從新型冠狀病毒肺炎診治看公共衛(wèi)生危機(jī)管理

劉保池 郎林 蔡端

摘 要 論述公共衛(wèi)生危機(jī)的概念及應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的處理方法。分析新型冠狀病毒肺炎的發(fā)生、救治過程及轉(zhuǎn)歸趨勢，介紹公共衛(wèi)生應(yīng)急的預(yù)防、準(zhǔn)備、反應(yīng)、恢復(fù)（prevention，preparation，response，recovery，PPRR）模型，完善公共衛(wèi)生危機(jī)管理。

關(guān)鍵詞 新冠肺炎；公共衛(wèi)生危機(jī)；應(yīng)急；危機(jī)管理

中圖分類號：R183.3 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號：1006-1533（2020）06-0003-04

Discussion of public health crisis management from the diagnosis and treatment of corona virus disease 2019

LIU Baochi1， 2， LANG Lin2， CAI Duan3（1.Surgical Department of Public Health Clinical Center of Shanghai 201508， China； 2. Shanghai New Hongqiao Henuo Medical Center， Shanghai 201107， China； 3. Surgical Department of Huashan Hospital affiliated to Fudan University， Shanghai 200040， China）

ABSTRACT This paper discusses the concept of public health crisis and the methods to deal with public health emergencies. It analyzes the occurrence， treatment process and turning trend of corona virus disease 2019， and introduces prevention， preparation， response， recovery （ PPRR）mode of public health emergencies to improve the public health crisis management.

KEY WORDS corona virus disease 2019； public health crisis， emergency； crisis management

公共衛(wèi)生危機(jī)可以導(dǎo)致社會混亂、經(jīng)濟(jì)衰退、秩序失衡，程度之嚴(yán)重、范圍之廣以及對公眾心理的負(fù)面影響和傷害都是難以估量的。本文論述公共衛(wèi)生危機(jī)的概念及應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的處理方法。分析新型冠狀病毒肺炎（簡稱新冠肺炎）的發(fā)生、救治過程及轉(zhuǎn)歸趨勢，介紹公共衛(wèi)生應(yīng)急的預(yù)防、準(zhǔn)備、反應(yīng)、恢復(fù)（prevention，preparation，response，recovery，PPRR）模型，完善公共衛(wèi)生危機(jī)管理。

1 公共衛(wèi)生危機(jī)

突發(fā)公共衛(wèi)生事件是指突然發(fā)生，造成或可能造成社會公眾健康嚴(yán)重?fù)p害的重大傳染病疫情、群體性不明原因疾病、重大食物和職業(yè)中毒以及其他嚴(yán)重影響公眾健康的事件[1]。2003年波及全球的突發(fā)公共衛(wèi)生事件——嚴(yán)重急性呼吸綜合征（SARS）的暴發(fā)初期，我國還沒有應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應(yīng)急反應(yīng)體系，對新發(fā)傳染病防控缺乏危機(jī)意識，對突如其來的疫情應(yīng)對不夠有力。疫情初發(fā)之際，有些單位遲報(bào)、瞞報(bào)、謊報(bào)疫情，引起當(dāng)年SARS大規(guī)模暴發(fā)，在廣大人群中造成了從未有過的恐懼心理。直到2003年4月17日，時任中國共產(chǎn)黨中央委員會總書記的胡錦濤同志強(qiáng)調(diào)：任何人不得隱瞞、謊報(bào)疫情[2]，并啟動官員問責(zé)制，加強(qiáng)了信息透明度，才逐漸緩解民眾的恐慌情緒。隨著全國嚴(yán)防嚴(yán)控，患者隔離治療，疫情得以迅速控制。公共衛(wèi)生事件的沖擊力在于它的突發(fā)性、危害性和不可預(yù)測性。SARS暴發(fā)當(dāng)年我國的進(jìn)出口貿(mào)易、各種社會交流都受到明顯影響。公共衛(wèi)生事件如果不能得到有效應(yīng)對和及時處理，往往會誘發(fā)危機(jī)，引發(fā)社會問題，嚴(yán)重影響社會穩(wěn)定和經(jīng)濟(jì)貿(mào)易的發(fā)展。加強(qiáng)對公共衛(wèi)生事件預(yù)警、防范和應(yīng)急處置的研究，是我們面臨的一個非常重要和迫切的課題。

2 公共衛(wèi)生應(yīng)急管理體系建設(shè)

做好應(yīng)急管理，必須健全組織體系，加強(qiáng)運(yùn)行機(jī)制和保障制度等。首先應(yīng)加快應(yīng)急管理的法制建設(shè)，形成應(yīng)急管理法制體系，把應(yīng)急管理工作納入規(guī)范化、制度化和法制化軌道[3]。并運(yùn)用現(xiàn)代科技，提高應(yīng)急裝備和技術(shù)水平。需加強(qiáng)應(yīng)急管理科學(xué)研究，加快應(yīng)急管理信息平臺建設(shè)，形成國家公共安全和應(yīng)急管理的科技支撐體系，以提高應(yīng)對突發(fā)公共事件的能力。

SARS的暴發(fā)促使我國社會預(yù)警體系的建立與不斷完善。我國先后建立了“不明原因肺炎監(jiān)測系統(tǒng)”和“國家重大傳染病監(jiān)測系統(tǒng)”。將防疫站改名為疾病預(yù)防與控制中心，并從人員編制到資金投入多方面加大支持力度。健全公共安全管理機(jī)制，健全監(jiān)測、預(yù)測、預(yù)報(bào)、預(yù)警和快速反應(yīng)系統(tǒng)，加強(qiáng)國家級和地方專業(yè)救災(zāi)搶險隊(duì)伍建設(shè)，健全救災(zāi)物資儲備制度，組織培訓(xùn)和預(yù)案演練，不斷完善各級各類應(yīng)急預(yù)案，并認(rèn)真抓好落實(shí)，全面提高國家和全社會的抗風(fēng)險能力。

應(yīng)急管理需要各方協(xié)同應(yīng)對，快速反應(yīng)。不僅要加強(qiáng)本地區(qū)、本部門的應(yīng)急管理，落實(shí)好專項(xiàng)預(yù)案，還要按照總體應(yīng)急預(yù)案的要求，做好縱向和橫向的協(xié)同配合工作。健全應(yīng)對突發(fā)公共事件的組織體系，明確各方職責(zé)，確保一旦有事，能夠有效組織、快速反應(yīng)、高效運(yùn)轉(zhuǎn)、臨事不亂。要特別重視城鄉(xiāng)基層和各項(xiàng)基礎(chǔ)工作，做好社區(qū)、農(nóng)村、學(xué)校、醫(yī)院和企事業(yè)等基層單位應(yīng)急管理工作，提高基層應(yīng)對突發(fā)公共事件的處置能力。在這次應(yīng)對新冠肺炎疫情中，人員和物資的調(diào)配，包括基層防疫布控都體現(xiàn)了中國的協(xié)同應(yīng)對和快速反應(yīng)能力。

3 新冠肺炎暴發(fā)及救治

2019年12月31日，武漢市衛(wèi)生健康委員會（衛(wèi)健委）在官網(wǎng)通報(bào)了27例不明原因肺炎[4]，其中7例病情嚴(yán)重，其余病情可控，2例病情好轉(zhuǎn)擬出院。同日，國家衛(wèi)健委委派專家組抵達(dá)武漢指導(dǎo)疫情處置。2020年1月3日和5日，武漢市衛(wèi)健委又分別報(bào)道了44例和55例病例。1月7日實(shí)驗(yàn)室檢出病原體是一種新型冠狀病毒，1月10日完成新型冠狀病毒的核酸檢測[5]。追溯到2003年SARS時，疫情暴發(fā)半年內(nèi)未能明確病原體，而后由國外學(xué)者率先明確SARS病原體。此次新冠肺炎暴發(fā)后，國內(nèi)學(xué)者在十幾天內(nèi)迅速確定了病原體并且完成病毒核酸測序，這是一個里程碑事件。1月12日，世界衛(wèi)生組織正式將造成武漢肺炎疫情的新型冠狀病毒命名為2019新型冠狀病毒（2019-nCoV）[6]，并同日發(fā)布針對疑似新型冠狀病毒感染造成嚴(yán)重急性呼吸感染的臨床管理臨時指導(dǎo)意見。此指導(dǎo)意見是針對2019新型冠狀病毒感染的第一版，適用于救治臨床疑似2019-nCoV感染的患有急性呼吸道感染（SARI）的住院成人和兒科患者。

1月10日至20日武漢市新報(bào)告了157例新冠肺炎病例，其中2例死亡，日本、泰國也有病例報(bào)告。1月10日前認(rèn)為此類疾病沒有人傳人的情況，10日后認(rèn)為可能有限人傳人[7]。截至1月20日武漢市有14例醫(yī)務(wù)人員感染，在北京、廣東也有新冠肺炎病例報(bào)告。1月20日國家把此類傳染病確定為乙類傳染病按甲類管理。此后此類疾病感染人數(shù)呈明顯上升趨勢。截至2月21日新冠肺炎累計(jì)確診人數(shù)75 570例、治愈人數(shù)18 376例、死亡2 239例。其中在2月12日、13日，受湖北省納入臨床診斷病例化解歷史存量的影響，全國新冠肺炎確診病例基數(shù)出現(xiàn)大幅上調(diào)。排除這一影響，累計(jì)確診病例的增長勢頭近期有所放緩，新增確診病例呈現(xiàn)不斷衰減的態(tài)勢（圖1），而累計(jì)治愈呈直線上升趨勢，死亡趨勢有所放緩（圖2）。

2月19日，國家衛(wèi)健委辦公廳正式向各地衛(wèi)健委下發(fā)《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第六版）》[9]。與2月5日發(fā)布的第五版[10]相比，新版診療方案又做了不小的修改：（1）傳播途徑增加“相對封閉環(huán)境中長時間暴露于高濃度氣溶膠情況下存在經(jīng)氣溶膠傳播的可能”；（2）臨床表現(xiàn)癥狀順序調(diào)整為“發(fā)熱、干咳、乏力”；（3）實(shí)驗(yàn)室檢查中重型、危重型患者常有炎癥因子升高；同時強(qiáng)調(diào)下呼吸道標(biāo)本重要性，為提高核酸檢測陽性率，建議盡可能留取痰液、實(shí)施氣管插管采集下呼吸道分泌物，標(biāo)本采集后盡快送檢；（4）診斷標(biāo)準(zhǔn)不再分湖北和湖北以外，診斷分疑似病例和確診病例，取消了專門針對湖北的臨床診斷病例；（5）抗病毒治療給出了明確的療程不超過10 d，增加了對磷酸氯喹、阿比多爾的推薦；重型、危重型病例的治療增加了康復(fù)者血漿治療；（6）提出中醫(yī)治療作為推薦的治療方案；（7）增加了出院后注意事項(xiàng)，要求繼續(xù)14 d健康監(jiān)測的醫(yī)學(xué)觀察。隨著治療方法的不斷完善，救治成功率也將會不斷提高。

2月13日至18日，湖北省新增確診人數(shù)繼續(xù)減少，累計(jì)確診人數(shù)增長率下降至2.82%。其中，除武漢地區(qū)外累計(jì)確診人數(shù)的增長率放緩速度最快，目前已經(jīng)降至0.54%。照此趨勢這些地區(qū)的累計(jì)確診人數(shù)也許很快就可以見頂，隨后開始減少（圖3）。

截至2月18日，全國新增確診人數(shù)在不斷減少，累計(jì)確診人數(shù)增長率為2.67%，下降趨勢已持續(xù)5 d。其中，除湖北省以外地區(qū)新增確診人數(shù)已連續(xù)15 d下降，累計(jì)確診人數(shù)增長率為0.45%（圖4），即將可以見頂，這說明國家防控發(fā)揮作用。但是目前處于復(fù)工期，還需要警惕，防止人口流動對疫情產(chǎn)生負(fù)面影響。2月1日開始的部分人春節(jié)后返程并未導(dǎo)致新增確診人數(shù)的隨之上升。2月10日作為第二波返程計(jì)算，截至25日仍能維持目前的下降趨勢，基本可以明確湖北省以外地區(qū)疫情防控實(shí)現(xiàn)了階段性的勝利。目前對疫情的控制情況雖然在好轉(zhuǎn)，但是仍然要保持高度警惕，堅(jiān)持目前防控策略不放松。預(yù)期在2～3個月內(nèi)可以完全控制疫情。

4 危機(jī)管理PPRR模型

這次突發(fā)的新冠肺炎是一場新的公共衛(wèi)生事件，其嚴(yán)重程度遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于2003年的SARS疫情。應(yīng)對這場公共衛(wèi)生危機(jī)，需要通過有效管理將潛在的不良反應(yīng)降為最低。公共衛(wèi)生危機(jī)管理指在突發(fā)公共衛(wèi)生事件發(fā)生前或發(fā)生后，采取相應(yīng)的監(jiān)測、預(yù)警、物資儲備等應(yīng)急準(zhǔn)備，以及現(xiàn)場處置等措施，及時預(yù)防引起突發(fā)公共衛(wèi)生事件的潛在因素、控制已發(fā)生的突發(fā)公共衛(wèi)生事件，同時對突發(fā)公共衛(wèi)生事件實(shí)施緊急的醫(yī)療救治，以減少其對社會、政治、經(jīng)濟(jì)、人民群眾健康和生命安全的危害[11]。對于可能發(fā)生的危機(jī)，管理者都應(yīng)思考3個關(guān)鍵問題：（1）如何爭取更多時間；（2）如何獲得更多信息；（3）如何降低資源損失和消耗。近幾十年來，各國專家通過對危機(jī)對策研究總結(jié)出一些理論模型，其中PPRR模型運(yùn)用最為廣泛。

4.1 預(yù)防（prevention，P）

高明的危機(jī)管理必須在危機(jī)暴發(fā)前就加以預(yù)防，任何會導(dǎo)致危機(jī)的可能性都要予以排除，防患于未然[12]。預(yù)防包括兩個環(huán)節(jié)：首先是分析危機(jī)的環(huán)境，對管理范圍內(nèi)的政治、社會、經(jīng)濟(jì)、自然等條件進(jìn)行評估；其次，找出可能導(dǎo)致危機(jī)的關(guān)鍵因素，并盡可能提早加以解決。

未雨綢繆，作好疫情的預(yù)防與應(yīng)對。2003年SARS暴發(fā)以后，我國在應(yīng)對公共衛(wèi)生危機(jī)中逐漸建立了公共衛(wèi)生危機(jī)管理體系，成立了由臨床、醫(yī)技、科研和感染控制等專業(yè)技術(shù)人員組成的科技協(xié)作組，明確備戰(zhàn)工作要求。醫(yī)療、護(hù)理、行政管理、設(shè)備信息、總務(wù)保衛(wèi)、醫(yī)技檢測和科學(xué)研究團(tuán)結(jié)協(xié)作，在總體預(yù)案指導(dǎo)下，細(xì)化各部門工作預(yù)案與流程，組建人員梯隊(duì)和防控知識講師團(tuán)，開展多層次、多形式業(yè)務(wù)培訓(xùn)，保障應(yīng)急設(shè)備設(shè)施，建成遠(yuǎn)程會診，建立探視系統(tǒng)，儲備應(yīng)急物資和藥品、試劑，完善應(yīng)急檢測聯(lián)動機(jī)制，加強(qiáng)應(yīng)急狀態(tài)安保。全國各省都建立了公共衛(wèi)生應(yīng)急救治定點(diǎn)醫(yī)院，上海市公共衛(wèi)生臨床中心也因運(yùn)而生。

4.2 準(zhǔn)備（preparation，P）

一方面要制定應(yīng)急計(jì)劃。提前設(shè)想危機(jī)可能暴發(fā)的方式、規(guī)模，并且準(zhǔn)備好多套應(yīng)急方案，一般要以最壞打算為底線。另一方面，建立危機(jī)預(yù)警機(jī)制，依靠參照物指標(biāo)來加以檢驗(yàn)。準(zhǔn)備沒作好，很可能導(dǎo)致本來程度輕的、局部的危機(jī)，改變性質(zhì)，蔓延為全局性的、嚴(yán)重的危機(jī)。

應(yīng)對隨時發(fā)生的疫情，聯(lián)動運(yùn)作，處理好患者集中收治。上海市是有著2 000多萬人口的國際大都市，如果在上海市發(fā)生烈性傳染病的大流行，后果不可想象?；颊呒性诙c(diǎn)醫(yī)院救治，減少了傳染源擴(kuò)散的機(jī)會。2013年首次發(fā)現(xiàn)禽流行性感冒H7N9病毒，上海市公共衛(wèi)生臨床中心作為定點(diǎn)收治流行性感冒患者的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，根據(jù)危機(jī)管理理論，運(yùn)用危機(jī)管理過程，采取相應(yīng)處理策略，取得了抗戰(zhàn)禽流行性感冒的勝利。在這次新冠肺炎疫情中，上海市采取集中定點(diǎn)醫(yī)院救治，集中全市頂尖專家集體會診，采取最優(yōu)方案，取得了良好治療效果[13]。

4.3 反應(yīng)（response，R）

對危機(jī)做出適時的反應(yīng)是危機(jī)管理中最重要的組成部分。防患于未然易說難做，很多事情非人力所能控制。但危機(jī)一旦發(fā)生，就需要注意以下幾點(diǎn)。首先是遏制危機(jī)。管理部門要在困難的情況下為決策者提供及時、準(zhǔn)確而必要的信息，從而為迅速出擊，解決危機(jī)創(chuàng)造條件。其次，要注意隔絕危機(jī)，避免其蔓延，要將危機(jī)限定在一定范圍之內(nèi)。隔絕的一種途徑是通過有效的危機(jī)反應(yīng)機(jī)制防止危機(jī)擴(kuò)大或擴(kuò)散。另外就是加強(qiáng)媒體管理，防止謠言流傳、虛假信息散布影響決策，但要注意與封鎖消息、隱瞞信息加以區(qū)分。近些年隨著網(wǎng)絡(luò)的擴(kuò)張，大眾傳媒在塑造價值觀念、強(qiáng)化公眾意識、反映和引導(dǎo)社會輿論等諸多方面都發(fā)揮著巨大的作用。順應(yīng)當(dāng)今信息技術(shù)及傳播手段的多元化趨勢，需要與之相適應(yīng)的輿論引導(dǎo)方式。

4.4 恢復(fù)（recovery，R）

危機(jī)過后，需要對恢復(fù)或重建進(jìn)行管理?；謴?fù)和重建不僅意味著恢復(fù)危機(jī)中所受到的損害，更要恢復(fù)受害人的精神損失，尤其是要彌補(bǔ)漏洞，避免重蹈覆轍。本次新冠肺炎疫情也暴露了我國應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的危機(jī)管理機(jī)制尚不健全。初期的疫情報(bào)告、防控措施和物資儲備等方面存在很多漏洞。加強(qiáng)醫(yī)院對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的危機(jī)管理，有助于加深對突發(fā)公共衛(wèi)生事件發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸的認(rèn)識，也有助于加強(qiáng)醫(yī)院應(yīng)急體系的建立與建設(shè)。通過有效的危機(jī)預(yù)警、防范和處理，能夠有效減少危機(jī)的沖擊和損失，并且能夠化危機(jī)為機(jī)遇，創(chuàng)造一個新的發(fā)展局面。

在危機(jī)管理的PPRR模型中，2P比2R重要，做好2P，才能搞好2R。如果沒有做好2P，2R只能盡人事；相反，做好2P，即使2R沒做好，危機(jī)的危險損害還能夠在控制之下，這是我們常說預(yù)防重于治療的道理。對于新發(fā)的新型冠狀病毒，做不到第一個P，后續(xù)的第二個P當(dāng)然也做不到，只有依賴平常的危機(jī)處理機(jī)制做好2R。

危機(jī)管理應(yīng)遵照及時、主動、真實(shí)、負(fù)責(zé)和善后的原則，按照一定規(guī)律進(jìn)行。危機(jī)管理理論和方法對醫(yī)院應(yīng)急管理工作也有著很大的指導(dǎo)意義。公共衛(wèi)生危機(jī)管理工作主要內(nèi)容包括監(jiān)測預(yù)警、現(xiàn)場調(diào)查與處理、實(shí)驗(yàn)室檢測、現(xiàn)場評估、督導(dǎo)檢查、應(yīng)急技術(shù)和物資儲備、善后處理、應(yīng)急培訓(xùn)與演練、信息發(fā)布與通報(bào)、普及衛(wèi)生應(yīng)急知識，以及組織、參與國內(nèi)外醫(yī)療衛(wèi)生救援等。

這次新冠肺炎疫情發(fā)生后，中國有關(guān)專家很快明確病原體為一種新型冠狀病毒、檢測出病毒核酸序列，做出病毒檢測試劑盒。對1 000多萬人口的武漢市封城阻斷病毒傳播，中央政府調(diào)集全國30 000多醫(yī)護(hù)人員支援武漢救治新冠肺炎患者，全國各地嚴(yán)格把控傳播途徑，防止疫情的進(jìn)一步蔓延。中國擁有高超的基礎(chǔ)建設(shè)能力和科研及臨床救治水平，短時間內(nèi)迅速擴(kuò)大了對武漢市新冠肺炎患者的收治能力，并且非常及時地向世界衛(wèi)生組織以及其他相關(guān)國家和地區(qū)通報(bào)全國疫情控制情況。世界衛(wèi)生組織也肯定了中國的防控措施，認(rèn)為中國的報(bào)告、調(diào)查和信息是非常積極、透明和有效的。

目前，武漢市的治愈患者人數(shù)已經(jīng)明顯大于新發(fā)現(xiàn)病例人數(shù)，全國的新發(fā)現(xiàn)病例人數(shù)更是明顯減少。全國的生產(chǎn)和服務(wù)部門正在陸續(xù)復(fù)工，一大批高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)在加快發(fā)展，此次疫情過后我國的發(fā)展必將出現(xiàn)強(qiáng)勁反彈。每個人努力做好自己的事情，把握好時代發(fā)展的脈搏，機(jī)會屬于有準(zhǔn)備的人們。

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