中國居家醫(yī)療的服務(wù)模式探索

姚能亮

現(xiàn)代居家醫(yī)療（home care medicine）可以以上門的形式由醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)提供全科、舒緩（palliative care）、安寧（hospice）、急癥（acute care）、護(hù)理和康復(fù)服務(wù)。按照服務(wù)人群來分，可以分為長期服務(wù)、延續(xù)服務(wù)（post-acute care）和禮賓服務(wù)（concierge care），長期服務(wù)的對(duì)象主要是老弱患者，延續(xù)服務(wù)的對(duì)象是剛出院的患者，禮賓服務(wù)的對(duì)象是指愿意為了便利而付費(fèi)的普通患者。在英文語境中，對(duì)居家醫(yī)療并沒有統(tǒng)一的稱呼，本文將居家醫(yī)療定義為所有上門提供的臨床服務(wù)。

1 居家醫(yī)療服務(wù)發(fā)展背景

在中西醫(yī)發(fā)展過程中，醫(yī)療服務(wù)是以上門服務(wù)為主的，但隨著醫(yī)學(xué)不斷分科、大型醫(yī)用設(shè)備的廣泛使用以及社會(huì)對(duì)規(guī)模效應(yīng)的需要，醫(yī)療服務(wù)在全世界范圍內(nèi)從家庭轉(zhuǎn)移到了醫(yī)院或診所。這種轉(zhuǎn)變主要是為了適應(yīng)時(shí)代的變化，但這種轉(zhuǎn)變很難滿足部分患者的需要［1-3］，現(xiàn)代居家醫(yī)療因此應(yīng)運(yùn)而生。美國和日本在20 世紀(jì)80 年代開始發(fā)展現(xiàn)代居家醫(yī)療，但目前美國的居家醫(yī)療落后于日本［4-5］。

中國的居家醫(yī)療除了可以追溯到傳統(tǒng)中醫(yī)藥文化，也可以追溯到農(nóng)村合作醫(yī)療背景下的“赤腳醫(yī)生”模式，以及最近新興的家庭病床和巡診等服務(wù)。本文著重描述目前中國居家醫(yī)療的服務(wù)模式。

2 中國居家醫(yī)療服務(wù)模式

總體上說，在中國能夠提供居家醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)并不多，盡管有較多關(guān)于上門醫(yī)療的新聞報(bào)道，但在很多城市并沒有居家醫(yī)療項(xiàng)目。即使是提供居家醫(yī)療的醫(yī)療機(jī)構(gòu)（除了少數(shù)民營企業(yè)），居家服務(wù)規(guī)模也都很小，只有門診或住院業(yè)務(wù)極少的補(bǔ)充。在中國，絕大部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)并沒有接觸過居家醫(yī)療，也尚無醫(yī)學(xué)院校開設(shè)居家醫(yī)學(xué)的相關(guān)課程。而日本東京大學(xué)，每一個(gè)醫(yī)學(xué)生必修居家醫(yī)學(xué)課程。

目前中國現(xiàn)有的居家醫(yī)療項(xiàng)目是以服務(wù)老年患者為主的，圍繞著長期服務(wù)、延續(xù)服務(wù)開展，也有極少數(shù)企業(yè)在一線城市探索兒科的禮賓型居家醫(yī)療。從服務(wù)內(nèi)容上看，上門服務(wù)以護(hù)理、全科、康復(fù)服務(wù)為主，也有少數(shù)機(jī)構(gòu)在探索居家舒緩和安寧醫(yī)療服務(wù)，尚無機(jī)構(gòu)嘗試在患者家中處置急癥。中國的醫(yī)療體系對(duì)這些服務(wù)內(nèi)容有各種稱呼，如：家庭病床、巡診、巡護(hù)、上門健康咨詢等。服務(wù)人員主要是護(hù)士，其次是全科或內(nèi)科醫(yī)生。

2.1 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 雖然中國居家醫(yī)療規(guī)模極小，但提供居家醫(yī)療服務(wù)的機(jī)構(gòu)類型比較廣，包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、二級(jí)醫(yī)院、三甲醫(yī)院、醫(yī)院集團(tuán)、護(hù)理站、診所、康護(hù)企業(yè)等。因?yàn)閲彝菩屑彝メt(yī)生簽約服務(wù)，某一些地市的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開始提供居家醫(yī)療服務(wù)，而全國絕大部分的簽約家庭醫(yī)生并不提供任何上門服務(wù)［6］。因此，某些社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心參與的居家醫(yī)療服務(wù)代表的是地方衛(wèi)生健康委員會(huì)主導(dǎo)的居家醫(yī)療模式，以原衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)下達(dá)的家庭病床指標(biāo)為主來開展服務(wù)，各地完成指標(biāo)的質(zhì)量也不盡相同。在收支兩條線的財(cái)務(wù)體制下，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心并沒有以居家醫(yī)療來獲客或提高創(chuàng)收的積極性，居家醫(yī)療的收入也只是其總收入的極小一部分。

2.2 轉(zhuǎn)型期公立醫(yī)院 該類居家醫(yī)療項(xiàng)目是發(fā)生在公立醫(yī)院改革的大背景下。比如，二級(jí)醫(yī)院在積極尋找自己的定位，特別是一些行業(yè)醫(yī)院（煤炭、鋼鐵等）在積極轉(zhuǎn)型，比如轉(zhuǎn)型為康復(fù)醫(yī)院，但也有一些二級(jí)醫(yī)院開始提供居家醫(yī)療服務(wù)，甚至居家安寧醫(yī)療。行業(yè)醫(yī)院的患者多是本企業(yè)的職工和家屬，醫(yī)患關(guān)系不同于其他醫(yī)院，給居家醫(yī)療也提供了方便。有一些三甲醫(yī)院通過開展居家醫(yī)療服務(wù)在本地眾多三甲醫(yī)院當(dāng)中“脫穎而出”或“出奇制勝”或“差異化營銷”，其提供可預(yù)約的居家護(hù)理和基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)。這些公立醫(yī)院通過發(fā)展居家醫(yī)療來獲客和提升社會(huì)美譽(yù)度，媒體積極報(bào)道上門服務(wù)的“醫(yī)者仁心”。居家醫(yī)療的收入雖是其總收入的極小一部分，但長期來說可能會(huì)影響某些科室的收入。

2.3 醫(yī)院集團(tuán) 醫(yī)院集團(tuán)發(fā)展居家醫(yī)療同樣是在公立醫(yī)院改革的背景之下，但目標(biāo)可能有所不同。有些醫(yī)院集團(tuán)整合了各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，建立了一體化的運(yùn)營，并且當(dāng)?shù)卣信c之匹配的近似價(jià)值支付的醫(yī)保機(jī)制，促使醫(yī)院集團(tuán)追求讓居民“少生病、少住院”的目標(biāo)。居家醫(yī)療可以減少老弱患者不必要的急診和住院，而老弱患者在歐美醫(yī)療體系中被稱為高風(fēng)險(xiǎn)、高成本患者，因此發(fā)展居家醫(yī)療將為醫(yī)院集團(tuán)節(jié)省費(fèi)用，并以此來創(chuàng)收，同時(shí)也能提升社會(huì)美譽(yù)度。與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和二、三級(jí)醫(yī)院相比，在醫(yī)院集團(tuán)中的居家醫(yī)療服務(wù)戰(zhàn)略地位明顯更高。

2.4 民營居家醫(yī)療 民營居家醫(yī)療包括新、舊的護(hù)理站、診所、康護(hù)企業(yè)，也包括外資企業(yè)，其中很大一部分是以居家服務(wù)為主業(yè)，而其他公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)幾乎將居家醫(yī)療模式作為副業(yè)。民營居家醫(yī)療以居家護(hù)理和康復(fù)服務(wù)為主要服務(wù)內(nèi)容，以患者和家屬的自付服務(wù)費(fèi)用為主要收入。很多民營居家醫(yī)療模式也積極與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、商業(yè)保險(xiǎn)、地方政府和社區(qū)建立合作關(guān)系來獲客。外資的居家醫(yī)療機(jī)構(gòu)雖在歐美國家有成熟的運(yùn)營模式，但在中國的發(fā)展卻并不容易，很難直接照搬在原有支付體系和人才體系下的運(yùn)作方式。

各類型居家醫(yī)療模式和特征見表1。

3 在中國發(fā)展居家醫(yī)療服務(wù)的思考

中國的居家醫(yī)療項(xiàng)目開展的較少，僅有的項(xiàng)目是以服務(wù)老年患者為主，圍繞長期服務(wù)、延續(xù)服務(wù)開展，服務(wù)內(nèi)容以護(hù)理、全科、康復(fù)服務(wù)為主，服務(wù)人員主要是護(hù)士。居家醫(yī)療服務(wù)模式共有4 種，包括以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為代表的家庭病床服務(wù)、以轉(zhuǎn)型期公立醫(yī)院為代表的上門服務(wù)、以醫(yī)院集團(tuán)為代表的整合型服務(wù)以及以民營醫(yī)療為代表的單純居家醫(yī)療服務(wù)。這些醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供居家醫(yī)療服務(wù)的初衷有所差異，收入模式也不相同，但均滿足了老弱患者的需要。

表1 中國居家醫(yī)療模式和特征Table 1 The model and characteristics of home care medicine in China

中國亟需居家醫(yī)療體系和居家醫(yī)學(xué)。中國的老齡化、計(jì)劃生育造成的低生育率以及粗放型城市化均催促著中國醫(yī)療模式的轉(zhuǎn)型。以醫(yī)院為中心的醫(yī)療體系已經(jīng)不適應(yīng)老齡化、少子化、城市化社會(huì)的需要。老弱患者最需要醫(yī)療服務(wù)，但其到醫(yī)院就醫(yī)卻最困難。如果不能提供方便及時(shí)的醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)療體系就會(huì)浪費(fèi)更多資源，患者和家屬的疾病或失能負(fù)擔(dān)就越嚴(yán)重，所以發(fā)達(dá)國家均在建立居家醫(yī)療體系，減少不必要的急診和住院。中國如果沒有居家醫(yī)療，政府所定的90%老年人居家養(yǎng)老的目標(biāo)就是空談； 4 000 萬失能人口將無人安慰；3 億個(gè)計(jì)劃生育家庭的長輩誰來照顧？

3.1 居家醫(yī)療和家庭醫(yī)生簽約 居家醫(yī)療并不等同于家庭醫(yī)生簽約。家庭醫(yī)生簽約是國家在資源有限的情況下開展社區(qū)基礎(chǔ)醫(yī)療的一種嘗試，希望將公共衛(wèi)生事業(yè)費(fèi)用靈活使用，對(duì)重點(diǎn)人群提供基本醫(yī)療服務(wù)和基本公共衛(wèi)生服務(wù)，事實(shí)上的服務(wù)形式以門診為主，目前服務(wù)以能自理和能出門就醫(yī)者為主。居家醫(yī)療以上門服務(wù)為主要形式，長期服務(wù)型的居家醫(yī)療以照顧失能、半失能、不能出門的患者為主，延續(xù)服務(wù)型的居家醫(yī)療主要服務(wù)剛出院的患者，禮賓服務(wù)型的居家醫(yī)療服務(wù)普通患者，這3 種服務(wù)絕大部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)均可以提供，不限于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。

3.2 中國發(fā)展居家醫(yī)療面臨的挑戰(zhàn)

3.2.1 法律層面 盡管一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)在提供居家醫(yī)療服務(wù)，很多政府文件也支持上門醫(yī)療服務(wù)，但滯后的醫(yī)護(hù)行業(yè)立法使得上門服務(wù)的醫(yī)護(hù)人員擔(dān)心自己會(huì)面臨法律風(fēng)險(xiǎn)。沒有健全的醫(yī)療法律體系，便難以發(fā)展居家醫(yī)療服務(wù)。

3.2.2 支付問題 居家醫(yī)療可以提供全科服務(wù)，如慢性病管理、肺炎流感疫苗接種；可以提供舒緩醫(yī)療服務(wù)，比如疼痛管理，也可以是安寧醫(yī)療，或者是傷口護(hù)理、管道護(hù)理，又或者是居家康復(fù)服務(wù)。中國很多地方的醫(yī)?；蜷L期護(hù)理保險(xiǎn)無法支付居家醫(yī)療服務(wù)，或只能支付很少的服務(wù)或金額。在其他中高收入國家/地區(qū)的醫(yī)療市場(chǎng)，居家醫(yī)療服務(wù)均是醫(yī)保支付一部分，患者或家屬支付一部分。特別是長期型的居家醫(yī)療服務(wù)，照顧的是身體狀況較差的患者，可以減少其住院和急診，節(jié)約醫(yī)保和社會(huì)資源。醫(yī)保要制定激勵(lì)居家醫(yī)療發(fā)展的支付政策，減少不必要的住院和急診，有利于實(shí)現(xiàn)其總額控制的目標(biāo)。世界各個(gè)成熟醫(yī)療市場(chǎng)在走向價(jià)值支付的過程中，不約而同地發(fā)展了居家醫(yī)療，中國醫(yī)保也需要發(fā)展價(jià)值支付體系。

3.2.3 人才缺乏 美國、日本等市場(chǎng)均建立居家醫(yī)療學(xué)會(huì)或行業(yè)協(xié)會(huì)，把居家醫(yī)學(xué)作為未來醫(yī)學(xué)中重要的一環(huán)。通常除了課堂培訓(xùn)、門診和住院部的臨床經(jīng)驗(yàn)，居家醫(yī)療的護(hù)士和醫(yī)生還需要在居家醫(yī)療的環(huán)境實(shí)習(xí)2～3 個(gè)月，與有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)護(hù)人員共同上門服務(wù)。絕大部分中國居家醫(yī)療服務(wù)人員沒有經(jīng)過正規(guī)居家醫(yī)療的培訓(xùn)和實(shí)習(xí)，護(hù)士和醫(yī)生在上門服務(wù)時(shí)自信心不足。筆者正在積極培訓(xùn)中國居家醫(yī)療的人才，并在建立一個(gè)教學(xué)型的居家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，與學(xué)員們成立了中國居家醫(yī)療發(fā)展聯(lián)盟。

3.3 發(fā)展前景 如果價(jià)值支付模式能啟動(dòng)，法律保障能到位，人才培養(yǎng)能及時(shí)，上述4 種居家醫(yī)療的模式會(huì)有不同的發(fā)展前景，最有前景的應(yīng)該是醫(yī)院集團(tuán)的整合模式，但這也取決于醫(yī)院集團(tuán)是否會(huì)在中國有發(fā)展空間。公立醫(yī)院可能會(huì)集中精力發(fā)展延續(xù)型居家醫(yī)療，以護(hù)理和康復(fù)服務(wù)為主，或是與民營居家醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立長期合作關(guān)系。

盡管我國正深入推進(jìn)城鎮(zhèn)化進(jìn)程的建設(shè)，但仍然有大量的老年人口居住在農(nóng)村和小城鎮(zhèn)。上述4 種居家醫(yī)療模式主要適用于城市地區(qū)。中國農(nóng)村的村醫(yī)雖然也有上門服務(wù)，但離現(xiàn)代居家醫(yī)療還有差距。農(nóng)村衛(wèi)生是世界性的難題，美國農(nóng)村的醫(yī)護(hù)人員也非常少，也很難用政策吸引高水平醫(yī)護(hù)人員到農(nóng)村去服務(wù)患者。為了中國農(nóng)村的老弱患者可以得到現(xiàn)代居家醫(yī)療服務(wù)，正確的做法不是推動(dòng)醫(yī)護(hù)人員下鄉(xiāng)，而是大力發(fā)展臨床決策支持系統(tǒng)和信息化，培訓(xùn)當(dāng)?shù)厝藛T使用這些系統(tǒng)并開展居家醫(yī)療服務(wù)。

有學(xué)者認(rèn)為居家醫(yī)療是第三種醫(yī)療（區(qū)別于門診和住院），筆者認(rèn)為居家醫(yī)療是第一種醫(yī)療和唯一的醫(yī)療。首先，醫(yī)療服務(wù)在中西醫(yī)的歷史上均是以上門服務(wù)為主，并且醫(yī)療之初心是全人關(guān)懷、以人為本，居家醫(yī)療正代表了這樣的醫(yī)學(xué)精神。其次，醫(yī)護(hù)人員進(jìn)到患者的家中，可以很容易地了解患者身體、社會(huì)、心靈方面所需的幫助。長期從事居家醫(yī)療的醫(yī)護(hù)人員常會(huì)說，上門服務(wù)讓他們成了更好的醫(yī)務(wù)人員。

營利或非營利的醫(yī)療機(jī)構(gòu)均可以提供居家醫(yī)療服務(wù)，營利的醫(yī)療機(jī)構(gòu)需增強(qiáng)對(duì)患者和家屬的仁慈和憐憫，而非營利的醫(yī)療機(jī)構(gòu)亟需提高醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)技術(shù)水平。很多學(xué)者預(yù)測(cè)，過去幾十年的醫(yī)療現(xiàn)代化使得醫(yī)療從家庭轉(zhuǎn)移到了醫(yī)院，而現(xiàn)在進(jìn)行的醫(yī)療信息化將把醫(yī)療從醫(yī)院帶回家庭。

編后語：

本文總結(jié)了中國居家醫(yī)療發(fā)展的現(xiàn)況和面臨的挑戰(zhàn)，為中國臨床實(shí)踐和醫(yī)政醫(yī)管工作提供了重要的證據(jù)和信息。中國有幾千萬老弱失能患者，這些患者最需要醫(yī)療服務(wù)，也是醫(yī)療支出最大的患者群，但其到醫(yī)院就醫(yī)卻最困難。以醫(yī)院為中心的醫(yī)療體系很難滿足這部分患者的需要，而老弱失能正是老齡化社會(huì)的主要特征。發(fā)展居家醫(yī)療是國家積極應(yīng)對(duì)老齡化的有效策略，以醫(yī)院為中心的醫(yī)療體系勢(shì)必要向以家庭和社區(qū)為中心的體系轉(zhuǎn)型。醫(yī)學(xué)界和政府需要開展更多關(guān)于居家醫(yī)療服務(wù)模式、支付模式、質(zhì)量管理、市場(chǎng)透明化等方面的研究，加速發(fā)展中國居家醫(yī)療。

可能的利益沖突：姚能亮是美國居家醫(yī)療學(xué)會(huì)（AAHCM）會(huì)員領(lǐng)導(dǎo)小組組長、美國居家醫(yī)療學(xué)院（HCCI）專家、美國居家醫(yī)療Heal 公司顧問。