冠狀動(dòng)脈支架植入患者出院后合理生活方式遵循情況的影響因素研究

王建輝，董建秀*，常文紅，陳長(zhǎng)香，馬燚，張紅心，韓靜，趙彩杰，馬佳慧

本研究?jī)r(jià)值：

（1）我國(guó)心血管疾病患病率及死亡率不斷上升，與居民不健康生活方式密切相關(guān)。且相關(guān)研究表明，健康生活方式的建立是最有效的冠心病二級(jí)預(yù)防策略。為此，本研究選取了河北省多家三級(jí)醫(yī)院的冠狀動(dòng)脈支架植入患者進(jìn)行隨訪觀察，旨在了解其出院后遵循合理生活方式的狀況，為促進(jìn)冠狀動(dòng)脈支架植入患者建立健康生活方式提供理論依據(jù)。

（2）本研究結(jié)果顯示，性別、年齡、冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后回歸工作情況、冠狀動(dòng)脈血管病變數(shù)目、疾病相關(guān)知識(shí)了解程度、心臟康復(fù)知識(shí)了解程度是患者出院后合理生活方式遵循情況的影響因素，因此，臨床應(yīng)加強(qiáng)心臟康復(fù)、疾病相關(guān)知識(shí)的健康宣教，尤其應(yīng)加強(qiáng)對(duì)男性、中青年和冠狀動(dòng)脈病變較輕患者的健康宣教，鼓勵(lì)其回歸工作。

隨著社會(huì)老齡化和城市化進(jìn)程的加快，居民不健康生活方式流行，我國(guó)心血管疾病患病率及死亡率不斷上升，2017 年冠心病現(xiàn)患人數(shù)達(dá)1 100 萬(wàn)［1］。冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)作為治療冠心病重要和有效的手段之一，可以挽救患者的生命和解除血管狹窄。但冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)效果的維持除常規(guī)的藥物治療外，同時(shí)也需要患者改變生活方式。相關(guān)研究表明，健康生活方式的建立是最有效的冠心病二級(jí)預(yù)防策略［2］。本文旨在了解冠狀動(dòng)脈支架植入患者出院后遵循合理生活方式的狀況，并分析其影響因素，為促進(jìn)冠狀動(dòng)脈支架植入患者建立健康生活方式提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：首次行冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)；思維正常，能進(jìn)行溝通者。排除標(biāo)準(zhǔn)：重度心力衰竭（NYHA 分級(jí)Ⅲ級(jí)以上）患者；嚴(yán)重心律失常、合并惡性腫瘤及骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)疾病者；伴有嚴(yán)重視力、聽(tīng)力障礙無(wú)法配合研究者。

1.2 研究對(duì)象 采用多階段分層隨機(jī)抽樣方法，首先按照經(jīng)濟(jì)、地域特點(diǎn)，在河北省選取唐山市（經(jīng)濟(jì)水平高于國(guó)家平均水平，屬河北省東北沿海地區(qū)）、石家莊市（經(jīng)濟(jì)水平高于河北省平均水平但低于國(guó)家平均水平，屬河北省南部地區(qū)）、張家口市（經(jīng)濟(jì)水平低于河北省平均水平，屬河北省西北區(qū)域）3 個(gè)代表性城市；在各市隨機(jī)抽取一家三級(jí)甲等醫(yī)院，選取2017 年7—11 月該三級(jí)甲等醫(yī)院心內(nèi)科出院1 年及以上的冠狀動(dòng)脈支架植入患者作為研究對(duì)象。本調(diào)查經(jīng)唐山市工人醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查通過(guò)，調(diào)查前調(diào)查人員向調(diào)查對(duì)象說(shuō)明研究的目的、內(nèi)容，獲得調(diào)查對(duì)象的知情同意。

依據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)共納入冠狀動(dòng)脈支架植入患者980例，通過(guò)調(diào)查排除死亡患者12 例、中途拒絕調(diào)查170 例，798 例患者完成問(wèn)卷調(diào)查。

1.3 方法 本研究采用電話(huà)訪問(wèn)進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，調(diào)查完成時(shí)間10～15 min。

調(diào)查問(wèn)卷具體包括：（1）患者一般資料：包括性別、年齡、婚姻情況、文化程度、居住地、冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后回歸工作情況、家庭人均收入、醫(yī)療保險(xiǎn)情況。（2）臨床醫(yī)學(xué)資料：包括冠心病病程、冠狀動(dòng)脈血管病變數(shù)目、植入支架數(shù)目、康復(fù)信心、疾病相關(guān)知識(shí)了解程度、心臟康復(fù)知識(shí)了解程度。（3）合理生活方式評(píng)定：依據(jù)《中國(guó)急性心肌梗死出院患者合理生活方式改善建議的情況及十年趨勢(shì)》［3］中關(guān)于中國(guó)急性心肌梗死患者合理生活方式評(píng)定方法進(jìn)行評(píng)定，合理生活方式評(píng)定包括5 個(gè)方面：①定期血脂評(píng)估、②冠心病飲食、③控制體質(zhì)量、④戒煙、⑤運(yùn)動(dòng)，分為遵循4～5 條、2～3 條、0～1 條3 個(gè)等級(jí)。

1.4 相關(guān)定義 （1）定期血脂評(píng)估：出院后按出院指導(dǎo)定期復(fù)查并遵醫(yī)囑定期監(jiān)測(cè)血脂水平，出院1 年監(jiān)測(cè)血脂次數(shù)達(dá)4 次及以上。

（2）冠心病飲食［4］：調(diào)查時(shí)患者口味清淡，家庭用油選用植物油并且用油量較住院前減少，每天注意多吃蔬菜，保證新鮮水果攝入定義為冠心病飲食。

（3）控制體質(zhì)量［4］：維持體質(zhì)指數(shù)（BMI）＜24 kg/m2，或出院時(shí)BMI ≥ 24 kg/m2但調(diào)查時(shí)BMI 較出院時(shí)降低。

（4）戒煙［5］：調(diào)查時(shí)戒煙持續(xù)6 個(gè)月以上。

（5）運(yùn)動(dòng)［6］：進(jìn)行步行、慢跑、騎自行車(chē)、游泳和爬樓梯等有氧運(yùn)動(dòng)，每次30 min 以上，每周5 次及以上。

1.5 質(zhì)量控制 調(diào)查前成立質(zhì)量控制小組，對(duì)所有調(diào)查員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)并考核，確保電話(huà)調(diào)查者掌握調(diào)查內(nèi)容，所有調(diào)查員使用標(biāo)準(zhǔn)電話(huà)調(diào)查用語(yǔ)，提高患者接受電話(huà)調(diào)查配合度，采用統(tǒng)一的調(diào)查問(wèn)卷進(jìn)行調(diào)查，電話(huà)結(jié)束后當(dāng)即檢查問(wèn)卷完整性和邏輯性，對(duì)于空項(xiàng)和不符合邏輯部分再次電話(huà)確認(rèn)，保證調(diào)查內(nèi)容真實(shí)可靠。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。冠狀動(dòng)脈支架植入患者合理生活方式遵循情況的影響因素分析采用多分類(lèi)Logistic 回歸分析。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 問(wèn)卷回收情況、基本情況、合理生活方式遵循狀況

2.1.1 問(wèn)卷回收情況 共發(fā)放問(wèn)卷798 份，回收有效問(wèn)卷798 份，有效回收率為100.0%。

2.1.2 患者基本情況 本次研究納入冠狀動(dòng)脈支架植入患者798 例，年齡27～91 歲，平均年齡（60.8±10.3）歲；男570 例（71.4%），女228 例（28.6%）；唐山市483 例（60.5%），石家莊市236 例（29.6%），張家口市79 例（9.9%）。

2.1.3 患者合理生活方式遵循狀況 （1）血脂評(píng)估≥4 次/年者536 例（67.2%），血脂評(píng)估3 次/年者180 例（22.5%），血脂評(píng)估2 次/年者56 例（7.0%），血脂評(píng)估1 次/年者22 例（2.8%），血脂評(píng)估0 次/年者4 例（0.5%）。（2）執(zhí)行冠心病飲食者496 例（62.2%），不注意飲食者302 例（37.8%）。（3）減重351 例（44.0%），其中維持BMI＜24 kg/m2者250 例，101 例出院時(shí)BMI ≥24 kg/m2但調(diào)查時(shí)BMI 較出院時(shí)降低；未減重447 例（56.0%），包括419 例BMI ≥24 kg/m2未減重者，28 例增重者（即出院時(shí)BMI＜24 kg/m2出 院1 年BMI ≥24 kg/m2）。（4）從 不 吸 煙411 例（51.5%），387 例（48.5%）吸煙者戒煙220 例，戒煙成功率為56.8%；167 例（20.9%）患者調(diào)查時(shí)仍吸煙。（5）參加運(yùn)動(dòng)363 例（45.5%），不運(yùn)動(dòng)435 例（54.5%）。合理生活方式評(píng)定中遵循4～5 條388 例（48.6%）、2～3條229 例（28.7%）、0～1 條181 例（22.7%）。

2.2 影響冠狀動(dòng)脈支架植入患者合理生活方式遵循情況的單因素分析 不同合理生活方式遵循情況冠狀動(dòng)脈支架植入患者年齡、冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后回歸工作情況、家庭人均收入、冠心病病程、冠狀動(dòng)脈血管病變數(shù)目、康復(fù)信心、疾病相關(guān)知識(shí)了解程度、心臟康復(fù)知識(shí)了解程度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；不同合理生活方式遵循情況冠狀動(dòng)脈支架植入患者性別、婚姻情況、文化程度、居住地、醫(yī)療保險(xiǎn)情況、植入支架數(shù)目比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見(jiàn)表1）。

2.3 影響冠狀動(dòng)脈支架植入患者合理生活方式遵循情況的多分類(lèi)Logistic 回歸分析 以冠狀動(dòng)脈支架植入患者遵循合理生活方式條目數(shù)為因變量，以性別、年齡、冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后回歸工作情況、家庭人均收入、冠心病病程、冠狀動(dòng)脈血管病變數(shù)目、康復(fù)信心、疾病相關(guān)知識(shí)了解程度、心臟康復(fù)知識(shí)了解程度為自變量（賦值見(jiàn)表2），進(jìn)行多分類(lèi)Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示，性別、年齡、冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后回歸工作情況、冠狀動(dòng)脈血管病變數(shù)目、疾病相關(guān)知識(shí)了解程度、心臟康復(fù)知識(shí)了解程度是冠狀動(dòng)脈支架植入患者合理生活方式遵循情況的影響因素（P＜0.05，見(jiàn)表3）。

3 討論

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后出院1年67.2%的患者定期行血脂評(píng)估，62.2%的患者執(zhí)行冠心病飲食，44.0%的患者減重，56.8%的吸煙者成功戒煙，45.5%的患者運(yùn)動(dòng)；遵循合理生活方式條目數(shù)4～5條388 例（48.6%）、2～3 條229 例（28.7%）、0～1 條181 例（22.7%）；說(shuō)明冠狀動(dòng)脈支架植入患者注意遵循合理生活方式，但總體遵循合理生活方式情況偏差，定期血脂評(píng)估和執(zhí)行冠心病飲食尚可，戒煙率有待提高，控制體質(zhì)量和運(yùn)動(dòng)參與度差。冠狀動(dòng)脈支架植入患者注意遵循合理生活方式可能與近些年互聯(lián)網(wǎng)的發(fā)展和冠心病二級(jí)預(yù)防宣傳、冠狀動(dòng)脈支架植入患者本身對(duì)自身健康關(guān)注程度相對(duì)較高有關(guān)。冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后積極控制可改變因素，接受積極生活方式，對(duì)于減少不良事件和改善預(yù)后極其重要［7］，也有研究證實(shí)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入（PCI）術(shù)后危險(xiǎn)因素控制不達(dá)標(biāo)可顯著增加心血管事件發(fā)生率［8］。

表2 冠狀動(dòng)脈支架植入患者合理生活方式遵循情況影響因素多分類(lèi)Logistic 回歸分析賦值表Table 2 Assignment for factors associated with appropriate postdischarge lifestyle level in coronary stent implantation patients analyzed with multinomial Logistic regression

表1 影響冠狀動(dòng)脈支架植入患者合理生活方式遵循情況的單因素分析〔n（%）〕Table 1 Univariate analysis of the influencing factors of appropriate post-discharge lifestyle level in coronary stent implantation patients

表3 冠狀動(dòng)脈支架植入患者合理生活方式遵循情況影響因素多分類(lèi)Logistic 回歸分析Table 3 Multinomial Logistic regression analysis of the factors associated with appropriate post-discharge lifestyle level in coronary stent implantation patients

本研究顯示，大部分冠狀動(dòng)脈支架植入患者可以定期進(jìn)行血脂評(píng)估，但仍有部分患者不能定期評(píng)估血脂甚至不監(jiān)測(cè)血脂。定期監(jiān)測(cè)血脂水平是調(diào)整血脂治療和控制血脂的基礎(chǔ)。研究顯示，冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后患者血脂水平控制越好，支架內(nèi)內(nèi)膜增生程度越低［9］，血脂水平控制越差越容易發(fā)生支架內(nèi)再狹窄［10］。

本研究顯示，大部分冠狀動(dòng)脈支架植入患者遵循冠心病飲食，但仍有37.8%的患者不注意飲食。飲食結(jié)構(gòu)不合理是冠心病發(fā)病的重要危險(xiǎn)因素。研究發(fā)現(xiàn)，正規(guī)他汀類(lèi)藥物治療時(shí)，飲食中膽固醇攝入增加會(huì)增加冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后殘余風(fēng)險(xiǎn)，而在藥物治療的同時(shí)控制飲食中膽固醇的攝入可以減少術(shù)后心臟不良事件的發(fā)生［11］。也有研究證實(shí)，每日進(jìn)食蔬菜水果可降低心肌梗死發(fā)病率［12］。

本研究顯示，出院1 年僅有小部分冠狀動(dòng)脈支架植入患者減重，還有患者體質(zhì)量增加，總體而言，冠狀動(dòng)脈支架植入患者體質(zhì)量控制不理想。肥胖是心血管疾病獨(dú)立且可以改變的危險(xiǎn)因素。研究顯示，肥胖尤其是BMI 升高、伴腰圍增大，冠心病發(fā)病率升高［13］。也有研究顯示，隨著B(niǎo)MI 升高，冠心病患者心力衰竭等并發(fā)癥發(fā)生率增加［14］。肥胖患者冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后預(yù)后差，與肥胖降低胰島素敏感性、增加自由脂肪酸的生成及交感神經(jīng)的興奮、促進(jìn)高凝和炎性狀態(tài)有關(guān)［15］。

本研究顯示，患者冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后戒煙情況不理想，戒煙率為56.8%。本研究對(duì)象戒煙率高于2011 年張李軍等［16］研究中的PCI 術(shù)后患者的戒煙率55.4%；吸煙率低于2012 年《心血管疾病戒煙干預(yù)中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》［17］中顯示的接受冠狀動(dòng)脈介入治療后患者吸煙率（33.3%），在一定程度上說(shuō)明近幾年冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后戒煙呈良性發(fā)展。戒煙對(duì)冠心病患者血脂，尤其對(duì)高密度脂蛋白膽固醇及血液流變學(xué)有改善作用［18］。研究顯示，戒煙可使冠狀動(dòng)脈介入治療后心血管死亡相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低44%，而術(shù)后吸煙易發(fā)生非致死性心肌梗死［19］。

本研究顯示，冠狀動(dòng)脈支架植入患者運(yùn)動(dòng)參與率為45.5%，低于美國(guó)PCI 術(shù)后患者參與運(yùn)動(dòng)康復(fù)率（60%）［20］，并且運(yùn)動(dòng)形式以有氧運(yùn)動(dòng)為主，缺乏對(duì)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的把控。研究顯示，PCI 術(shù)后運(yùn)動(dòng)可改善冠心病患者心功能儲(chǔ)備，增加心肌血液灌注，減少焦慮和抑郁情緒，顯著降低全因死亡率、心血管死亡率、再住院率、再次血管重建率［6］，改善患者睡眠質(zhì)量［21］，提高日常生活質(zhì)量［22］。但由于我國(guó)PCI 術(shù)后康復(fù)仍處于起步階段，患者對(duì)于運(yùn)動(dòng)康復(fù)認(rèn)識(shí)不夠，且缺乏專(zhuān)業(yè)運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)參與度低［23］。

本研究顯示，男性、中青年、冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后不能回歸工作、冠狀動(dòng)脈血管病變較輕、疾病相關(guān)知識(shí)及心臟康復(fù)知識(shí)欠缺患者遵循合理生活方式情況差。長(zhǎng)期以來(lái)，男性患者尤其是中青年患者，自覺(jué)健康狀態(tài)良好，即使是冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后，沒(méi)有明顯的病理生理改變和嚴(yán)重的自覺(jué)癥狀，也并不特意關(guān)注自身健康，常很難在日常生活中注重生活方式改變。黃菲菲等［24］研究也證實(shí)，男性、中青年人自我健康管理水平差，因此應(yīng)加強(qiáng)對(duì)男性及中青年患者管理，促進(jìn)其健康生活方式的建立。由于我國(guó)目前缺乏正規(guī)的冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后工作能力推薦，很多患者不能回歸工作。研究顯示，71.43%在職職工在患急性冠脈綜合征后沒(méi)有恢復(fù)正常工作，不能正常工作會(huì)導(dǎo)致自我效能降低［25］。研究顯示，自我效能會(huì)影響患者健康素養(yǎng)，不能正常工作患者的低自我效能感使其健康素養(yǎng)降低，不利于健康生活方式的建立［26］。冠心病患者的健康行為基于健康知識(shí)和信念之上［27］，但我國(guó)存在關(guān)注患者發(fā)病急性期的搶救與治療，對(duì)治療后的康復(fù)不夠重視，缺乏冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)出院后規(guī)范化管理和隨訪，心臟康復(fù)還處于起步和摸索階段的問(wèn)題。研究顯示，近年醫(yī)護(hù)人員對(duì)心血管疾病出院患者進(jìn)行生活方式改善建議率雖然有所上升，但總體仍嚴(yán)重不足，導(dǎo)致患者缺乏改變生活方式能預(yù)防疾病的康復(fù)信心，缺乏合理生活方式的相關(guān)知識(shí)，因而不利于健康生活方式的建立與維持［3］。

綜上所述，性別、年齡、冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后回歸工作情況、冠狀動(dòng)脈血管病變數(shù)目、疾病相關(guān)知識(shí)了解程度、心臟康復(fù)知識(shí)了解程度是患者出院后合理生活方式遵循情況的影響因素，因此，臨床應(yīng)加強(qiáng)心臟康復(fù)、疾病相關(guān)知識(shí)的健康宣教，尤其應(yīng)加強(qiáng)對(duì)男性、中青年和冠狀動(dòng)脈病變較輕患者的健康宣教，鼓勵(lì)患者回歸工作，促進(jìn)冠狀動(dòng)脈支架植入患者健康生活方式的建立與維持。

作者貢獻(xiàn)：王建輝、董建秀進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)；常文紅、陳長(zhǎng)香、馬燚進(jìn)行研究的實(shí)施與可行性分析，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校；張紅心、韓靜進(jìn)行數(shù)據(jù)收集；趙彩杰、馬佳慧進(jìn)行數(shù)據(jù)整理；董建秀負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，結(jié)果的分析與解釋?zhuān)煌踅ㄝx、董建秀負(fù)責(zé)論文撰寫(xiě)與修訂；董建秀對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無(wú)利益沖突。