國外居家醫(yī)療研究熱點與前沿分析

萬美蠲，宋洋，孫興蘭，王芬，譚益冰

居家醫(yī)療是指由醫(yī)護人員組成的團隊，上門為患者提供全科、姑息、安寧、急癥、護理以及康復(fù)服務(wù)［1］。在中國，由于老齡化程度日趨嚴(yán)重，老齡人口數(shù)量逐年增多，老年人的照護問題成了近年來社會關(guān)注的熱點。據(jù)統(tǒng)計，截至2013 年，我國老年人口達(dá)2.02 億［2］，預(yù)計老年撫養(yǎng)比例將達(dá)到43%（＞65歲的人口除以20～64 歲的工作年齡人口）［3］。截至2015 年，失能、半失能的老年人口已超過4 000 萬，其中有95.7%為居家失能老年人［4］。該如何呵護老年人這一脆弱群體成為討論的熱點，以醫(yī)院為中心的醫(yī)療體系很難適應(yīng)老齡化社會老年人的照護需要，老齡人口更需要居家醫(yī)療［1］。

居家醫(yī)療在癌癥的姑息治療［5］、慢性病康復(fù)［6］及疾病的宣傳教育方面取得很大進展，這對于我國老年患者的日常生活自理能力、生存質(zhì)量的提高至關(guān)重要。但由于我國經(jīng)濟、歷史以及社會等原因，導(dǎo)致我國家庭結(jié)構(gòu)小型化、照顧資源匱乏、護理費用投入增高［7］。同時，我國體弱多病老年人、失能或半失能的高齡老年人數(shù)量龐大［7］；中國國家癌癥中心2017 年發(fā)布，中國每年新發(fā)癌癥患者429 萬［8］；2012 年國務(wù)院《中國的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)》白皮書發(fā)布，中國確診慢性病患者2.6 億［9］。在這樣的大環(huán)境下，居家醫(yī)療的發(fā)展日益引起各界人士的關(guān)注，其需要借鑒國外經(jīng)驗來發(fā)展壯大［10］。

因此，本研究擬通過對國外居家醫(yī)療的研究熱點進行分析，為我國的居家醫(yī)療事業(yè)不斷添磚加瓦，開拓一條符合我國國情的居家醫(yī)療之路。

1 資料與方法

1.1 資料來源 于2019-08-14 查閱文獻，確定主題詞為“home-based care”并檢索Web of Science 核心數(shù)據(jù)庫（WoSCC），檢索年限為2010—2019 年（截止日期2019-08-14），檢索近10 年的文獻。納入文獻類型包括：期刊論文、綜述、會議摘要、社論材料、會議論文、提前刊出文章、書籍、信以及修訂論文。排除標(biāo)準(zhǔn)：重復(fù)的資料。共檢索出3 216 篇文獻，使用“Full Record and Cited References”下載純txt 文本格式，包括標(biāo)題、作者姓名、摘要、關(guān)鍵詞、引用情況等。

1.2 研究方法 使用CiteSpace 軟件將文獻共被引分析與聚類分析、時間線視圖以及關(guān)鍵詞共現(xiàn)與聚類分析生成可視化圖譜，可視化圖譜由代表元素的節(jié)點（nodes），例如引用的參考文獻、機構(gòu)、作者、關(guān)鍵詞以及表示共同作者、共現(xiàn)或者共被引關(guān)系的連線（links）組成。節(jié)點之間連接的顏色代表第一次共同被引用的年份。年輪（tree ring）歷史代表文章的引用歷史。其整體大小反映了文獻的引用次數(shù)，其厚度與給定的時間切片中的引用次數(shù)呈正比。紫色環(huán)代表了可能在該領(lǐng)域發(fā)揮重要作用的關(guān)鍵文獻［11-12］。參數(shù)設(shè)置：時間切片（time slicing），2010—2019 年，每片切片1 年。根據(jù)聚類模塊指數(shù)Q 值和聚類輪廓值Silhouette 來調(diào)整圖譜效果。

2 結(jié)果

2.1 居家醫(yī)療相關(guān)文獻的時間分布與基本情況 共檢索到符合要求的居家醫(yī)療相關(guān)文獻3 216 篇。2010—2019 年，居家醫(yī)療相關(guān)文獻量逐年增多（因本研究檢索至2019-08-14，所以2019 年的文獻量為302 篇，見圖1）。居家醫(yī)療相關(guān)文獻發(fā)表數(shù)量排名前十的國家依次如下：美國1 311 篇（40.8%）、英國421 篇（13.1%）、澳大利亞329 篇（10.2%）、加拿大278 篇（8.6%）、南非189 篇（5.9%）、荷蘭164 篇（5.1%）、德國109 篇（3.4%）、瑞典101篇（3.1%）、日本91 篇（2.8%）、挪威90 篇（2.8%）。WoSCC 分析的前十研究領(lǐng)域如下：醫(yī)療保健服務(wù)（n=549）、公共環(huán)境職業(yè)健康（n=420）、老年病學(xué)（n=409）、內(nèi)科學(xué)（n=379）、護理學(xué)（n=219）、康復(fù)學(xué)（n=195）、心理學(xué)（n=176）、神經(jīng)科學(xué)（n=146）、心血管系統(tǒng)心臟病學(xué)（n=141）、傳染?。╪=137）。

2.2 文獻共被引分析

2.2.1 重要文獻 使用CiteSpace 軟件分析核心基礎(chǔ)文獻。選擇“Cited references”作為節(jié)點類型，以及“Top N per slice”作為選擇依據(jù)，然后選擇每一切片前20被引用或出現(xiàn)的條目，得到共被引分析知識圖譜。文獻的細(xì)節(jié)以及高共被引文獻的中心性詳見表1。中心性是引用文獻的一個量性指標(biāo)，中心性越大表示該文獻在該聚類中越重要。這些信息表示了近10 年關(guān)于這個領(lǐng)域的較重要的文獻。結(jié)合共被引頻率及中心性排名，發(fā)現(xiàn)2 篇高中心性高共被引頻率的核心文章［13-14］。共被引表示2篇文章被同一施引文獻引用，節(jié)點越大表示被引次數(shù)越多，兩節(jié)點間連線的粗細(xì)表示共被引強度，頻繁的共同引用表明其具有共同相關(guān)的研究主題。DE JONGE 等［13］確定了居家醫(yī)療護理對衰弱老年人的醫(yī)療保險成本和死亡率的影響。HOFFMANN 等［14］提供了完整干預(yù)措施的描述指南。2.2.2 共被引聚類以及時間線視圖 本研究生成了可以探測研究前沿信息的文獻共被引聚類圖譜，modularity Q=0.888 6（modularity Q＞0.3 認(rèn)為是可信服的），Silhouette=0.554 7，表明圖譜的形成清晰。共得到5 個聚類：心力衰竭（heart failure，編號1）、質(zhì)性研究（qualitative study，編號2）、研究方案（study protocol，編號3）、乳腺癌患者（breast cancer patient，編號9）、居家姑息護理（home-based palliative care v，編號15），詳見圖2（本文圖2～5彩圖見本刊官網(wǎng)）、表2；同時展示了各聚類的時間線視圖（見圖3）。時間線視圖可以展示在不同時間線上各聚類的情況。

圖1 2010—2019 年居家醫(yī)療相關(guān)文獻時間數(shù)量分布圖Figure1 Annual number of the included overseas studies about homebased care published during 2010 to 2019

表1 居家醫(yī)療相關(guān)文獻共被引頻率、中心性排名Table 1 Top 10 references sorted by co-cited frequency and centrality about home-based care

2.3 關(guān)鍵詞共現(xiàn)分析 選擇“Keywords”作為節(jié)點類型并且選擇前50最多引用或出現(xiàn)，選擇“pathfinder” and “pruning the merged network”做網(wǎng)絡(luò)分析。得到119 個節(jié)點和134 個連線的關(guān)鍵詞知識圖譜（見圖4），頻次、突顯性和中心性排序的前10 位關(guān)鍵詞見表3。生活質(zhì)量（quality of life）作為關(guān)鍵詞出現(xiàn)325 次，艾滋?。℉IV/AID）突顯性11.98，中心性0.45。

在關(guān)鍵詞共現(xiàn)聚類分析中，modularity Q=0.802 2，silhouette=0.948 3，表示聚類網(wǎng)絡(luò)比較滿意。共得到了11 個聚類（見圖4），聚類的信息詳見表4，姑息護理（palliative care）領(lǐng)域文獻平均發(fā)表年份2013年，輪廓值1。2010—2019 年關(guān)于居家醫(yī)療文獻的引用突顯性詳見圖5，圖中紅線表示突現(xiàn)詞引用的出現(xiàn)周期，代表了每個突現(xiàn)詞被引用的起始時間和結(jié)束時間。花費（cost）作為突顯詞從2016 年得到關(guān)注并持續(xù)至今。

圖2 居家醫(yī)療相關(guān)文獻共被引聚類分析圖譜Figure 2 Co-cited clustering map of overseas studies of home-based care

圖3 居家醫(yī)療相關(guān)文獻共被引聚類時間線視圖Figure 3 Co-cited clustering map （timeline view）of overseas publications on home-based care

表2 居家醫(yī)療相關(guān)文獻共被引聚類信息Table 2 Co-cited clustering information of overseas studies of home-based care

圖4 居家醫(yī)療相關(guān)文獻關(guān)鍵詞共現(xiàn)聚類分析圖譜Figure 4 Keyword co-occurrence knowledge map of publications on home-based care

圖5 部分居家醫(yī)療相關(guān)文獻高引用突顯性關(guān)鍵詞Figure 5 Some keywords with the strongest citation bursts in overseas publications on home-based care

3 討論

3.1 居家醫(yī)療發(fā)展不平衡，歐美國家及日本發(fā)文量較大 本文結(jié)果顯示，居家醫(yī)療相關(guān)文獻量逐年增多，從發(fā)文國家分布來看，居家醫(yī)療的地域發(fā)展呈現(xiàn)出了不平衡、不同步的情況，發(fā)文量前10 的國家分別分布在歐洲國家（5 個）、北美洲國家（2 個）、大洋洲國家（1 個）、非洲國家（1 個）、亞洲國家（1個），共發(fā)文3 083 篇（95.0%）。美國作為文獻量最高的國家，在居家醫(yī)療領(lǐng)域的研究中居于領(lǐng)先地位；日本的居家醫(yī)療研究在亞洲國家中居領(lǐng)先地位。

3.2 研究前沿 突現(xiàn)詞代表新興的研究方向，文獻共被引聚類分析代表研究前沿。根據(jù)本研究結(jié)果，筆者推斷了3 個研究前沿。

3.2.1 居家醫(yī)療具有成本效益，但是患者的花費尚不清楚 與以醫(yī)院為基礎(chǔ)的姑息護理相比，居家姑息護理可以不同程度地減少醫(yī)療成本，同時可以節(jié)省很多醫(yī)療資源［5，15-17］。雖然居家醫(yī)療被許多研究證實可以降低醫(yī)療成本，但是由于不同地區(qū)的醫(yī)保情況不同，最終患者是否減少其花費也不得而知，所以仍需進一步的探討與研究。

表4 居家醫(yī)療相關(guān)文獻關(guān)鍵詞共現(xiàn)聚類Table 4 The clusters information of keywords of home-based care

3.2.2 居家醫(yī)療心力衰竭向遠(yuǎn)程治療發(fā)展 家庭心力衰竭康復(fù)治療被證實是安全有效的［6］。一項日本的病例報道發(fā)現(xiàn)一名獨自生活的心力衰竭老年人在多名醫(yī)療服務(wù)提供者的幫助下，能夠提早發(fā)現(xiàn)疾病惡化并及時干預(yù)［18］。家庭心力衰竭照顧可以降低30 d的再入院率［19］。為了能夠進行安全、高質(zhì)量的護理，世界衛(wèi)生組織建議使用遠(yuǎn)程監(jiān)護（TM）［20］，但是需要充足的資金和工作人員的培訓(xùn)才能促使TM 的廣泛使用［21］。據(jù)報道，TM 會增加醫(yī)療工作人員的工作量和醫(yī)療保健資源的使用，可能使TM 在臨床實踐中難以廣泛實施［22-23］。

3.2.3 居家姑息護理新概念：共同創(chuàng)造 共同創(chuàng)造在家庭姑息護理中定義為通過以關(guān)懷的方式分享知識的過程共同創(chuàng)造患者的重要目標(biāo)［24］。在分享知識時所有的成員參與關(guān)懷聯(lián)系，包括護士、患者以及患者家屬，幫助患者想出目標(biāo)［25］。護士作為患者的指導(dǎo)者，理解“通過平衡當(dāng)下的護理行為來關(guān)注道德敏感性和洞察力”，可以幫助護士更好地理解共同創(chuàng)造，這對于家庭姑息護理至關(guān)重要［26］。倫理敏感性以及患者對家庭姑息護理的觀點將是未來研究的重點。

3.3 研究熱點 專注于當(dāng)前研究問題或者概念的關(guān)鍵詞可以合理地描述研究熱點，而突現(xiàn)詞則代表研究前沿［27］。根據(jù)居家醫(yī)療排名前10 位的關(guān)鍵詞，本研究總結(jié)推斷出如下3 個研究熱點。

3.3.1 關(guān)注改善老年人生活質(zhì)量，遠(yuǎn)程模式正在探索 居家醫(yī)療在改善老年人生活質(zhì)量上效果理想，干預(yù)領(lǐng)域比較全面。隨著平均壽命的增長，老年人多存在多種疾病以及感覺功能障礙［28］，如聽力下降、視力下降、傷口不易愈合、尿失禁、口腔干燥、衰弱等，這些均會降低老年人的生活質(zhì)量［29-31］。目前相關(guān)研究主要討論居家醫(yī)療干預(yù)對這些癥狀的改善以及探索他們之間的關(guān)系。一項研究指出，接受長期護理的老年人的衰弱與直立性低血壓、3 年死亡率相關(guān)［32］。如果衰弱和直立性低血壓同時存在則有很高的跌倒風(fēng)險，需要對這類老年人進行定制管理以減少此類風(fēng)險。此外，有研究發(fā)現(xiàn)改善老年人的營養(yǎng)狀態(tài)，并對老年人口腔問題進行多學(xué)科檢查可以減輕老年人口腔干燥的情況從而有效地提高其進食和生活的質(zhì)量［33］。老年人的生活質(zhì)量得到很多學(xué)者關(guān)注，但是在一些偏遠(yuǎn)地區(qū)居住的老年人卻很難得到居家醫(yī)療資源，因此居家醫(yī)療正在探索遠(yuǎn)程模式，并取得了一些進展。由于患有慢性心力衰竭或慢性阻塞性肺疾病老年人常因急性加重而住院，遠(yuǎn)程監(jiān)護可以及早發(fā)現(xiàn)惡化并減少住院［34］。過去的15 年，越來越多研究關(guān)注冠心病和/或慢性阻塞性肺疾病患者的遠(yuǎn)程健康干預(yù)并成功降低其致殘率和死亡率［35-37］。 也有研究將遠(yuǎn)程居家醫(yī)療應(yīng)用于農(nóng)村地區(qū)的姑息治療，通過視頻指導(dǎo)為患者和家屬提供支持［38］。

表3 居家醫(yī)療相關(guān)文獻頻次、突顯性、中心性排序前10 的關(guān)鍵詞Table 3 The information of top 10 keywords sorted by frequency，burst，and centrality of home-based care

3.3.2 居家艾滋病咨詢和檢測取得很大進展，但與后續(xù)的治療聯(lián)系不理想 2016 年世界衛(wèi)生組織指南擴大了有資格開展抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療（ART）的人數(shù)［39］。為了增加了解艾滋病病毒感染狀況的人群，許多非洲撒哈拉以南地區(qū)的國家實施了一系列以家庭為基礎(chǔ)的艾滋病咨詢和監(jiān)測項目。目前的研究表明，該項目是一種低成本、可行性高且容易被接受的干預(yù)措施，可以有效識別HIV 陽性的個體［40-42］。有研究表明家庭艾滋病病毒的檢測接受率超過90%，但只有25%接受后續(xù)的治療與護理；如果在檢測當(dāng)天接受ART可能會改善這種效果［43］。

3.3.3 關(guān)注姑息治療家庭照護者的焦慮、抑郁情緒 以家庭為基礎(chǔ)的姑息治療環(huán)境中的照護人員面臨巨大壓力，并承受著情緒和身體負(fù)擔(dān)［44］。家庭照護要處理很多嚴(yán)重的情況，如疼痛、嘔吐等。即使在專業(yè)姑息治療團隊的支持下，家庭照護者也無法為患者接近死亡時所面臨的挑戰(zhàn)做好充分的準(zhǔn)備［45］。一項隨機對照試驗發(fā)現(xiàn)，從腫瘤治療加速過度到以家庭為基礎(chǔ)的姑息治療配合心理支持，可以減弱照護者在喪親之前和喪親期間的焦慮和抑郁［46］。

3.4 居家醫(yī)療研究主題呈現(xiàn)多樣化的特點 由文獻研究領(lǐng)域、共被引分析及關(guān)鍵詞分布結(jié)果可知，居家醫(yī)療的研究主題十分多樣，涉及醫(yī)療、護理、管理、心理、公共衛(wèi)生等方面。從研究疾病分布來看，研究較多的疾病包括心臟衰竭康復(fù)（Cardiac rehabilitation）、 慢 性 阻 塞 性 肺 疾 ?。–hronic obstructive pulmonary disease）的肺功能康復(fù)（Pulmonary rehabilitation）、基于家庭咨詢的艾滋病檢測等。根據(jù)《中國心血管病報告2018》，我國心力衰竭患者450 萬，肺源性心臟病患者500 萬，且處于持續(xù)上升階段［47］；WANG 等［48］對我國50 991 例人群的調(diào)查結(jié)果表明我國慢性阻塞性肺疾病負(fù)擔(dān)接近1 億人群，總發(fā)病率達(dá)8.6%；目前艾滋病的發(fā)病率存在比較大的種族、地域差異，約有3 670 萬人感染艾滋病病毒，其中有52%的人生活在非洲撒哈拉以南地區(qū)［49］，近年來中國艾滋病發(fā)病率不斷上升［50］，截至2018-09-30，全國報告現(xiàn)存活HIV 感染者/艾滋病患者84.9 萬例［51］，從研究人群分布來看包括老年人、乳腺癌患者、慢性病患者以及提供照護者。

本研究存在不足，僅分析了近10 年的文獻，結(jié)果無法反映整個領(lǐng)域的變化。所以，未來需要居家醫(yī)療領(lǐng)域更多的研究，包括參考文獻引用信息。

4 結(jié)論

本研究發(fā)現(xiàn)近10 年關(guān)于居家醫(yī)療領(lǐng)域的文章穩(wěn)定增長，說明居家醫(yī)療領(lǐng)域的研究正處于穩(wěn)定且趨于成熟的階段，并且受到越來越多的關(guān)注。美國發(fā)表文獻量最多，亞洲以日本的發(fā)文量最多。研究方向依次是健康服務(wù)科學(xué)、公共環(huán)境與職業(yè)健康、老年病學(xué)、內(nèi)科學(xué)、護理、康復(fù)、心理學(xué)、神經(jīng)科學(xué)、心血管系統(tǒng)心臟病學(xué)、傳染病。居家醫(yī)療的發(fā)展需要跨學(xué)科領(lǐng)域協(xié)作。本研究結(jié)果提供了居家醫(yī)療領(lǐng)域內(nèi)高容量和已發(fā)布數(shù)據(jù)的獨特信息，幫助專注于居家醫(yī)療領(lǐng)域的研究人員獲得有用的關(guān)鍵信息，尤其是研究熱點以及研究前沿。

作者貢獻：萬美蠲、譚益冰負(fù)責(zé)文章的構(gòu)思與設(shè)計及可行性分析；孫興蘭、王芬進行數(shù)據(jù)收集整理；萬美蠲負(fù)責(zé)統(tǒng)計學(xué)分析、論文撰寫；宋洋對文章進行修訂；譚益冰負(fù)責(zé)文章整體的質(zhì)量控制及監(jiān)督。

本文無利益沖突。