持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)在提高老年病人耳溫測(cè)量準(zhǔn)確性中的應(yīng)用

王敬媛 沈玉 錢曉云 夏聰聰

作者單位：210029 江蘇省南京市，南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科呼吸一病區(qū)

在病情觀察中，體溫測(cè)量是必不可少的。 隨著人們環(huán)保意識(shí)的增強(qiáng)，醫(yī)療無(wú)汞化成為國(guó)際醫(yī)療衛(wèi)生安全的標(biāo)準(zhǔn)之一［1］。 電子耳溫儀因其具有環(huán)保、安全、便捷、準(zhǔn)確等特點(diǎn)而被國(guó)內(nèi)外很多醫(yī)院接受［2］。 我院部分病區(qū)已使用電子耳溫儀測(cè)量體溫，但由于這是一個(gè)新型測(cè)溫儀器，部分人員不完全清楚其使用方法及注意事項(xiàng)，導(dǎo)致體溫測(cè)量不準(zhǔn)確并對(duì)耳溫儀的準(zhǔn)確性產(chǎn)生懷疑。 持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)(continuous quality improvement，CQI)是一種基于全面質(zhì)量管理，注重過(guò)程管理和環(huán)節(jié)質(zhì)量控制的科學(xué)管理方法［3］。 為了提高耳溫測(cè)量的準(zhǔn)確性，我科對(duì)耳溫測(cè)量進(jìn)行CQI，探討干預(yù)對(duì)策及方法，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 我科共有12 名執(zhí)業(yè)護(hù)士，年齡23 ～40 歲，平均(30.4±8.3)歲；其中高級(jí)職稱2 人，中級(jí)職稱3 人，初級(jí)職稱7 人；工齡：＜5 年5 人，5 ～10 年2人，＞10 年5 人。 將2018 年9 月在本院測(cè)量耳溫的老年病人1205 例作為對(duì)照組，其中男624 例，女581 例，年齡65 ～100 歲，平均(85.34±13.13)歲；將2018 年11 月在本院測(cè)量耳溫的老年病人1198 例作為觀察組，其中男607 例，女591 例，年齡67 ～101 歲，平均(83.75±12.27)歲。 2 組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 本科室運(yùn)用計(jì)劃-實(shí)施-檢查-處理(PDCA)方法對(duì)觀察組耳溫測(cè)量進(jìn)行CQI。

1.2.1 計(jì)劃階段：由科室護(hù)士長(zhǎng)和2 名質(zhì)控護(hù)理人員組成規(guī)范化耳溫測(cè)量管理小組，評(píng)估病人原本耳溫測(cè)量情況，梳理存在的問(wèn)題，設(shè)計(jì)耳溫測(cè)量查檢表，按照耳溫測(cè)量的方法及注意事項(xiàng)進(jìn)行逐一檢查。 查檢表內(nèi)容包括檢查日期、不規(guī)范操作、不規(guī)范責(zé)任人員及不規(guī)范操作原因。 按查檢表上的內(nèi)容詳細(xì)記錄所發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，并將問(wèn)題分門別類，查找原因。 繪制魚骨圖，列出所有問(wèn)題的原因，根據(jù)因果關(guān)聯(lián)圖尋找本源。 缺陷真因分析：(1)護(hù)士工作能力欠缺，新入職護(hù)士、休病產(chǎn)假護(hù)士不了解耳溫測(cè)量的方法及使用注意事項(xiàng)；(2)護(hù)士工作量大，護(hù)士一個(gè)人測(cè)量整個(gè)病房的體溫，時(shí)間緊張且測(cè)體溫時(shí)可能還有其他的事情要做；(3)護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)，沒(méi)有意識(shí)到體溫測(cè)量的重要性；(4)科室無(wú)簡(jiǎn)單易懂的宣教材料，造成護(hù)士自身學(xué)習(xí)不便，向病人及家屬宣教起來(lái)不直觀具體；(5)無(wú)掏耳工具，發(fā)現(xiàn)病人耳垢多也無(wú)法清除；(6)病人及家屬思想不重視，認(rèn)為體溫測(cè)量不重要，隨便測(cè)測(cè)就可以了。 根據(jù)上述原因，科室質(zhì)控小組制定針對(duì)性的措施并實(shí)施。

1.2.2 實(shí)施階段：(1)加強(qiáng)人員培訓(xùn)與帶教：組織全科護(hù)理人員學(xué)習(xí)耳溫測(cè)量流程、注意事項(xiàng)以及常見故障的處理，要求護(hù)理人員人人掌握，并作為進(jìn)修生和實(shí)習(xí)生的帶教內(nèi)容之一；規(guī)范科室耳溫測(cè)量，制作護(hù)理文件書寫模版；規(guī)培期護(hù)士由帶教老師一對(duì)一帶教并且必須通過(guò)耳溫測(cè)量質(zhì)控小組考核，休產(chǎn)假及長(zhǎng)期病、事假護(hù)理人員，返崗前必須再次接受崗前耳溫測(cè)量培訓(xùn)與考核，通過(guò)后方可返崗。 (2)制作《耳溫測(cè)量流程、注意事項(xiàng)以及常見故障的處理》的宣教單，配圖并壓模封塑，放在耳溫儀旁，可隨時(shí)提供參考。 (3)彈性排班：中午所有病人均需測(cè)量體溫的時(shí)間點(diǎn)增加1 名護(hù)士上班，保證1 名護(hù)士可以安心測(cè)量體溫。 (4)提高護(hù)理人員的責(zé)任意識(shí)：讓他們意識(shí)到病人體溫對(duì)病情觀察的重要性，是一種簡(jiǎn)單有效地反映病人病情變化的生命征象，因此，需要護(hù)士認(rèn)真準(zhǔn)確的測(cè)量，才能得到一個(gè)準(zhǔn)確的數(shù)值。 (5)購(gòu)置掏耳勺：老年病人感覺(jué)遲鈍，常常不能感受到耳道內(nèi)有過(guò)多的耳垢，且老年癡呆后期和神志不清的病人更是不能感受及表達(dá)耳垢過(guò)多的問(wèn)題。 測(cè)量耳溫過(guò)程中發(fā)現(xiàn)病人耳垢過(guò)多，已明顯覆蓋外耳道，耳溫儀測(cè)量后耳套上有明顯附著較多耳垢時(shí)，需及時(shí)用掏耳勺清理掉過(guò)多的耳垢，避免耳垢阻擋探頭，探測(cè)不到鼓膜。 (6)舉辦病人或家屬座談會(huì)：老年病人通常聽力、視力以及記憶力減退，我們除了向病人宣教還需向家屬宣教耳溫測(cè)量的重要性，請(qǐng)他們測(cè)量耳溫時(shí)配合護(hù)士將耳背向后上方拉，并在取下助聽器、側(cè)臥時(shí)一耳受壓、耳朵被覆蓋時(shí)，隔20 min護(hù)士再來(lái)測(cè)量，并分發(fā)掏耳勺，保證耳垢及時(shí)清除。

1.2.3 檢查階段：對(duì)所有科室成員進(jìn)行耳溫測(cè)量流程、注意事項(xiàng)以及常見故障的處理的考核；檢查所有病人耳道清潔情況，是否有過(guò)多的耳垢未清理；對(duì)新進(jìn)護(hù)士及休病產(chǎn)假回來(lái)上班的護(hù)士進(jìn)行考核，考核合格方可上崗；質(zhì)控護(hù)士跟班抽查，檢查護(hù)士是否按照操作規(guī)范測(cè)量。 以上存在的問(wèn)題均與責(zé)任護(hù)士個(gè)人績(jī)效掛鉤。 對(duì)病人及家屬進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，了解他們對(duì)耳溫測(cè)量的重視程度。

1.2.4 處理階段：通過(guò)CQI，對(duì)檢查中出現(xiàn)的共性問(wèn)題，及時(shí)向護(hù)士反饋，并制定科室專項(xiàng)持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃，不斷改進(jìn)。 檢查中發(fā)現(xiàn)的個(gè)性問(wèn)題及時(shí)與責(zé)任護(hù)士個(gè)別溝通指導(dǎo)，溝通方式包括當(dāng)面溝通、電話、短信、微信、QQ 等多種形式。

1.3 觀察指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)耳垢過(guò)多未清理、使用后的耳套未用酒精棉球消毒、未在一個(gè)人使用耳套8 ～10 次后更換新耳套、未在側(cè)臥時(shí)一耳受壓、未于耳朵被覆蓋20 min 后測(cè)量、未于佩戴助聽器解除后等待20 min 測(cè)量等的發(fā)生例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。 計(jì)數(shù)資料用例數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；當(dāng)理論頻數(shù)1≤T≤5 時(shí)，采用連續(xù)性校正的χ2檢驗(yàn)。 以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

實(shí)施CQI 后，護(hù)理人員耳溫測(cè)量過(guò)程中各項(xiàng)操作錯(cuò)誤率均顯著下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，見表1。

表1 2 組耳溫測(cè)量過(guò)程錯(cuò)誤比較(n)

3 討論

體溫是人體重要的生命體征之一，是人體物質(zhì)代謝轉(zhuǎn)化為熱能的產(chǎn)物，分為深部體溫與體表體溫。 從科學(xué)的角度上來(lái)說(shuō)，體溫應(yīng)指深部體溫的平均溫度，深部溫度指機(jī)體深部，包括心、肺、腦和腹部器官的溫度。最能代表人體溫度的是深部體溫，比如肺動(dòng)脈溫度［4］。 深部體溫有3 種表示方法：(1)直腸溫度；(2)腋下溫度；(3)口腔溫度。 深部體溫較為恒定和均勻，但是測(cè)量比較困難，臨床往往以測(cè)量口溫、腋溫、肛溫等體表溫度近似地代表深部溫度。 體表溫度受多種因素影響，變化和差異較大，體表溫度正常值：口腔舌下溫度36.3℃～37.2℃，直腸溫度36.5℃～37.7℃，腋下溫度36.0℃～37.0℃。 有研究發(fā)現(xiàn)，鼓膜溫度最接近人體的深部溫度，因?yàn)楣?yīng)人體鼓膜的血流與供應(yīng)人體下丘腦的血流互有交通，下丘腦是人體體溫調(diào)節(jié)中樞，其溫度受到血液中炎性化學(xué)物質(zhì)的影響并隨之改變，鼓膜溫度因?yàn)檠鞴餐ǎ錅囟纫搽S之發(fā)生迅速改變，可動(dòng)態(tài)并準(zhǔn)確地反映出人體的深部溫度［5］。 紅外耳溫儀先讀取鼓膜和部分耳道壁形成的一個(gè)輪廓面的綜合溫度，再通過(guò)紅外耳溫儀提供的修正值將測(cè)得綜合溫度轉(zhuǎn)換為鼓膜溫度［6］。 因此，耳溫儀所測(cè)得的溫度能近似的代表深部溫度。 馮金華等［7］對(duì)不同體溫組的耳溫與腋溫比較發(fā)現(xiàn)，在正常組和低熱組中，耳溫稍高于腋溫，但兩者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而在低體溫、中等度熱、高熱及超高熱組中，2 種體溫值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 說(shuō)明體溫處于波動(dòng)時(shí)，耳溫能更加迅速、敏感地反映體溫狀況。

本研究通過(guò)將耳背向后上方拉以及清理過(guò)多的耳垢使耳溫儀的探頭盡量深地插入耳道，接近鼓膜；通過(guò)側(cè)臥時(shí)一耳受壓、耳朵被覆蓋、佩戴助聽器解除后等待20 min 再測(cè)，避免由于外界環(huán)境造成耳道內(nèi)溫度過(guò)高從而導(dǎo)致測(cè)量結(jié)果不準(zhǔn)確；通過(guò)將使用后的耳套用酒精棉球消毒以及在一個(gè)人使用耳套8 ～10 次后更換新耳套，避免由于耳套使用造成的誤差。 本研究結(jié)果顯示，觀察組行CQI 后，耳溫測(cè)量操作錯(cuò)誤率均較對(duì)照組顯著下降，證實(shí)CQI 能夠提高耳溫測(cè)量的準(zhǔn)確性，解決了護(hù)理管理中的問(wèn)題。

總之，通過(guò)對(duì)耳溫儀測(cè)量行CQI 可提高測(cè)量的準(zhǔn)確性，相比于水銀體溫計(jì)，電子耳溫儀具有安全、省時(shí)的優(yōu)勢(shì)。 電子耳溫儀和水銀體溫計(jì)針對(duì)同一病人、同一時(shí)間所測(cè)量的數(shù)據(jù)之間存在著差值，但這種差值可以忽略不計(jì)。 但電子耳溫儀針對(duì)不同年齡群體的正常數(shù)值范圍，還需要通過(guò)大樣本、長(zhǎng)期的臨床研究來(lái)確認(rèn)。