全面質(zhì)量管理在提高病案編碼準(zhǔn)確率時(shí)的應(yīng)用

武 嬋

（南京市高淳人民醫(yī)院 211300）

病案主要記錄醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者實(shí)施診療的全過程，其內(nèi)容應(yīng)保證準(zhǔn)確、完整，且具有法律效力。病案的管理工作至關(guān)重要，不僅便于核查患者疾病檢查、治療全過程，同時(shí)也是避免醫(yī)療糾紛的依據(jù)之一，其管理質(zhì)量與醫(yī)院整體形象息息相關(guān)。通常病案會(huì)涉及兩個(gè)編碼，即住院號(hào)與病案號(hào)，編碼準(zhǔn)確率直接反映出病案管理質(zhì)量水平[1]。本文以2019.1-2019.12我院收治300 例住院患者病案為例，闡述全面質(zhì)量管理的措施及作用，內(nèi)容如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本次研究時(shí)間范圍為2019 年1 月-2019年12 月，回顧性分析我院收治住院患者病案300 份，進(jìn)行隨機(jī)分組，對(duì)照組共計(jì)患者病案150 份，包括男患者病案86份，女患者病案64 份，患者年齡最小為21 歲，最大為89 歲，平均年齡（48.5±1.7）歲。其中普外科病案85 份，消化內(nèi)科病案24 份，骨科病案22 份，神經(jīng)內(nèi)科病案19 份。觀察組共計(jì)患者病案150 份，包括男患者病案87 份，女患者病案63 份，患者年齡最小為20 歲，最大為88 歲，平均年齡（48.6±1.6）歲。其中普外科病案84 份，消化內(nèi)科病案25 份，骨科病案21份，神經(jīng)內(nèi)科病案20 份。對(duì)比兩組患者基本資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（p＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 對(duì)照組采取常規(guī)病案管理，即統(tǒng)一整理病案，統(tǒng)一保存等。觀察組采取全面質(zhì)量管理，具體措施為：

1.2.1 計(jì)劃階段：科室內(nèi)需明確執(zhí)行全面質(zhì)量管理的目標(biāo)，并以病例書管理的源頭為基礎(chǔ)，設(shè)計(jì)相關(guān)人員的培訓(xùn)計(jì)劃、病例書書寫規(guī)范、保管規(guī)范等，同時(shí)建立針對(duì)病例書的審核機(jī)制，包括病歷質(zhì)量檢查、病理指標(biāo)核對(duì)、病歷質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)、獎(jiǎng)懲標(biāo)準(zhǔn)等，以方便在后續(xù)執(zhí)行階段時(shí)做到有據(jù)可依[2]。

1.2.2 執(zhí)行階段：首先，應(yīng)對(duì)院內(nèi)已有的編碼系統(tǒng)開展進(jìn)一步的升級(jí)處理，引入更為先進(jìn)的質(zhì)量控制系統(tǒng)彌補(bǔ)以往系統(tǒng)中存在的漏洞和不足。同時(shí)，進(jìn)一步強(qiáng)化院內(nèi)醫(yī)護(hù)人員對(duì)病歷書寫質(zhì)量的認(rèn)知，以培訓(xùn)的方式提高其職業(yè)責(zé)任感、病例書書寫規(guī)范。還需強(qiáng)化院內(nèi)系統(tǒng)編碼人員開展培訓(xùn)工作，提升其對(duì)于基本疾病、醫(yī)療等知識(shí)的掌握程度，以便所編碼的程序能夠進(jìn)一步滿足醫(yī)療機(jī)構(gòu)的需求。利用集體授課的方式講解病例書書寫、保管等操作時(shí)所產(chǎn)生的法律責(zé)任，利用實(shí)際條款提升醫(yī)護(hù)人員對(duì)于病歷管理工作的重視性，并進(jìn)一步提升其職業(yè)道德水平。要求病歷書寫的內(nèi)容必須充分反映患者接受治療的整個(gè)過程和疾病特點(diǎn)，并將病歷的全面性、準(zhǔn)確性等納入至相關(guān)質(zhì)量管理，并由科室主任擔(dān)任質(zhì)量監(jiān)督員，對(duì)所有病例書的書寫質(zhì)量進(jìn)行全面把控[3]。

其次，深化落實(shí)各項(xiàng)培訓(xùn)計(jì)劃，通過培訓(xùn)的方式使醫(yī)護(hù)人員進(jìn)一步了解病例書的書寫質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，以及對(duì)應(yīng)的獎(jiǎng)懲標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容，從而更準(zhǔn)確化、標(biāo)準(zhǔn)化地完成病例書的書寫，嚴(yán)格按照院內(nèi)已有的管理制度開展工作。對(duì)于正處于實(shí)習(xí)或新入職階段的醫(yī)護(hù)人員需加大培訓(xùn)力度，由各自帶教醫(yī)護(hù)人員開展更實(shí)際的指導(dǎo)工作，并為其專門設(shè)立相關(guān)專題性講座，重點(diǎn)說明病歷書寫過程中涉及的規(guī)范、電子病歷系統(tǒng)的操作方式等[4]。與此同時(shí)，各科室內(nèi)監(jiān)管人員需加強(qiáng)對(duì)質(zhì)量控制和管理工作的力度，采取不定期和定期結(jié)合的方式抽查病歷書寫情況，并在科室內(nèi)建立病歷質(zhì)量實(shí)時(shí)監(jiān)督小組，充分利用已有人力資源施行自我監(jiān)督。另外，院內(nèi)還可組織專家監(jiān)督組，采取定期抽查的方式，對(duì)各科室病例書書寫情況進(jìn)行調(diào)查，并將相關(guān)信息技術(shù)反饋至院方。

第三，進(jìn)一步升級(jí)電子病歷系統(tǒng)，并根據(jù)當(dāng)前所應(yīng)用的系統(tǒng)指定規(guī)范化的電子病歷書寫模板，分為科室內(nèi)專用、院內(nèi)通用兩大類。所指定模板由院內(nèi)專家監(jiān)督組審核后批準(zhǔn)使用，代替原有紙質(zhì)書寫方式。同時(shí)在系統(tǒng)中設(shè)置時(shí)間自動(dòng)生成功能，將病歷書寫時(shí)間直接與網(wǎng)絡(luò)時(shí)間掛鉤，避免醫(yī)護(hù)人員擅自修改的情況，進(jìn)一步提升質(zhì)量把控的準(zhǔn)確性。

1.2.3 檢查階段：對(duì)計(jì)劃和執(zhí)行階段工作內(nèi)容進(jìn)行檢查，并評(píng)估實(shí)際工作效果，確認(rèn)病歷質(zhì)量管理是否仍存在漏洞或不足，并進(jìn)一步總結(jié)相應(yīng)的處理措施。

1.2.4 處理階段：將檢查階段發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)進(jìn)行反饋，并告知編碼人員病歷系統(tǒng)大致的更新方向。同時(shí)進(jìn)一步強(qiáng)化編碼人員醫(yī)療知識(shí)的培訓(xùn)程度，組織相關(guān)人員討論，遇到不懂的問題可由院內(nèi)?？迫藛T進(jìn)行解答。同時(shí)由編碼人員為各科室人員培訓(xùn)病歷首頁填寫操作培訓(xùn)，強(qiáng)化檔案管理人員和醫(yī)療人員間的溝通，使雙方均能進(jìn)一步掌握相關(guān)知識(shí)，以保證實(shí)際編碼時(shí)的準(zhǔn)確性[5]。

1.3 觀察指標(biāo) 自制評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)對(duì)病案質(zhì)量進(jìn)行等級(jí)劃分，標(biāo)準(zhǔn)總分為100 分，甲級(jí)質(zhì)量病案評(píng)分超過90 分，乙級(jí)質(zhì)量病案評(píng)分在70 分-90 分；丙級(jí)質(zhì)量病案評(píng)分低于70 分。計(jì)算各組病案編碼準(zhǔn)確率及返修率。另外對(duì)兩組病案管理質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估內(nèi)容包括：首頁質(zhì)量、入院記錄質(zhì)量、病程記錄質(zhì)量、出院記錄、書寫質(zhì)量。各分項(xiàng)總計(jì)20 分，分?jǐn)?shù)越高，管理質(zhì)量越佳，反之越差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 整理研究結(jié)果錄入SPSS 18.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，利用%形式表示計(jì)數(shù)資料，經(jīng)卡方值驗(yàn)證，利用x±s 表示計(jì)量資料，經(jīng)t 值驗(yàn)證，通過p＜0.05 表示具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病案質(zhì)量分級(jí)與編碼準(zhǔn)確率、返修率計(jì)算對(duì)比 觀察組甲級(jí)質(zhì)量病案明顯多于對(duì)照組，丙級(jí)質(zhì)量病案相比于對(duì)照組較少（p＜0.05），另外觀察組病案編碼準(zhǔn)確率高于對(duì)照組，返修率低于對(duì)照組（p＜0.05），見表1。

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2.2 病案管理質(zhì)量評(píng)分對(duì)比 觀察組病案管理各項(xiàng)質(zhì)量評(píng)分均明顯高于對(duì)照組（p＜0.05），具體見表2。

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3 討論

根據(jù)相關(guān)研究顯示，影響病案編碼準(zhǔn)確率的因素主要包括五類，其一是醫(yī)護(hù)人員對(duì)病歷書寫系統(tǒng)中首頁信息填寫不夠重視；其二是電子病歷書寫時(shí)對(duì)診斷順序的重視度不足；其三是病歷中患者疾病名稱填寫不規(guī)范；其四是各類信息不完全；其五是編碼人員對(duì)臨床知識(shí)了解不足[6]。因此，為了更好地提升病案編碼的準(zhǔn)確性，可采取全面質(zhì)量管理模式，利用計(jì)劃、執(zhí)行、檢查和處理四個(gè)階段完善管理制度，提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)電子病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)的重視程度，同時(shí)完善編碼人員對(duì)臨床基礎(chǔ)知識(shí)的了解程度，最大程度規(guī)避影響病案編碼準(zhǔn)確率的各類因素。