氨甲環(huán)酸在預(yù)防瘢痕子宮剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)后出血和減少產(chǎn)后出血量中的效果分析

陳少麗

廣東省康美醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣東揭陽 515300

產(chǎn)后出血（PPH）目前是全球范圍內(nèi)孕產(chǎn)婦死亡的最主要原因，指胎兒娩出后24h內(nèi)，剖宮產(chǎn)分娩者出血量不少于1000mL或陰道分娩者出血量不少于500mL[1]。預(yù)防性使用縮宮素等減少其發(fā)病率后，其發(fā)病率仍為1%～5%，對于瘢痕子宮者的發(fā)病率更高[2]。有研究表明氨甲環(huán)酸（TXA）具有抗纖維蛋白溶酶作用，可有效減少產(chǎn)后出血發(fā)生率和出血量，但目前對于此結(jié)論的準(zhǔn)確性和TXA的安全性仍缺乏足夠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)[3]。為進(jìn)一步探討TXA對于產(chǎn)后出血的預(yù)防作用和安全性，將本院收治的110例相關(guān)產(chǎn)婦進(jìn)行了相關(guān)研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將本院從2018年4月1日～2019年4月30日收治的110例瘢痕子宮剖宮產(chǎn)術(shù)患者，隨機平分為兩組。其中實驗組年齡20～40歲，平均（32.7±4.2）歲，平均孕次（2.48±0.75）次，平均產(chǎn)次（1.12±0.16）次，既往剖宮產(chǎn)次數(shù)（1.01±0.09）次，孕 前 平 均BMI（23.23±4.29）kg/m2。對 照組年齡21～40歲，平均（32.8±4.0）歲，平均孕次（2.56±0.80）次，平 均 產(chǎn) 次（1.18±0.24）次，既往剖宮產(chǎn)次數(shù)（1.04±0.17）次，孕前平均BMI（22.89±4.61）kg/m2。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有產(chǎn)婦的診治均符合《剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠診治專家共識（2016）》[4]；均為單胎妊娠且孕周為38～42周；均有子宮下段剖宮產(chǎn)史且行擇期剖宮產(chǎn)術(shù)；均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在巨大兒、胎盤種植異常、妊娠期高血壓、糖尿病等影響產(chǎn)后出血的高危因素；患有肝腎功能不全、腫瘤、嚴(yán)重炎癥、急性腦卒中、自身免疫性疾病、凝血功能異常等可影響實驗結(jié)果的疾病；急診手術(shù)者；BMI＞28kg/m2或吸煙；對TXA過敏或急診手術(shù)者；1個月內(nèi)外科手術(shù)史或分娩前1周內(nèi)使用阿司匹林或肝素治療。本研究已上報本院醫(yī)學(xué)倫理委員會并獲批。兩組患者在年齡、孕次、產(chǎn)次、既往剖宮產(chǎn)次數(shù)、孕前BMI等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組產(chǎn)婦均行擇期子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，采用腰硬聯(lián)合麻醉，麻醉成功后于產(chǎn)婦臀下墊會陰墊，常規(guī)監(jiān)測產(chǎn)婦血壓、心率、呼吸等，破膜后盡量吸凈羊水，胎兒娩后以干紗布吸取出血，并立即運用10IU縮宮素（馬鞍山豐原制藥有限公司，規(guī)格：1mL∶10單位，H34020474）注射于宮體壁，同時試驗組將1g TXA注射液（廣州白云山天心制藥股份有限公司，規(guī)格10mL∶1.0g，H20056987）溶于100mL生理鹽水中，而對照組將10mL生理鹽水溶于100mL生理鹽水中，兩組均為靜脈滴注，滴速約為100滴/min。若是出血量仍無法控制，可根據(jù)實際情況予以按摩子宮、注射欣母沛等處理，無產(chǎn)婦行B-lynch縫合術(shù)、球囊壓迫術(shù)等止血措施或輸血。

1.3 觀察指標(biāo)

對比兩組術(shù)中出血量、術(shù)后至產(chǎn)后2h出血量、產(chǎn)后2～24h出血量。在產(chǎn)后第一天檢查凝血功能、血常規(guī)、肝腎功能，觀察并記錄產(chǎn)婦的不良反應(yīng)。術(shù)中出血量=術(shù)后手術(shù)敷料總重量-術(shù)前手術(shù)敷料總重量。子宮全層縫合結(jié)束后，及時更換會陰墊并稱重。術(shù)后至產(chǎn)后2h出血量=產(chǎn)后2h后的會陰墊重量-術(shù)后會陰墊重量。產(chǎn)后2～24h出血量=產(chǎn)后24h后的會陰墊重量-產(chǎn)后2h后的會陰墊重量。凝血功能檢查包括纖維蛋白原（FIB）、凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血酶原時間（APTT）。肝腎功能檢查包括谷草轉(zhuǎn)氨酶、谷丙轉(zhuǎn)氨酶等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS20.0軟件整理數(shù)據(jù)，計量資料如術(shù)中出血量、術(shù)后至產(chǎn)后2h出血量、產(chǎn)后2～24h出血量等以（± s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料如產(chǎn)婦惡心嘔吐發(fā)生率等以[n（%）]表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組出血情況比較

兩組的術(shù)中出血量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；與對照組比較，試驗組的術(shù)后至產(chǎn)后2h出血量、產(chǎn)后2～24h出血量均較小，且其PPH發(fā)生率較低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組手術(shù)情況比較

兩組的手術(shù)時間和胎兒體重比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

2.3 兩組實驗室指標(biāo)情況比較

兩組的產(chǎn)前Hb、HCT、APTT、PT、FIB比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組產(chǎn)后的Hb和HCT均小于產(chǎn)前，且試驗組產(chǎn)后的Hb和HCT均大于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表1 兩組出血情況比較

表2 兩組手術(shù)情況比較（± s）

表2 兩組手術(shù)情況比較（± s）

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表3 兩組的實驗室指標(biāo)情況比較（± s）

表3 兩組的實驗室指標(biāo)情況比較（± s）

注：與對照組比較，#P＜0.05

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2.4 兩組不良反應(yīng)情況比較

試驗組中出現(xiàn)2例惡心、嘔吐，1例下肢水腫，對照組中出現(xiàn)1例惡心、嘔吐，1例血壓升高，均未予以藥物等特殊治療就自行緩解。兩組的不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.000，P＞0.05）。追蹤42d后，發(fā)現(xiàn)兩組均無血栓性疾病發(fā)生。

3 討論

PPH作為分娩期的嚴(yán)重并發(fā)癥，是我國孕產(chǎn)婦死亡的主要原因，尤其在邊遠(yuǎn)落后地區(qū)[5]。其病因主要為宮縮乏力、胎盤因素、凝血功能障礙、軟產(chǎn)道裂傷等，主要表現(xiàn)為陰道流血、失血性休克、貧血，甚至發(fā)生彌散性血管內(nèi)凝血，處置不當(dāng)可致產(chǎn)婦死亡[6-7]。瘢痕子宮產(chǎn)婦由于瘢痕處肌纖維收縮能力較差導(dǎo)致子宮下段收縮力下降，更易發(fā)生PPH[8]。有關(guān)TXA可用于治療產(chǎn)后出血的循證價值最高的研究為2017年發(fā)表在Lancet上的一篇樣本量為20060例的前瞻性文章，但目前對于此結(jié)論的準(zhǔn)確性和TXA的安全性仍缺乏足夠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)[9]。本研究為進(jìn)一步探討TXA對于產(chǎn)后出血的預(yù)防作用和安全性，結(jié)果如下。

兩組的術(shù)中出血量無明顯差異，試驗組的術(shù)后至產(chǎn)后2h出血量、產(chǎn)后2～24h出血量均較小，且其PPH發(fā)生率較低，說明TXA可有效減少產(chǎn)婦出血量，與李君等[10]學(xué)者的研究結(jié)果一致。試驗組予以TXA治療是在胎兒娩出后，故對術(shù)中出血量無影響，也可保證不會對胎兒造成傷害。妊娠期孕婦血液處于高凝狀態(tài)，凝血酶、纖維蛋白原和凝血因子含量均上升，而分娩時，纖維蛋白原和纖維蛋白快速降解，尤其是胎盤娩出后，降解速度加快，引起纖溶系統(tǒng)快速激活，纖維蛋白降解產(chǎn)物和纖維蛋白增加[11-12]。TXA是賴氨酸合成衍生物，可與纖維蛋白上的賴氨酸結(jié)合位點結(jié)合，進(jìn)而阻斷纖維蛋白溶解酶降解纖維蛋白的過程，進(jìn)而抑制產(chǎn)后出血[13]。

兩組的產(chǎn)前Hb、HCT、APTT、PT、FIB無差異，而試驗組產(chǎn)后的Hb和HCT均大于對照組，說明TXA對產(chǎn)婦的凝血功能無明顯影響，且試驗組的失血程度低于對照組，與李莉等[14]學(xué)者研究結(jié)果相符。這主要是因為TXA可阻斷纖維蛋白的降解過程，增加其含量，迅速發(fā)揮止血作用，明顯減少產(chǎn)婦的失血量[15]。

兩組均無血栓性疾病發(fā)生，不良反應(yīng)總發(fā)生率無明顯差異，說明TXA用于預(yù)防PPH無明顯的不良反應(yīng)，安全性較高，且在胎兒娩出后注射可避免藥物通過胎盤進(jìn)入胎兒體內(nèi)，杜絕對胎兒的未知損害。本研究實驗樣本較少，且實驗過程中不可避免地存在不同程度的主觀及客觀誤差，還需廣大學(xué)者進(jìn)一步研究。

TXA可有效改善瘢痕子宮剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)后出血情況，并無明顯副作用，可于臨床推廣應(yīng)用。