斷指再植術(shù)后再植指TAM 恢復情況的影響因素

朱琳怡，傅育紅，毛雷音，高麗婷

（無錫市第九人民醫(yī)院,江蘇214062）

斷指再植術(shù)為綜合性、高精細度的創(chuàng)傷外科手術(shù)[1]。隨著顯微外科技術(shù)的發(fā)展，斷指再植成功率明顯提高[2]。臨床開展斷指再植術(shù)的最終目的不僅包括斷指成活，還包括修復再植指的肌腱、血管、神經(jīng)，良好地固定關(guān)節(jié)和骨，最大限度地恢復再植指功能[3]。而再植術(shù)后制動時間長，缺乏系統(tǒng)的康復鍛煉，術(shù)后再植指普遍存在水腫、肌腱粘連、瘢痕、關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮等問題，是干擾再植指功能恢復的重要因素[4]。為此，本研究通過回顧我院2015 年—2017 年的250 例再植指成活病人的臨床資料，分析病人再植指總主動活動度評價法（TAM）結(jié)果存在差異的原因，以期為促進再植指功能的全面恢復提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

1.1.1 納入及排除標準 選取2015 年12 月—2017 年12 月我院成功行斷指再植術(shù)的250 例病人進行再植指運動功能回訪，測定TAM，隨訪時間為術(shù)后半年。納入標準：①病人再植指完全離斷行斷指再植術(shù)；②單指離斷；③年齡18～60 歲；④為同組醫(yī)生手術(shù)；⑤臨床用藥無差異；⑥病人病歷資料完整，知情同意，并簽署知情同意書。排除標準：①具有智力缺陷或意識障礙者；②患有精神疾病或存在殘疾；③有特殊疾病史；④患有嚴重心、肝、腎重要臟器功能不全；⑤離斷指體嚴重破壞。

1.1.2 手術(shù)方法 待病人臂叢神經(jīng)阻滯麻醉后，在止血帶下修剪失活組織；清創(chuàng)完畢，對斷指兩端進行骨骼短縮，克氏針固定，調(diào)整伸屈指肌腱張力并吻合；在顯微鏡下行血管、神經(jīng)吻合術(shù)，近端指固有動脈直接與遠端指固有動脈吻合，同時修復指固有神經(jīng)，吻合手指背側(cè)相應(yīng)靜脈后完成靜脈回流，皮膚縫合，術(shù)后石膏托固定。若指動脈缺損，取前臂淺靜脈移植橋接；肌腱、神經(jīng)缺損則行曠置，二期行肌腱、神經(jīng)轉(zhuǎn)位或移植；關(guān)節(jié)面損傷斷指再植病人將指間關(guān)節(jié)融合于屈指20～30°，如條件允許則采用保留指間關(guān)節(jié)的再植方法，盡量保留關(guān)節(jié)，縫合韌帶、修復掌板，掌指關(guān)節(jié)損傷病人也可采取足趾關(guān)節(jié)移植來修復關(guān)節(jié)[5-6]；肌腱粘連病人進行肌腱松解術(shù)。

1.1.3 分組方法 采用美國手外科學會推薦的TAM評定病人手部關(guān)節(jié)活動范圍并進行分組。測量要求：測量時病人端坐于椅子上，上臂垂直于地面，前臂水平位，手腕保持中立位。測量者指導病人主動屈曲再植指掌指關(guān)節(jié)、近側(cè)指間關(guān)節(jié)、遠側(cè)指間關(guān)節(jié)，對其所能達到的最大活動范圍進行測量；之后手腕保持背伸位，測量者固定住手腕，囑病人主動伸直再植指到最大范圍后進行測量。為減少誤差，測量者定為同一人，每次測量使用同一測量儀，測量儀兩臂分別平行放置于測量關(guān)節(jié)的兩側(cè)指骨的側(cè)方中線位置，測量儀的頂角正對測量關(guān)節(jié)[7]。角度評定方法：使用Baseline 量角器分別測量病人再植指掌指關(guān)節(jié)、近節(jié)指間關(guān)節(jié)、遠節(jié)指間關(guān)節(jié)活動范圍，將各關(guān)節(jié)屈曲度之和減去各關(guān)節(jié)主動伸直受限之和，即為該手指的TAM，各關(guān)節(jié)伸直以0°為準，過伸部分不計。優(yōu)：再植指可以正?；顒?，患側(cè)手指關(guān)節(jié)的活動度大于220°；良：患側(cè)手指的關(guān)節(jié)活動度為200～220°；可：患側(cè)手指關(guān)節(jié)活動度為180～200°；差：未達到上述標準甚或惡化。優(yōu)良率=優(yōu)例數(shù)+良例數(shù)/本組例數(shù)×100%[8-10]。

最終TAM＞220°組（優(yōu)）共納入117 例，其中男82例，女35 例，年齡18～43（30.85±6.60）歲；TAM 200～220°組（良）共納入94例，其中男65例，女29例，年齡22～52（38.71±8.00）歲；TAM＜200°組（可或差）共納入39例，其中男24例，女15例，年齡23～59（43.00±9.40）歲。

1.2 調(diào)查方法 研究者調(diào)取研究對象病歷資料，對年齡、性別、離斷平面、保存方式、損傷機制、暴露時間、損傷手指、關(guān)節(jié)面損傷、肌腱粘連情況進行統(tǒng)計。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用EpiData 軟件錄入數(shù)據(jù)，建立數(shù)據(jù)庫，采用SPSS 21.0 軟件進行統(tǒng)計學分析。定量資料采用均數(shù)±標準差（）描述，組間及組內(nèi)比較采用方差分析；計數(shù)資料采用頻數(shù)描述，組間比較采用χ2檢驗。采用Logistic 回歸分析，OR 值等于1 表示該因素對疾病的發(fā)生不起作用，OR 值＞1 表示該因素是危險因素，OR 值＜1 表示該因素是保護因素。采用雙側(cè)檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 斷指再植術(shù)后病人TAM 差異性恢復的單因素分析（見表1）

表1 斷指再植術(shù)后病人TAM 差異性恢復的單因素分析 單位：例

2.2 斷指再植術(shù)后TAM 差異性恢復影響因素多元線性回歸分析 選取3 組病人差異有統(tǒng)計學意義的指標進行多因素回歸分析，探討各相關(guān)因素與病人斷指再植術(shù)后手指TAM 差異性恢復的相關(guān)性。由于TAM 為連續(xù)變量，根據(jù)活動度設(shè)定區(qū)間，將應(yīng)變量轉(zhuǎn)換成3 分類（優(yōu)、良、可或差）進行有序多分類Logistic回歸分析。變量賦值情況見表2。Logistic 分析結(jié)果顯示：年齡、離斷平面、損傷機制、關(guān)節(jié)面損傷、肌腱粘連是斷指再植術(shù)后TAM 值差異性恢復的影響因素，斷指再植術(shù)后手指TAM 差異性恢復影響因素多元線性回歸分析見表3。

表2 變量賦值情況

表3 斷指再植術(shù)后手指TAM 差異性恢復影響因素多元線性回歸分析

3 討論

3.1 年齡對斷指再植術(shù)后再植指TAM 恢復的影響本研究證實年齡是影響斷指再植術(shù)后再植指TAM恢復的因素，這一結(jié)論與Smahel 等[11-13]的系列研究結(jié)果相似。指間關(guān)節(jié)周圍存在許多腱性結(jié)構(gòu)，隨著年齡增長，這些腱性結(jié)構(gòu)會發(fā)生退變或攣縮，導致組織延展性下降和部分關(guān)節(jié)活動功能喪失[14]。同時，老年人常伴骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)炎和肌肉無力，這些因素也會影響關(guān)節(jié)活動[15]。提示在護理人員評判再植指活動度時要考慮年齡因素，在手外科臨床工作中需采取更為確切的評判標準推測再植指運動功能恢復情況。

3.2 保存方式對斷指再植術(shù)后再植指TAM 恢復的影響 本研究單因素分析結(jié)果顯示：不同斷指保存方式的病人再植指TAM 恢復情況不同（P＜0.05），但多因素Logistic 回歸分析顯示差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），可能和樣本量不足或自變量間存在一定的共線性有關(guān)。指體離斷后組織缺血缺氧，細胞受損，進行性損害，容易導致再植指體功能障礙，對此，何旭等[16]提出離斷指體需置于4 ℃冷藏保存，并在6～12 h 進行再植手術(shù)。我院為有效提高斷指再植成功率，促進再植指術(shù)后功能恢復，發(fā)明了斷指保存急救包，其以瞬冷冰袋為冷源3 s 快速制冷，與傳統(tǒng)方法相比降低了運輸過程中滲漏引起污染的風險，可以為離斷指體提供快速、便捷、規(guī)范的保存方法。

3.3 離斷平面對斷指再植術(shù)后再植指TAM 恢復的影響 離斷平面是再植指TAM 恢復的影響因素。手指離斷平面越靠近近端，血管口徑越粗，血管吻合后血液越容易流通，而末節(jié)血管由于管徑較細，斷指再植血管危象發(fā)生率較高[17]。值得注意的是，雖然近節(jié)指體離斷要較中節(jié)或遠節(jié)離斷病人再植成功率高，但對掌指關(guān)節(jié)、近節(jié)指間關(guān)節(jié)、遠節(jié)指間關(guān)節(jié)活動均有影響；而中節(jié)指體離斷僅對近節(jié)指尖關(guān)節(jié)、遠節(jié)指間關(guān)節(jié)活動有影響，遠節(jié)指體離斷只對遠節(jié)指間關(guān)節(jié)活動有影響。

3.4 損傷機制對斷指再植術(shù)后再植指TAM 恢復的影響 撕脫傷多伴有肌腱、神經(jīng)、血管的逆行撕脫，雖可進行移植或轉(zhuǎn)位修復，但預后較差；壓砸傷肌腱、血管、神經(jīng)損傷程度較輕，但離斷指體可有較嚴重的碾壓傷，不利于修復及指功能恢復；切割傷斷面整齊，肌腱、血管、神經(jīng)損傷輕，通常無缺損，再植成功率高，指功能恢復快[18]。研究結(jié)果說明病人本身的傷情影響著斷指再植的成功率及指體恢復情況。在臨床手功能恢復評估時應(yīng)考慮此因素。

3.5 關(guān)節(jié)面損傷對斷指再植術(shù)后再植指TAM 恢復的影響 手指離斷時關(guān)節(jié)面損傷勢必造成指關(guān)節(jié)破壞，嚴重影響再植指的關(guān)節(jié)活動功能[19]。再植手術(shù)時行指間關(guān)節(jié)融合，會使關(guān)節(jié)失去活動功能；而關(guān)節(jié)成型及足趾關(guān)節(jié)移植修復指間關(guān)節(jié)也會影響術(shù)后關(guān)節(jié)活動功能；另外，關(guān)節(jié)面離斷發(fā)生后，受損傷、出血影響，關(guān)節(jié)囊會產(chǎn)生瘢痕、硬化、粘連、攣縮等，造成關(guān)節(jié)活動受限。故關(guān)節(jié)面損傷的斷指再植病人需重視術(shù)后早期系統(tǒng)的康復治療，必要時行關(guān)節(jié)松動術(shù)以促進再植指體運動功能恢復。

3.6 肌腱粘連對斷指再植術(shù)后再植指TAM 恢復的影響 斷指再植術(shù)后肌腱粘連是產(chǎn)生手關(guān)節(jié)活動受限的重要原因。肌腱粘連后影響手功能恢復，需行粘連松解術(shù)，二次手術(shù)增加病人痛苦，提高住院費用，更延長病人的有效康復時間。鄧惠文等[20]研究表明，如果修復的肌腱在腱鞘內(nèi)有3～5 mm 滑動，就能有效防止粘連，同時，早期活動也能夠促進肌腱內(nèi)源性愈合。為了最大限度提高TAM 值，恢復再植指功能，需在早期功能鍛煉的黃金時期（術(shù)后3 d 至4 周）鼓勵病人在支具保護下進行安全范圍內(nèi)的主動活動和被動活動，防止肌腱粘連，恢復指間關(guān)節(jié)活動能力。