、糖尿病病人自我效能量表和糖尿病足知識問卷，對203例住院糖尿病足病人自我管理行為進行橫斷面調(diào)查分析。結(jié)果 糖尿病足病人自我管理行為處于中等水平。分層回歸分析顯示，性別（t=1.981）、糖化血紅蛋白（t=-3.353）、家族史（t=-2.017）、吸煙情況（t=-2.602）、糖尿病足知識（t=2.180）、糖尿病問題（t=-3.220）、子女個數(shù)（t=-4.345）、社會支持（t=3.195）、工作情況（t=2.380）等是糖尿病足病人自我管理行為的影響因素（Plt;0.05）。結(jié)論 基于HEM方法能全面地分析糖尿病足病人的自我管理行為。

[關(guān)鍵詞] 糖尿病足;自我管理;影響因素分析

[中圖分類號] R473.5 "[文獻標志碼] A "[文章編號] 2096-5532（2020）06-0678-05

doi：10.11712/jms.2096-5532.2020.56.168 [開放科學（資源服務(wù)）標識碼（OSID）]

[網(wǎng)絡(luò)出版] https：//kns.cnki.net/kcms/detail/37.1517.R.20200725.1906.002.html;

[ABSTRACT] Objective To identify the factors that influence the self-management of patients with diabetic foot （DF） based on the health ecological model （HEM）. nbsp;Methods With the general information questionnaire， Self-management Behavior Scale for Patients with DF， Social Support Rating Scale， Problem Areas in Diabetes （PAID） Scale， Self-efficacy Scale for Diabetes Patients， and Diabetic Foot Knowledge Questionnaire， a cross-sectional study that included a total of 203 patients with DF was conducted based on the five dimensions of HEM： personal characteristics， behavioral characteristics， interpersonal network， living and working conditions， and policy environment. "Results The self-management of patients with DF was at a moderate level. Hierarchical regression analysis showed that the factors affecting the self-management of patients with DF included gender （t=1.981）， glycosylated hemoglobin （t=-3.353）， family history （t=-2.017）， smoking status （t=-2.602）， PAID （t=-3.220）， know-ledge of diabetic foot （t=2.180）， number of children （t=-4.345）， work status （t=2.380）， and social support （t=3.195） （all Plt;0.05）. "Conclusion The self-management of patients with DF can be comprehensively analyzed based on the HEM.

[KEY WORDS] diabetic foot; self-management; root cause analysis

目前，全球糖尿病足潰瘍的患病率達6.3%，我國糖尿病足患病率為4.1%，截肢率為27.3%[1-2]。糖尿病足致殘率高、致死率高、復發(fā)率高，嚴重影響病人生活質(zhì)量。國際糖尿病中心指出，糖尿病病人良好的自我管理行為可避免85%的截肢事件[3]。目前，我國糖尿病足病人自我管理行為較差，其可能受多種因素影響[4-5]。健康生態(tài)學模型（HEM）分為個人特質(zhì)、行為特點、人際網(wǎng)絡(luò)、生活和工作條件以及政策環(huán)境等5個層次[6]，強調(diào)個人或群體的健康是其自身與生活環(huán)境共同作用的結(jié)果。因此，本研究擬以HEM為理論框架，系統(tǒng)探討糖尿病足病人自我管理行為現(xiàn)狀及其影響因素。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2018年1月—2019年8月，采用便利抽樣法抽取在青島大學附屬醫(yī)院和青島市市南區(qū)人民醫(yī)院內(nèi)分泌科住院的203例糖尿病足病人作為研究對象。納入標準：①符合1999年WHO糖尿病診斷標準;②合并有糖尿病足癥狀、體征等臨床表現(xiàn);③符合Wagner分級標準;④年齡≥18周歲;⑤病人知情同意。排除有精神病史或認知障礙，以及因語言、聽力障礙等因素影響問卷回答者。

1.2 研究工具

以HEM為理論指導，通過文獻回顧從該模型的每一層面中選擇合適變量。個人特質(zhì)主要包含生物遺傳因素和疾病相關(guān)因素等變量;行為特點主要包含生活方式、疾病應(yīng)對方式和心理因素等變量;人際網(wǎng)絡(luò)主要納入家庭微系統(tǒng)和社會支持等變量;工作和生活環(huán)境主要納入文化和經(jīng)濟等變量;政策環(huán)境主要納入了醫(yī)療保障。

1.2.1 一般資料調(diào)查表 由研究者自行設(shè)計，內(nèi)容包括糖尿病足病人的人口社會學和疾病相關(guān)資料。

1.2.2 糖尿病足病人自我管理行為量表 采用高娜等[7]編制的糖尿病足病人自我管理行為量表，該量表包括3個維度：病情監(jiān)測與控制管理（包含6個條目）、日常生活管理（包含6個條目）、足部護理管理（包含4個條目）。評分采用Likert 4級評分法：“總是這樣”計4分，“經(jīng)常這樣”計3分，“很少這樣”計2分，“從不這樣”計1分;得分越高表示自我管理行為越好。該量表各維度的Cronbach’s α值為0.566～0.903，重測信度為0.640～0.812，總量表內(nèi)容效度指數(shù)（CVI）為0.94。

1.2.3 社會支持評定量表 采用肖水源[8]編制量表，該量表分為主觀支持、客觀支持、對支持的利用度3個維度，共計10個條目。得分范圍12～66分，分值越高表示社會支持程度越高。本研究評分≤22分為低水平，23～44分為中等水平，45～66分為較高水平。該量表各領(lǐng)域Cronbach’s α值為0.89～0.94，總量表重測信度系數(shù)為0.92。

1.2.4 糖尿病問題量表 主要涉及糖尿病病人相關(guān)的負性情緒，要求病人根據(jù)個人實際想法對困擾自身的20個糖尿病問題嚴重程度做出選擇[9]。量表采用Likert 5級評分，“不是問題、很小的問題、中度的問題、有點嚴重的問題、嚴重的問題”分別評為0、1、2、3、4分，分數(shù)越高代表糖尿病病人心理壓力越大，心理痛苦越嚴重。其中文版量表Cronbach’s α為0.94，重測信度為0.65[10]。

1.2.5 糖尿病病人自我效能量表 該量表包括飲食、運動、藥物、血糖監(jiān)測、足部護理與高低糖血癥的預防及處理5個維度，共計26個條目[11]。量表采用Likert 5級評分，“完全沒有把握、有二至三成把握、有五成把握、有七至八成把握、完全有把握”分別評為1、2、3、4、5 分，總分越高代表自我效能水平越高。量表Cronbach’s α為0.91，重測信度為0.85。

1.2.6 糖尿病足知識問卷 內(nèi)容包括糖尿病足危險因素、鞋襪選擇、日常足部護理以及運動鍛煉知識4個維度，共35個條目[12]。每個條目答對得1分，答錯或不清楚得0分，得分率=（量表的實際得分/35）×100%。得分率gt;80%為良好，60%～80%為一般，lt;60%為較差。問卷Cronbach’s α為0.89，CVI為0.86，重測信度為0.738。

1.3 資料收集方法

首先獲取內(nèi)分泌科管理者的同意和配合，通過查閱病歷按照納入和排除標準確定研究對象;調(diào)查者向病人解釋研究目的和內(nèi)容并取得同意后，由病人自行填寫問卷。對于因文化程度低、視力模糊等無法自行填寫問卷病人，由調(diào)查者閱讀問卷條目，根據(jù)病人口頭回答代填寫。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 23.0軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用頻數(shù)、百分比描述;計量資料以±s表示，數(shù)據(jù)間比較采用t檢驗、單因素方差分析方法;相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)方法;應(yīng)用分層回歸分析糖尿病足病人自我管理行為的影響因素。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) "果

2.1 糖尿病足病人一般資料

本研究共發(fā)放問卷220份，回收有效問卷203份，有效回收率92.27%。病人年齡為33～93歲，平均（63.35±11.50）歲，男性114例（56.2%），Wagner 3級或以上92例（45.3%），最近一次糖化血紅蛋白（HbA1c值）（8.21±1.60）%。見表1。

2.2 糖尿病足病人的自我管理行為現(xiàn)狀

糖尿病足病人自我管理行為總得分為16～64分，平均為（46.22±10.90）分，其中日常生活管理（19.44±4.32）分，病情監(jiān)測與控制管理（16.26±5.29）分，足部護理管理（10.52±3.34）分。

2.3 糖尿病足病人自我管理行為單因素分析

單因素分析顯示，性別（t=-2.028）、家族史（F=6.482）、Wagner分級（F=2.570）、HbA1c（r=-0.265）、吸煙情況（t=2.195）、因糖尿病足住院次數(shù)（F=3.185）、糖尿病足知識（F=5.714）、糖尿病問題（r=-0.295）、自我效能（r=0.160）、子女個數(shù)（F=5.245）、社會支持（F=7.868）、工作情況（t=-2.620）、常住地（t=-3.310）、醫(yī)療支付方式（F=6.672）對糖尿病足病人自我管理行為有影響（Plt;0.05）。見表1。

2.4 糖尿病足病人自我管理行為影響因素的分層回歸分析

以HEM的5個層面作為分層回歸分析的依據(jù)，每一層納入單因素分析有統(tǒng)計學意義的變量作為自變量。階層1被選入的變量有個人特質(zhì)，階層2被選入的變量有個人特質(zhì)、行為特點，階層3被選入的變量有個人特質(zhì)、行為特點、人際網(wǎng)絡(luò)，階層4被選入的變量有個人特質(zhì)、行為特點、人際網(wǎng)絡(luò)、工作和生活環(huán)境，階層5被選入的變量有個人特質(zhì)、行為特點、人際網(wǎng)絡(luò)、工作和生活環(huán)境、政策環(huán)境。結(jié)果顯示，糖尿病足自我管理行為的影響因素有性別（t=1.981）、HbA1c（t=-3.353）、家族史（t=-2.017）、吸煙情況（t=-2.602）、糖尿病足知識（t=2.180）、糖尿病問題（t=-3.220）、子女個數(shù)（t=-4.345）、社會支持（t=3.195）、工作情況（t=2.380）（Plt;0.05）。每加入一個層面的因素后，回歸模型的解釋力不斷提高，最終階層5共同解釋變異為40.0%。見表2、3。

3 討 "論

3.1 糖尿病足病人自我管理行為現(xiàn)狀

本研究顯示，糖尿病足病人自我管理行為總分為（46.22±10.90）分，處于中等水平，自我管理行為不佳，此結(jié)果略高于前期研究[5]，可能與樣本量不同、地域差異等因素有關(guān)。本研究中，病人的日常生活管理執(zhí)行力最佳，與其遵醫(yī)囑用藥依從性強有關(guān);而其足部護理管理能力較差，可能與神經(jīng)血管病變導致足部敏感性減弱有關(guān)[13]。另外，住院期間病人過于依賴醫(yī)護人員的足部檢查治療。

3.2 糖尿病足病人自我管理行為的影響因素

3.2.1 個人特質(zhì)是影響病人自我管理行為的首要因素 本研究結(jié)果顯示，女性病人的疾病自我管理行為得分高于男性，與相關(guān)研究結(jié)果一致[14-15]?？赡芤虼萍に氐谋Ｗo作用，女性病人足部并發(fā)癥的發(fā)生率較低，此與前期研究結(jié)果基本一致[16]。同時，對家族史不明確的病人足部自我管理行為較差，主要與其自身防治意識和自我管理行為有關(guān)。此外，多數(shù)病人未意識到高糖血癥對足部傷口的危害[13]，僅在住院期間進行血糖監(jiān)測，居家易忽視血糖測定，病情監(jiān)測與控制管理行為較差。

3.2.2 行為特點是病人自我管理行為的重要影響因素 本文結(jié)果顯示，不吸煙病人自我管理行為明顯優(yōu)于吸煙病人。吸煙是足潰瘍復發(fā)的重要獨立危險因素，且吸煙與糖尿病大血管病變和微血管病變、過早死亡風險增加相關(guān)[16]。另外，心理壓力越大的病人自我管理行為越差。病人需長期進行飲食、運動、藥物等疾病管理，其認知功能障礙、疲勞、抑郁和焦慮等精神神經(jīng)癥也普遍存在，可能與免疫系統(tǒng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)參與相關(guān)的生物行為有關(guān)[17]。此外，病人的糖尿病足知識掌握程度與自我管理行為呈正相關(guān)。建議醫(yī)護人員向病人普及糖尿病足知識，強調(diào)足部并發(fā)癥可能導致的嚴重后果，使病人形成正確的信念和態(tài)度，進而促成良好的自我管理行為。

3.2.3 人際網(wǎng)絡(luò)對病人自我管理行為起支持作用德國慢性傷口協(xié)會倡導以病人為中心的慢性傷口護理理念[18]，病人與家屬共同參與將對慢性傷口的愈合和生活質(zhì)量產(chǎn)生積極影響。本研究顯示，社會支持水平與疾病自我管理行為水平呈正相關(guān)，與配偶及他人等提供的物質(zhì)和精神上的支持和幫助有關(guān)。另外，本文結(jié)果顯示，子女少的病人自我管理行為較好，可能與其自身重視足部的管理有關(guān)。家屬的參與對提高病人自我管理行為的水平發(fā)揮積極作用。

3.2.4 工作和生活環(huán)境的群體差異性影響病人自我管理行為 本研究結(jié)果顯示，退休病人自我管理行為得分高于在職者，與CHIN等[13]研究結(jié)果一致，可能是退休病人有更多時間和精力管理足部傷口，而在職病人由于工作競爭等因素缺乏執(zhí)行自我管理行為的時間。建議醫(yī)護人員考慮通過微信等網(wǎng)絡(luò)平臺，對沒有時間顧及自我管理行為的在職病人進行規(guī)范化的健康教育。

3.2.5 政策環(huán)境保護病人自我管理行為 單因素分析顯示，醫(yī)療保障對糖尿病病人足部自我管理行為產(chǎn)生影響，參與者一致認為持有醫(yī)療卡顯著減輕了疾病費用負擔，如果沒有醫(yī)療卡，他們無法承受相關(guān)的治療護理。由此可見，醫(yī)療政策對保障糖尿病足病人自我管理行為水平有重要性[4]。

綜上所述，糖尿病足病人自我管理行為處于中等水平，現(xiàn)狀不容樂觀?；贖EM分析影響其自我管理行為的因素主要有個人特質(zhì)層、行為特點層、人際網(wǎng)絡(luò)層、生活和工作條件層等。由于HEM進行慢性病自我管理缺乏統(tǒng)一的效果評價標準，因此還有待于進一步的深入研究和推廣。

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（本文編輯 黃建鄉(xiāng)）