中重度OSAHS患者上氣道多平面狹窄MSCT的評(píng)估分析

王家賜 李 亮 朱吉鵬

廣東省中山市中醫(yī)院綜合科，廣東中山 528400

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS）是一種較為常見的但對(duì)人們正常生活有較大影響的器質(zhì)性睡眠障礙，該綜合征的主要特點(diǎn)為夜晚睡覺過程中或白天深度睡眠狀態(tài)下容易出現(xiàn)打鼾且過程不規(guī)律，同時(shí)較容易出現(xiàn)呼吸暫停以及睡眠中斷，患者常有憋氣感。晚上起夜頻繁，同時(shí)日間易睡，記憶力日漸下降；并可能伴有冠心病、急性高血壓以及肺源性心臟病等病癥出現(xiàn)[1]。流行病學(xué)調(diào)查顯示OSAHS的發(fā)病率較高，給個(gè)人和社會(huì)帶來(lái)了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，因而是一個(gè)值得關(guān)注的公共衛(wèi)生問題[2]。

在OSAHS臨床治療中，傳統(tǒng)懸雍垂腭咽成形手術(shù)如果不加選擇病例（指臨床診斷為OSAHS，但術(shù)前未行影像學(xué)檢查，未根據(jù)狹窄的解剖學(xué)病因選擇病例）的情況下其客觀療效不能達(dá)到較為理想狀態(tài)，因此，針對(duì)上氣道狹窄平面研究也引起了醫(yī)學(xué)界人員的重視和探討[3]。本研究通過MSCT掃描對(duì)OSAHS患者上氣道的形態(tài)特點(diǎn)及狹窄部位進(jìn)行描述和評(píng)估，探討多層螺旋CT（multiplane stenosis computed tomography，MSCT）掃描技術(shù)在評(píng)估中重度OSAHS患者上氣道多平面狹窄診斷中的效果及價(jià)值，為臨床病情評(píng)估、制定治療方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究組：研究對(duì)象為2016年4月～2017年6月在中山市中醫(yī)院睡眠?？崎T診及住院的成人中重度OSAHS患者，總例數(shù)為100例。其中，患者納入均按照中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)睡眠呼吸疾病學(xué)組《阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南（2011年修訂版）》[4]診斷及病情分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)納入。其中，患者均有睡眠打鼾、白天困倦等癥狀，經(jīng)夜間多導(dǎo)睡眠圖監(jiān)測(cè)符合OSAHS。同時(shí)OSAHS中重度定義依據(jù)呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI），分為單純打鼾（AHI＜5）、輕度OSAHS（AHI 5～20）、中重度OSAHS （AHI≥21）。100例患者中男68例，女32例，年齡30～65歲，平均45歲。其中42例進(jìn)行了持續(xù)正壓通氣（continuous positive airway pressure，CPAP）治療。

對(duì)照組：對(duì)照組成員均為我院志愿參與項(xiàng)目研究的患者或者醫(yī)護(hù)人員，共50例，其中男32例，女18例，年齡30～64歲，平均43歲。對(duì)照組人員的納入標(biāo)準(zhǔn)：排除其他影響上氣道的疾病如鼻咽、舌根、口咽等腫瘤患者；排除影響呼吸中樞的重大或相關(guān)疾病；病史中無(wú)持續(xù)響亮的睡時(shí)打鼾甚而憋氣、呼吸暫停（結(jié)合患者自身以及其家屬的表述，要求無(wú)打鼾或僅偶爾在疲勞或酒后有打鼾，無(wú)呼吸暫停病史[5]。各方面分析差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表明兩組參與者在研究過程中排除了性別、年齡等條件的干擾[6]。

1.2 方法與觀察指標(biāo)

本研究中采用西門子SOMATOM Definition AS 128排CT機(jī)，被檢測(cè)患者或參與人員采取仰臥位，頭居正，螺旋CT掃描范圍主要自鼻咽部頂壁至環(huán)狀軟骨下緣，掃描過程中盡量避免吞咽動(dòng)作。過程中的主要掃描參數(shù)設(shè)置為：電壓設(shè)置120kV，電流設(shè)置250mA，層厚為2mm，螺距設(shè)置為2mm，掃描時(shí)間我們?cè)O(shè)置為7～10s，標(biāo)準(zhǔn)化窗寬300Hu，窗位40Hu。掃描后結(jié)合圖像，用CT本身自帶軟件進(jìn)行三維重建，參考何建德等[7]的分區(qū)方法：軟腭后區(qū)（retropalatal region，RP）氣道、舌根后區(qū)（retroglossal region，RG）氣道、會(huì)厭區(qū)（epiglottal region，EPG）氣 道 和 鼻 腔（nasal cavity region，NG）4個(gè)區(qū)，測(cè)量腭后區(qū)、舌后區(qū)橫截面積、前后徑、左右徑和咽壁厚度[8]。

結(jié)合本研究正常對(duì)照組及本區(qū)域較大型調(diào)查分析上氣道2個(gè)平面的正常橫截面積參考值、平面前后徑參考值、左右徑參考值以及各平面咽側(cè)壁厚度[9]。

（1）后鼻棘點(diǎn)（posterior nasal spine，PNS）：硬腭后緣最凸點(diǎn)，在本研究中同常規(guī)操作一樣為測(cè)量軟腭后區(qū)的上平面，同時(shí)也是軟腭后區(qū)和鼻腔的分界；（2）腭垂尖點(diǎn)（uvula，U）：其所在的平面作為軟腭后區(qū)和舌根后區(qū)的分界平面；（3）會(huì)厭點(diǎn)（epiglottis，EPI）：會(huì)厭尖，其所在的平面作為舌根后區(qū)的下界

圖2 水平位舌后區(qū)明顯狹窄

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

本研究所得數(shù)據(jù)先應(yīng)用Excel 2010進(jìn)行錄入校對(duì)，采用SPSS20.0生物學(xué)統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料采用（s）表示，計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，根據(jù)不同資料類型以及檢驗(yàn)?zāi)康姆謩e進(jìn)行t檢驗(yàn)χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

在本研究中，100例患者中單純腭后區(qū)狹窄56例，包括軟腭增生肥大、直立等；單純舌后區(qū)狹窄18例，包括舌根淋巴結(jié)增生、舌根后墜等；腭后區(qū)及舌后區(qū)同時(shí)狹窄26例，資料顯示OSAHS患者以腭后區(qū)狹窄最多見，單純狹窄及多平面狹窄約占56%。

2.1 各平面橫截面積

OSAHS各組與對(duì)照組上氣道各個(gè)平面橫截面積比較中，我們可以發(fā)現(xiàn)中重度患者上氣道顎后區(qū)、舌尖區(qū)橫截面積均明顯的小于對(duì)照組患者橫截面積，在100例中重度OSAHS患者觀察中，有效98例，無(wú)效2例，對(duì)照組患者中，有效47例，無(wú)效3例，各個(gè)平面橫截面積數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)見表1。不同區(qū)域兩組患者組間比較不符合方差齊性檢驗(yàn)（F檢驗(yàn)），采用非參數(shù)Kolmogorov-Smirnov檢驗(yàn)，均P＜0.05，表明兩組患者上氣道橫截面積比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 OSAHS各組與對(duì)照組上氣道各個(gè)平面橫截面積比較

2.2 各平面前后徑

OSAHS各組與對(duì)照組上氣道各個(gè)平面前后徑比較中，我們可以發(fā)現(xiàn)中重度患者上氣道顎后區(qū)、舌尖區(qū)平面前后徑均明顯的小于對(duì)照組患者，在100例中重度OSAHS患者觀察中，有效例數(shù)為98例，無(wú)效2例，對(duì)照組患者中，有效47例，無(wú)效3例，各個(gè)平面前后徑數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)見表2。不同區(qū)域兩組患者組間比較不符合方差齊性檢驗(yàn)（F檢驗(yàn)），采用非參數(shù)Kolmogorov-Smirnov檢驗(yàn)，均P＜0.05，表明兩組患者上氣道各平面前后徑比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3 各平面左右徑

OSAHS各組與對(duì)照組上氣道各個(gè)平面左右徑比較中，我們可以發(fā)現(xiàn)中重度患者上氣道顎后區(qū)平面左右徑均大于對(duì)照組患者，舌后區(qū)平面左右徑均小于對(duì)照組患者，在100例中重度OSAHS患者觀察中，有效例數(shù)為98例，無(wú)效2例，對(duì)照組患者中，有效47例，無(wú)效3例，各個(gè)平面左右徑數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)見表3。不同區(qū)域兩組患者組間比較不符合方差齊性檢驗(yàn)（F檢驗(yàn)），采用非參數(shù)Kolmogorov-Smirnov檢驗(yàn)，均P＜0.05，表明兩組患者上氣道各平面左右徑比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 OSAHS各組與對(duì)照組上氣道各個(gè)平面前后徑比較

表3 OSAHS各組與對(duì)照組上氣道各個(gè)平面左右徑比較

2.4 各平面咽側(cè)壁厚度

OSAHS各組與對(duì)照組上氣道各個(gè)平面咽側(cè)壁厚度比較中，我們可以發(fā)現(xiàn)中重度患者上氣道顎后區(qū)、舌尖區(qū)平面咽側(cè)壁厚度均明顯的大于對(duì)照組患者，在100例中重度OSAHS患者觀察中，有效例數(shù)為98例，無(wú)效2例，對(duì)照組患者中，有效47例，無(wú)效3例，各個(gè)平面咽側(cè)壁厚度數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)見表4。不同區(qū)域兩組患者組間比較不符合方差齊性檢驗(yàn)（F檢驗(yàn)），采用非參數(shù)Kolmogorov-Smirnov檢驗(yàn)，均P＜0.05，表明兩組患者上氣道各平面咽側(cè)壁厚度比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

OSAHS在全世界是發(fā)病率較高的疾患，更是一個(gè)公共衛(wèi)生問題，給個(gè)人和社會(huì)帶來(lái)了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)?，F(xiàn)普遍認(rèn)為OSAHS是一種有著較多致病原的一種病原復(fù)雜病癥[10]。OSAHS是以睡眠過程中發(fā)生部分或者完全上氣道塌陷阻塞為特點(diǎn)的睡眠呼吸障礙疾病[11]，通過PSG監(jiān)測(cè)可進(jìn)行診斷，也是臨床診斷該疾病的主要方法。通過MSCT檢查，利用目前醫(yī)學(xué)領(lǐng)域較為先進(jìn)的多平面重組技術(shù)，從多個(gè)層面和角度對(duì)上氣道的內(nèi)部結(jié)構(gòu)和可能發(fā)生堵塞的位置進(jìn)行觀察分析[12]，測(cè)量狹窄部分的橫截面積以及各個(gè)平面的前后徑、左右徑和咽側(cè)壁厚度。三維重組技術(shù)的應(yīng)用價(jià)值較好，能夠較為清楚、明晰且直觀觀察到氣道的整體情況，并通過后續(xù)操作測(cè)量通氣容積，測(cè)量效果較好[13]。MSCT可顯示引起狹窄的病因，腭后區(qū)狹窄多因軟腭肥大增生、直立等引起，舌后區(qū)狹窄多為舌根淋巴結(jié)增生及舌根后墜等引起，這些解剖性狹窄均可通過手術(shù)得到解除，從而治愈或緩解患者癥狀。本研究中選擇50名正常人作為對(duì)照組，在他們上氣道的腭后區(qū)、舌后區(qū)分別選取一個(gè)界面進(jìn)行觀察分析和測(cè)量，同時(shí)又與不同程度的OSAHS組患者度進(jìn)行觀察比較。通過最終結(jié)果結(jié)合我們的實(shí)際對(duì)比分析，可以觀察到不同程度的OSAHS患者的腭后區(qū)、舌后區(qū)的橫截面積和對(duì)照組相比，測(cè)量值均較?。≒＜0.05），從而表明MSCT可以較好地反映OSAHS患者上氣道的狹窄程度[14]。

表4 OSAHS各組與對(duì)照組上氣道各個(gè)平面咽側(cè)壁厚度比較

根據(jù)本研究，可以表明MSCT在上氣道內(nèi)部形態(tài)表現(xiàn)方面有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，操作過程簡(jiǎn)單易行且速度較快，圖像質(zhì)量較高。三維成像可立體、直觀地顯示上氣道的整體形態(tài)特點(diǎn)，確定OSAHS患者上氣道狹窄情況和多平面狹窄情況，并可了解狹窄原因及觀察相鄰組織結(jié)構(gòu)，為臨床評(píng)估病情、確定治療方案有很大的指導(dǎo)價(jià)值[15]。