護士氣管切開術后集束化護理知信行問卷的編制及信效度檢驗

劉 爽，王 磊，王斌全*

（1.山西醫(yī)科大學護理學院,山西 030001；2.山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院）

氣管切開術是治療上呼吸道阻塞等的常用手段[1]，術后并發(fā)癥是威脅病人生命安全的重要因素[2]。調查結果顯示：約50%的氣管切開相關死亡病例是由于套管移位或脫出引起，而護士缺乏應對并發(fā)癥的專業(yè)能力，醫(yī)院對醫(yī)務人員開展的相關培訓不足（超過28%的醫(yī)院未開展相關培訓）又是造成套管移位或脫出等并發(fā)癥發(fā)生的不利因素[3-4]。研究顯示：集束化護理能明顯減少氣管切開術后并發(fā)癥發(fā)生率、改善病人預后，使病人拔管率從8%提高到26%，經口進食起始率從16%提高到35%[5]。而對護士氣管切開術后集束化護理知信行水平進行科學的測評，則可以有針對性地開展護理相關培訓，提高護理質量，改善病人結局。就目前而言，臨床對集束化護理的應用還存在很多誤區(qū)[6-7]，可靠的護士氣管切開術后集束化護理能力測評工具也相對缺乏，為此，本研究編制了護士氣管切開術后集束化護理知信行問卷，并對問卷信效度進行檢驗，現(xiàn)將結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

1.1.1 函詢專家 于2019 年3 月選取太原、北京、廣州、西安等地21 位專家進行函詢。納入標準：①具有中級或高級職稱；②從事護理管理、臨床護理、護理教育、護理科研相關工作滿10 年，具有豐富的氣管切開護理經驗；③愿意配合此次研究。入選專家均為女性，其基本情況詳見表1。

表1 函詢專家基本情況（n=21）

1.1.2 調查對象 于2019 年5 月采用便利抽樣法對太原市某三級甲等醫(yī)院101 名護士進行預調查。納入標準：①取得護士執(zhí)業(yè)資格證書；②目前在神經外科、神經內科、耳鼻咽喉頭頸外科、呼吸科、重癥監(jiān)護室、急診科工作，且時間＞2 年；③自愿參與本調查。排除標準：①進修、規(guī)培、實習護士；②調查期外出學習或請假的護士。預調查護士基本資料詳見表2。

表2 預調查護士基本資料（n=101）

1.2 研究方法

1.2.1 問卷的初步構建 以知信行模式為理論指導[8-9]，通過查閱國內外相關文獻、臨床實踐標準及指南[10-13]，初步構建護士氣管切開術后集束化護理知信行問卷條目池，涵蓋知識、態(tài)度、行為3 個維度，共43 個條目（知識層面21 個條目、態(tài)度層面11 個條目、行為層面11 個條目）。

1.2.2 專家咨詢 根據(jù)初步構建的護士氣管切開術后集束化護理知信行問卷條目形成第1 輪專家咨詢表。專家咨詢表包含4 部分：①專家基本情況調查表；②護士氣管切開術后集束化護理知信行現(xiàn)狀調查表，調查表采用Likert 5 級評分法對每個條目進行重要性判定，并設置意見欄；③專家判斷依據(jù)調查表，該部分包括理論推導、實踐經驗、對國內外同行的了解、專家直覺4 方面，專家根據(jù)所做判斷的影響程度（大、中、?。┻M行選擇；④專家熟悉程度調查表，該部分評價專家對問卷內容的熟悉程度，依據(jù)非常熟悉、熟悉、一般熟悉、不太熟悉、不熟悉依次賦值1.0 分、0.8 分、0.6 分、0.4 分、0.2 分。采用紙質版問卷及郵件方式發(fā)放和回收專家咨詢表，保留均數(shù)＞4.0 分且變異系數(shù)＜0.25 的條目[14]，結合專家意見修改，刪除與主題關聯(lián)性不強的9 個條目，如“您在工作中遇到困惑時，采用何種方法解決”等；修改有歧義或表達不清的9 個條目，如將“您認為氣管切開術后集束化護理能否提高您的能力”改為“您認為集束化護理能否提高您的循證護理能力”；增加2 個條目，即“您認為科室有必要開展集束化護理嗎”和“病人的敷料及固定帶一經浸濕，您便會立即更換”。將條目整理后發(fā)放第2 輪專家咨詢表，第2 輪專家咨詢結束后，專家意見趨于一致，故結束函詢。最終形成包含36 個條目的問卷。

1.2.3 預調查 調查內容：①基本信息，包括護士年齡、性別、最高學歷、科室、工作年限、職稱、職務；②知識來源，包括知識了解程度及來源渠道；③集束化護理知識、態(tài)度、行為；④知識需求、阻礙因素及建議。其中，知識維度設單選題和多選題，單選題答對得5 分，答錯得0 分；多選題對1 個得1 分，答錯得0 分。態(tài)度維度采用Likert 5 級評分，條目答案依次計1～5 分。行為維度采用3 級評分，從不、偶爾、總是依次計0 分、1分、2 分。采用面對面及問卷星相結合方式進行預調查，共發(fā)放問卷120 份，回收有效問卷101 份，有效回收率84.17%。

1.2.4 統(tǒng)計學方法 采用Excel 2007、SPSS 23.0、Amos 26.0 進行數(shù)據(jù)錄入和分析。采用臨界比值法（CR）、條目與總分相關性分析、Cronbach's α 系數(shù)進行條目篩選；采用探索性因子分析、驗證性因子分析及內容效度（CVI）進行效度分析；采用Cronbach's α 系數(shù)、折半信度及重測信度進行信度分析。檢驗水準α=0.05，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 專家函詢結果 第1 輪發(fā)放專家咨詢表25 份，收回21 份，第2 輪發(fā)放專家咨詢表21 份，收回18 份，回收率分別為84%和86%，表明專家積極程度較高。兩輪專家權威系數(shù)（Cr）分別為0.865 和0.870，表明專家權威程度較高。第1 輪專家咨詢各條目均數(shù)為3.90～4.62 分，變異系數(shù)為0.13～0.29，滿分比為24%～76%；第2 輪專家咨詢各條目均數(shù)為4.00～4.78 分，變異系數(shù)為0.09～0.20，滿分比為28%～78%。兩輪Kendall's系數(shù)分別為0.115 和0.135，且χ2檢驗P值均＜0.001。第2 輪咨詢結束后，專家意見趨于一致，故結束函詢。

2.2 項目分析結果

2.2.1 臨界比值法 101 份問卷按總分高低排序，得分前27%為高分組，后27%為低分組，采用獨立樣本t檢驗比較兩組得分差異。根據(jù)統(tǒng)計結果判斷臨界比值比[15]，條目為K-9、K-10、K-14、K-15、P-4、P-7、P-9、P-10的臨界比值比差異無統(tǒng)計學意義（P≥0.05），故認為其不具備鑒別不同被試者的反應能力，考慮刪除。其余條目臨界比值比為2.044～6.705，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），予以保留。

2.2.2 條目與總分相關性分析 通過計算各條目與總分的相關系數(shù)反映該條目與問卷整體的同質性，條目K-10 和P-4 與總分的相關系數(shù)＜0.2 且差異無統(tǒng)計學意義[16]，認為該條目與問卷整體的同質性不高，考慮刪除。其余條目與總分的相關系數(shù)為0.218～0.709，且差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），予以保留。

2.2.3 Cronbach's α系數(shù)若刪除某條目后，Cronbach's α 系數(shù)比整體Cronbach's α 系數(shù)大，表明該條 目與測量的概念屬性不同。根據(jù)問卷整體Cronbach's α系數(shù)為0.752，考慮刪除條目K-1、K-3、K-9、K-10、K-11、K-16、P-4。

綜合考慮項目分析結果，將滿足2 種和3 種刪除標準的條目刪除，最終刪除條目K-9、K-10、P-4。

2.3 效度分析

2.3.1 探索性因子分析 經探索性因子分析，KMO和Bartlett 球形檢驗得出KMO=0.741，χ2=2 292.183，P＜0.001，表明適合做因子分析。主成分分析法提取特征值＞1 的因子，采用最大方差法進行正交旋轉，保留因子載荷≥0.4 的條目，刪除K-2、K-16、P-3、P-5。再次行因子分析，刪除K-6。第3 次因子分析KMO=0.775，χ2=2101.765，P＜0.001，提取6 個公因子，依次命名：護士對集束化護理的態(tài)度、集束化護理實踐能力評價、集束化護理的內容、集束化護理思維能力評價、集束化護理的特點、集束化護理的應用，累計方差貢獻率67.237%（見表3），各條目因子載荷0.423～0.936（見表4）。最終形成包含28 個條目的問卷。

表3 各因子解釋的總變異量

表4 護士氣管切開術后集束化護理知信行問卷的因子分析結果（n=101）

2.3.2 驗證性因子分析 用Amos 26.0 進行驗證性因子分析，卡方值與自由度的比值（χ2/df）＜3.0 表示模型適配度較好，近似誤差均方根（RMSEA）＜0.05表示適配良好、0.05～0.08 表示普通適配、0.08～0.10表示適配尚可[17]。此次統(tǒng)計結果見表5。該模型χ2/df、RMSEA、規(guī)則適配指數(shù)（PNFI）、簡約調整適配指數(shù)（PCFI）提示適配尚可，但適配度指標值（GFI）、調整適配度指標值（AGFI）、比較適配指數(shù)（CFI）未達到標準參考范圍。建構模型見圖1。

表5 驗證性因子分析結果

圖1 因子結構模型

2.3.3 內容效度 借助專家咨詢結果數(shù)據(jù)進行計算[18]，該問卷知識、態(tài)度、行為各維度內容效度（S-CVI）分別為1.00，0.89，0.89，平均0.93，各條目內容效度（I-CVI）為0.78～1.00。

2.4 信度分析

2.4.1 內部一致性信度 內部一致性信度通常采用Cronbach's α 系數(shù)作為反映指標，總量表的Cronbach's α系數(shù)＞0.7 代表信度較好，分量表的Cronbach's α 系數(shù)建議＞0.6[19]。該問卷總體Cronbach's α 系數(shù)為0.801，知識、態(tài)度、行為維度的Cronbach's α 系數(shù)分別為0.539，0.969，0.679。

2.4.2 折半信度 按照條目順序將問卷條目分為奇數(shù)條目和偶數(shù)條目，測量兩組得分的相關性，結果顯示：問卷整體的折半信度為0.683。

2.4.3 重測信度 重測信度反映量表2 次測試結果是否具有一致性，一般認為相關系數(shù)＞0.7 為量表穩(wěn)定性較高[19]。隨機抽取30 名護士作為研究對象進行重復調查，間隔時間為2 周，結果顯示：2 次調查的得分相關系數(shù)為0.933（P＜0.01），知識、態(tài)度、行為各維度重測信度分別為0.883，0.956，0.901。

3 討論

3.1 問卷編制的質量保證 課題組以知信行模式作為理論框架，結合相關臨床實踐標準形成包含43 個條目的初始問卷，有利于保證問卷的科學性與合理性。選取臨床護理、護理管理、護理科研、護理教育領域專家進行兩輪專家咨詢，并根據(jù)專家意見進行條目修改，形成包含36 個條目的問卷，使各條目表述更加通俗易懂、內容更加嚴謹合理。利用臨界比值法、條目與總分相關性分析、Cronbach's α 系數(shù)進行條目篩選，采用探索性因子分析、驗證性因子分析、內容效度、Cronbach's α 系數(shù)、折半信度、重測信度進行信效度檢驗，充分考慮到統(tǒng)計學結果及條目的臨床意義，最終形成包含28 個條目的問卷，其中知識層面11 個條目、態(tài)度層面10 個條目、行為層面7 個條目，整個編制過程符合量表研制的基本程序，問卷信效度較好，有利于保證問卷的科學性與可行性。

3.2 問卷的效度評價 為檢驗問卷的基本結構與最初構想是否一致，課題組進行探索性因子分析提取出6 個公因子，累計方差貢獻率為67.237%（＞40%），且各條目載荷均＞0.4，不存在雙重載荷[20]，其中，集束化護理的內容、集束化護理的特點、集束化護理的應用屬知識范疇，護士對集束化護理的態(tài)度屬態(tài)度范疇，集束化護理思維能力評價和集束化護理實踐能力評價屬行為范疇，與問卷基本結構基本符合，表明問卷結構效度較好。條目11 原屬于“集束化思維能力評價”因子，但考慮到其臨床意義，將其歸為“集束化護理的內容”因子，其余條目歸類與設想一致。

在探索性因子分析的基礎上，結合專家意見，進行驗證性因子分析，GFI、AGFI、CFI指標未達到參考值，一方面，可能與樣本量不足有關，有學者建議樣本量一般應介于200～500，樣本量過小可能會出現(xiàn)過度拒絕真實模型的情況[21-22]；另一方面，可能因為個別維度未能引入恰當?shù)囊蜃覽17,22]，造成提取的因子與樣本配適度不佳。課題組認為應充分考慮臨床實際意義，因此建議保留因子載荷較低的條目。

按照CVI 判斷問卷的內容效度時，一般要求S-CVI≥0.8，I-CVI≥0.78[23]，該問卷S-CVI 為1.00，0.89，0.89，I-CVI 為0.78～1.00，表明問卷內容效度較好，即各條目能夠較好地反映護士氣管切開術后集束化護理的知信行現(xiàn)狀。

3.3 問卷的信度評價 問卷的信度反映問卷測量結果的一致性和可靠性，一般認為信度應＞0.6，如果＞0.7則信度較好[19]。此問卷整體Cronbach's α系數(shù)為0.801，表明問卷各條目間相關性較高。知識、態(tài)度、行為維度Cronbach's α 系數(shù)分別為0.539，0.969，0.679，知識維度Cronbach's α 系數(shù)較低，可能與該維度各因子包含條目較少有關。Henson 認為研究者要結合研究目的和檢測分數(shù)對問卷進行綜合判定，若初衷是編制預測問卷，則Cronbach's α 系數(shù)在0.5～0.6 即可體現(xiàn)先導性研究的特點[24]，因此，本研究判定知識維度的內部一致性可以接受，態(tài)度和行為維度的內部一致性較好。將問卷分為奇數(shù)條目和偶數(shù)條目，測得問卷折半信度為0.683，說明問卷內部信度較好。利用問卷對同一批護士進行間隔2 周的重復測量，問卷總體及各維度重測信度均＞0.7，表明問卷穩(wěn)定性較好。

3.4 問卷的應用價值 氣管切開術后病人可能會伴隨出血、皮下氣腫、張力性氣胸、氣管食管瘺、吞咽困難等并發(fā)癥[25]，并發(fā)癥的出現(xiàn)會加劇病人痛苦、延長病人住院時間并產生更多的醫(yī)療費用，而集束化護理能夠顯著改善以上問題[5]。因此，護士集束化護理能力引起了學者們的廣泛關注。目前，護士集束化護理能力測評工具相對缺乏，本研究采用專家咨詢法，依據(jù)信效度檢驗流程編制護士氣管切開術后集束化護理知信行問卷，其包括28 個條目，涵蓋集束化護理的內容、集束化護理的特點、集束化護理的應用、護士對集束化護理的態(tài)度、集束化護理實踐能力評價、集束化護理思維能力評價的內容，能充分反映護士氣管切開術后集束化護理的知識、態(tài)度、行為能力。該問卷一方面可以幫助護士進行針對性自評，幫助其發(fā)現(xiàn)自身在集束化護理方面存在的不足，從而有目的地進行學習，提高護理能力；另一方面，也可以幫助管理人員調查護士集束化護理能力現(xiàn)狀并進行影響因素分析，有利于其制定針對性的干預方案和構建培訓體系，從而提高護士氣管切開術后集束化護理水平，減少病人并發(fā)癥發(fā)生，縮短病人住院時間。

4 小結

本研究構建的護士氣管切開術后集束化護理知信行問卷以知信行理論作為指導，涵蓋內容較全面，編制過程符合量表編制流程。經檢驗，量表信效度較好，可以用來測評護士氣管切開術后集束化護理知識、態(tài)度、行為水平。但本研究僅調查了一所三級甲等醫(yī)院氣管切開病人較多的科室，可能存在偏倚，需在今后的研究中加大樣本量、擴寬研究區(qū)域，對問卷進行進一步驗證與完善。