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    核磁共振診斷直腸癌盆腔側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移價(jià)值的Meta分析

    2020-04-12 08:32:40鄭建清李婷婷肖麗華黃碧芬吳敏
    腫瘤防治研究 2020年1期
    關(guān)鍵詞:敏感度盆腔特異性

    鄭建清,李婷婷,肖麗華,黃碧芬,吳敏

    0 引言

    直腸癌是最常見(jiàn)的癌癥之一,即使接受根治性全直腸系膜切除術(shù)的中晚期直腸癌患者中,約5%~40%的患者出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)[1]。局部晚期直腸癌患者的生存率仍然很低。據(jù)報(bào)道,盆腔側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(pelvic lateral lymph node metastasis,PLLNM)可能是中晚期直腸癌局部復(fù)發(fā)和預(yù)后不良的最重要因素[2-3],并且與癌癥特異性死亡率高度相關(guān)[4]。因此,準(zhǔn)確判斷是否發(fā)生PLLNM具有非常重要的意義。磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)是臨床上常用的影像學(xué)檢查手段,并且可用于確定直腸癌的治療策略[5]。目前MRI診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的標(biāo)準(zhǔn)包括淋巴結(jié)大小、形狀和邊界等[6]。但是,何種指標(biāo)是最佳診斷PLLNM的標(biāo)準(zhǔn)沒(méi)有達(dá)成共識(shí)。近年來(lái),雖然關(guān)于MRI診斷直腸癌側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的文章逐年增多,但多數(shù)屬于小樣本研究[7]。因此,本Meta分析的目的是評(píng)估基于側(cè)方淋巴結(jié)最短徑標(biāo)準(zhǔn)的MRI診斷PLLNM的效能。

    1 資料與方法

    1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

    1.1.1 研究類(lèi)型 國(guó)內(nèi)外公開(kāi)發(fā)表的關(guān)于MRI診斷直腸癌盆腔側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷性試驗(yàn)。

    1.1.2 研究對(duì)象 經(jīng)病理學(xué)證實(shí)的直腸癌患者,腫瘤分期及具體病理類(lèi)型不限,手術(shù)方式必須包括側(cè)方淋巴結(jié)清掃術(shù)。

    1.1.3 診斷方法 待評(píng)價(jià)試驗(yàn)為術(shù)前行MRI檢查,并進(jìn)行直腸癌盆腔側(cè)方淋巴結(jié)影像學(xué)評(píng)估轉(zhuǎn)移的診斷性試驗(yàn),以術(shù)后病理學(xué)診斷結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)。

    1.1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)(1)非中、英文文獻(xiàn);(2)重復(fù)發(fā)表的研究;(3)不能獲取全文者;(4)文獻(xiàn)無(wú)法提取完整的四格表數(shù)據(jù);(5)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)。

    1.2 文獻(xiàn)檢索策略

    計(jì)算機(jī)檢索PubMed、Web of Science、The Cochrane Library、CNKI和WanFang Data數(shù)據(jù)庫(kù),搜集MRI診斷直腸癌盆腔側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷性試驗(yàn),檢索時(shí)限從建庫(kù)至2019年3月。文后的參考文獻(xiàn)也被進(jìn)一步收集以提高查全率。檢索采用主題詞和自由詞相結(jié)合的方式進(jìn)行。中文檢索詞包括:直腸癌、直腸惡性腫瘤、磁共振、磁共振成像、盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、診斷性試驗(yàn);英文檢索詞包括:Rectal cancer,rectal malignancy,magnetic resonance imaging,pelvic lymph node metastasis,diagnostic test等。以PubMed為例,其具體檢索策略為:#1 Rectal neoplasm [Mesh]OR Rectal malignancy OR Rectal cancer;#2 Magnetic resonance imaging [Mesh]OR MRI;#3 Lateral pelvic lymph nodes;#4 #1 AND #2 AND #3。

    1.3 文獻(xiàn)篩選與資料提取

    由兩位系統(tǒng)評(píng)價(jià)員獨(dú)立篩選文獻(xiàn)、提取資料并交叉核對(duì)。如遇分歧,則與第三方共同討論解決。按事先設(shè)計(jì)好的表格進(jìn)行數(shù)據(jù)提取,必要時(shí)與文章原作者聯(lián)系獲得更詳細(xì)資料。提取內(nèi)容包括:(1)納入研究的基本信息,包括第一作者、發(fā)表年份、試驗(yàn)中心、研究類(lèi)型等;(2)研究對(duì)象的基本特征,包括樣本量、年齡等;(3)診斷試驗(yàn)的主要參數(shù):真陽(yáng)性(TP)、假陽(yáng)性(FP)、假陰性(FN)、真陰性(TN);(4)偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)的相關(guān)指標(biāo)。

    1.4 納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)

    采用QUADAS-2(Quality assessment for diagnostic accuracy studies-2)工具評(píng)價(jià)納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)[8],評(píng)價(jià)的條目包括偏倚的風(fēng)險(xiǎn)和適用性,前者包括研究對(duì)象選擇、待評(píng)價(jià)試驗(yàn)、金標(biāo)準(zhǔn)、病例流程和進(jìn)展情況四個(gè)條目;后者包括研究對(duì)象選擇、待評(píng)價(jià)試驗(yàn)、金標(biāo)準(zhǔn)三個(gè)條目。評(píng)價(jià)時(shí)交叉核對(duì),意見(jiàn)不一致時(shí)通過(guò)討論解決,討論未果則由第三名研究人員協(xié)助判斷。

    1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

    基于Reitsma等[9]提出的雙變量模型,采用Stata15.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。首先評(píng)價(jià)其是否具有無(wú)閾值效應(yīng),繪制ROC曲線平面圖。根據(jù)ROC曲線分布是否呈“肩臂狀”及相關(guān)系數(shù)的P值是否大于0.05判斷閾值效應(yīng)。計(jì)算其合并的敏感度(sensitivity,Sen)、特異性(specificity,Spe)、陽(yáng)性似然比(+LR)、陰性似然比(–LR)、診斷比值比(diagnostic odds ratio,DOR),并繪制匯總的SROC曲線,計(jì)算AUC值。根據(jù)Deeks等提出的回歸方法,以樣本含量與效應(yīng)量DOR作Deeks漏斗圖檢測(cè)是否存在發(fā)表偏倚[10]。

    2 結(jié)果

    2.1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

    初檢共獲得287篇文獻(xiàn),根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn),經(jīng)逐層篩選后,最終納入11個(gè)研究[6-7,11-19],包含1 059例患者。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見(jiàn)圖1。

    2.2 納入研究的基本特征

    納入研究的基本特征見(jiàn)表1。

    2.3 納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)

    在病例對(duì)象選擇條目中,6項(xiàng)研究因?yàn)闆](méi)有提供是否連續(xù)入組而被認(rèn)為不明確偏倚風(fēng)險(xiǎn)[6,11,14-15,18-19]。在待評(píng)價(jià)試驗(yàn)條目中,4項(xiàng)研究因?yàn)槲刺峁┟しū徽J(rèn)為偏倚風(fēng)險(xiǎn)不明確[6,13,16,19],1項(xiàng)研究閾值設(shè)定不明確被判斷為偏倚高風(fēng)險(xiǎn)[11]。在金標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置方面,1項(xiàng)研究被評(píng)價(jià)為風(fēng)險(xiǎn)不明確[11]。在病例流程和進(jìn)展情況條目中,3項(xiàng)研究因?yàn)闆](méi)有連續(xù)入組被認(rèn)為高偏倚風(fēng)險(xiǎn)[6-7,12],6項(xiàng)研究因?yàn)槊枋霾磺?,被評(píng)價(jià)為偏倚風(fēng)險(xiǎn)不明確[11,13-16,19]。質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果條例圖和總結(jié)圖見(jiàn)圖2~3。

    圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖Figure 1 Flow chart of literature screening

    2.4 Meta分析結(jié)果

    2.4.1 閾值效應(yīng)分析 通過(guò)SROC曲線可以看出,曲線不呈肩臂狀分布。Spearman相關(guān)系數(shù)=0.04,P=0.00,提示不存在閾值效應(yīng)。

    2.4.2 異質(zhì)性檢驗(yàn) 對(duì)11個(gè)研究進(jìn)行合并分析,Sen合并、Spe合并均存在顯著異質(zhì)性。異質(zhì)性統(tǒng)計(jì)量I2值分別為:45.79%(95%CI:7.85~83.72)、79.66%(95%CI:68.24~91.09);Q值分別為18.45、49.17。通過(guò)Meta回歸,結(jié)果顯示研究設(shè)計(jì)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,是重要的異質(zhì)性來(lái)源,見(jiàn)表 2。

    2.4.3 Meta分析結(jié)果 MRI診斷直腸癌側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的Sen合并、Spe合并、+LR合并、–LR合并、DOR合并分別為0.77(95%CI:0.38~0.88)、0.77(95%CI:0.69~0.83)、3.3(95%CI:2.4~4.5)、0.3(95%CI:0.23~0.41)、11(95%CI:6~18),見(jiàn)圖4。

    2.4.4 繪制SROC曲線 MRI診斷直腸癌側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的SROC曲線,其AUC為0.83(95%CI:0.80~0.86),見(jiàn)圖5。

    2.5 發(fā)表偏倚分析

    以診斷比值比(DOR)為橫坐標(biāo),有效樣本量的平方根的倒數(shù)為縱坐標(biāo)繪制漏斗圖,漏斗圖趨近于垂直,提示無(wú)發(fā)表偏倚(P=0.81),見(jiàn)圖 6。

    3 討論

    低位直腸癌的側(cè)方盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)存在爭(zhēng)議[4]。在我國(guó)和日本,對(duì)于局部晚期低位直腸癌患者,常規(guī)進(jìn)行盆腔側(cè)方淋巴結(jié)切除術(shù),而在西方國(guó)家則不常規(guī)進(jìn)行[20-24]。NCCN直腸癌診療指南中沒(méi)有提及側(cè)方淋巴結(jié)的概念,但日本大腸癌規(guī)約則認(rèn)為有適應(yīng)證的低位直腸癌應(yīng)行側(cè)方淋巴結(jié)清掃術(shù)[25]。西方學(xué)者認(rèn)為直腸癌患者發(fā)生側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是全身疾病,側(cè)方淋巴結(jié)清掃并不能改善直腸癌患者的結(jié)局;相反,日本學(xué)者則認(rèn)為是局部疾病,對(duì)低位直腸癌規(guī)范手術(shù)為全直腸系膜切除術(shù)(total mesorectal excision,TME)+側(cè)方淋巴結(jié)清掃[25]。

    表1 納入MRI診斷直腸癌盆腔側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移價(jià)值研究的基本特征Table 1 Basic characteristics of the included studies about diagnostic value of MRI for pelvic lateral lymph node metastasis of rectal cancer

    圖2 MRI診斷直腸癌盆腔側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移價(jià)值的病例質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果條例圖Figure 2 Risk of bias and applicability concerns graph of diagnostic value of MRI for pelvic lateral lymph node metastasis of rectal cancer

    圖3 MRI診斷直腸癌盆腔側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移價(jià)值的病例質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果總結(jié)圖Figure 3 Risk of bias and applicability concerns summary of diagnostic value of MRI for pelvic lateral lymph node metastasis of rectal cancer

    圖4 MRI診斷直腸癌盆腔側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感度和特異性森林圖Figure 4 Forest plot of sensitivity and specificity of MRI in diagnosis of pelvic lateral lymph node metastasis of rectal cancer

    圖5 MRI診斷直腸癌盆腔側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的SROC曲線Figure 5 SROC curve of MRI diagnosis of pelvic lateral lymph node metastasis of rectal cancer

    圖6 MRI診斷直腸癌盆腔側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)表偏倚漏斗圖Figure 6 Funnel plot of publication bias about MRI diagnosis of pelvic lateral lymph node metastasis of rectal cancer

    日本JCOG0212研究報(bào)道了預(yù)防性側(cè)方淋巴結(jié)清掃術(shù)的近遠(yuǎn)期臨床療效[24,26]。從報(bào)道的數(shù)據(jù)看,側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽(yáng)性率為7%,進(jìn)行側(cè)方淋巴結(jié)清掃需要更長(zhǎng)的手術(shù)時(shí)間、更多的術(shù)中出血量,3、4級(jí)嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥無(wú)明顯差異。隨訪結(jié)果分析顯示,TME+側(cè)方淋巴結(jié)清掃組的局部復(fù)發(fā)率,尤其是盆側(cè)壁復(fù)發(fā)率更低。日本JCOG 0212研究是目前國(guó)際上唯一報(bào)道直腸癌預(yù)防性盆腔側(cè)方淋巴結(jié)清掃長(zhǎng)期隨訪結(jié)果的多中心隨機(jī)對(duì)照研究。然而,該研究屬于非劣效研究設(shè)計(jì),仍具有較大爭(zhēng)議,需進(jìn)一步進(jìn)行優(yōu)勢(shì)性多中心隨機(jī)對(duì)照研究方能闡明其臨床意義[20]。由于側(cè)方淋巴結(jié)清掃術(shù)帶來(lái)的術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn),術(shù)前正確評(píng)價(jià)直腸癌是否發(fā)生側(cè)方淋巴結(jié)極為重要[7]。

    表2 納入MRI診斷直腸癌盆腔側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移價(jià)值研究的Meta回歸分析結(jié)果Table 2 Meta-regression analysis results of the included studies about diagnostic value of MRI for pelvic lateral lymph node metastasis of rectal cancer

    MRI已成為直腸癌術(shù)前評(píng)估的關(guān)鍵診斷成像模式[17]。MRI應(yīng)用于直腸癌患者的術(shù)前評(píng)估的目的是為了評(píng)價(jià)腫瘤深度和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。盡管多數(shù)學(xué)者認(rèn)為MRI評(píng)估腫瘤侵襲深度的準(zhǔn)確性優(yōu)于CT,但MRI確定淋巴結(jié)狀態(tài)的準(zhǔn)確性不如局部腫瘤分期可靠[27]。一項(xiàng)Meta分析顯示,MRI診斷腫瘤浸潤(rùn)深度的合并敏感度和特異性分別為0.87(95%CI:0.81~0.92)、0.75(95%CI:0.68~0.80),而淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的合并敏感度和特異性分別為0.77(95%CI:0.69~0.84)和0.71(95%CI:0.59~0.81)。筆者認(rèn)為,MRI診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的價(jià)值是不可接受的[28]。國(guó)內(nèi)Li等發(fā)表了一項(xiàng)Meta分析,旨在比較MRI、CT和直腸內(nèi)超聲檢查(endorectal ultrasound,EUS)對(duì)直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的價(jià)值;結(jié)果顯示:MRI、EUS、CT診斷直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感度、特異性和診斷比值比分別為:0.76(0.70,0.81)、0.77(0.72,0.81)、11(7,15),0.63(0.58,0.68)、0.80(0.77,0.83)、7(6,9),0.70(0.59,0.79)、0.75(0.67,0.81)、7(4,11);研究發(fā)現(xiàn),三種檢查手段對(duì)直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移顯示出相似的準(zhǔn)確性(P=0.39)[29]。Ishihara等報(bào)道了一項(xiàng)FDG-PET/CT診斷直腸癌術(shù)前化療后盆腔側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的價(jià)值,結(jié)果顯示,以腫瘤最小直徑大小≥12 mm和(或)SUV≥1.6為閾值時(shí),PET/CT診斷盆腔側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確性、敏感度、特異性、PPV和NPV分別為92.9%、88.2%、100%、100%和84.6%[30]。需要注意的是,Al-Sukhni和Li等報(bào)道的淋巴結(jié)是“直腸系膜切除術(shù)”后的淋巴結(jié);而全直腸系膜切除是目前直腸癌患者的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式。與Al-Sukhni等不同,筆者研究的側(cè)重點(diǎn)是MRI評(píng)價(jià)盆腔側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷準(zhǔn)確性。本文中筆者使用敏感度、特異性和診斷比值比研究了術(shù)前MRI對(duì)側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(lateral lymph node metastasis,LLNM)的診斷準(zhǔn)確性。為了保證準(zhǔn)確檢測(cè)LLNM,本研究只納入行側(cè)方淋巴結(jié)清掃和病理檢查作為參考標(biāo)準(zhǔn)的研究。Meta分析結(jié)果顯示,MRI診斷直腸癌側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的Sen合并、Spe合并分別為0.77(95%CI:0.38~0.88)、0.77(95%CI:0.69~0.83)。結(jié)果表明,MRI的診斷性能并不是特別好。

    LLNM術(shù)前準(zhǔn)確診斷至關(guān)重要,因?yàn)閭?cè)方淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移可能影響治療策略。然而目前并不清楚哪種影像學(xué)檢查手段可以代替MRI用于診斷LLNM。相較于CT和PET/CT等檢查手段,MRI是更流行的診斷手段。MRI診斷淋巴結(jié)性質(zhì)的標(biāo)準(zhǔn)包括淋巴結(jié)短軸的最大尺寸、淋巴結(jié)的形狀和信號(hào)強(qiáng)度等[15]。淋巴結(jié)短徑大小是LLNM的最佳指標(biāo),并且病理學(xué)證實(shí)淋巴結(jié)大小與病變的性質(zhì)具有顯著相關(guān)性[31]。關(guān)于預(yù)測(cè)轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的大小標(biāo)準(zhǔn)尚未達(dá)成共識(shí)。在使用MRI診斷轉(zhuǎn)移盆腔側(cè)方淋巴結(jié)(pelvic lateral lymph node,PLLN)性質(zhì)時(shí),淋巴結(jié)大小似乎仍然是最可靠的參數(shù)。因此,本Meta分析側(cè)重于基于側(cè)方淋巴結(jié)大小來(lái)系統(tǒng)評(píng)價(jià)MRI的診斷價(jià)值。正如本文納入的研究所示,不同的研究報(bào)道的閾值具有明顯差異,淋巴結(jié)閾值包括3 mm到10 mm。目前尚不清楚明確淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的最佳臨界值。根據(jù)既往的研究報(bào)道,淋巴結(jié)短徑≥8 mm可以獲得最佳的診斷準(zhǔn)確性[32]。采用更高的臨界值,例如10 mm,可以獲得更加的特異性,但敏感度下降[32]。

    本系統(tǒng)評(píng)價(jià)存在一定的局限性:(1)不同研究報(bào)道的MRI場(chǎng)強(qiáng)、淋巴結(jié)大小的測(cè)量及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的短徑標(biāo)準(zhǔn)存在差別,因此納入研究的異質(zhì)性是不可避免的。(2)部分采用回顧性研究設(shè)計(jì),缺乏盲法評(píng)價(jià),甚至部分研究并沒(méi)有實(shí)現(xiàn)雙人評(píng)價(jià),可能造成偏倚風(fēng)險(xiǎn)。(3)受原始資料的限制,我們無(wú)法對(duì)MRI場(chǎng)強(qiáng)進(jìn)行分析,無(wú)法確定MRI最佳場(chǎng)強(qiáng)的影響。

    綜上所述,以淋巴結(jié)短徑為診斷標(biāo)準(zhǔn),MRI診斷直腸癌側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感度和特異性一般,但在沒(méi)有更佳的影像學(xué)篩查條件下,MRI仍然是被推薦的檢查手段。

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