越鞠方治療非哺乳期乳腺炎驗(yàn)案舉隅

文妍 朱云 劉浩 黃旭波 狄挺松

【摘?要】?非哺乳期乳腺炎歸屬于中醫(yī)粉刺性乳癰病的范疇，中醫(yī)治療本病有明確的療效及優(yōu)勢(shì)，根據(jù)不同階段辨證論治。文章指出本病的基本病機(jī)當(dāng)為“郁滯”，治療當(dāng)以“疏通”為主，主方為越鞠方。

【關(guān)鍵詞】?非哺乳期乳腺炎;越鞠方;粉刺性乳癰

【中圖分類(lèi)號(hào)】R249.2/.7???【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A????【文章編號(hào)】1007-8517（2020）5-0050-02

Yueju Prescription has the Experience of Treating Nonpuerperal Mastitis and A Case is Attached

WEN Yan1?ZHU Yun2?LIU Hao3?HUANG Xubo4?DI Tingsong5*

Department of Thyroid and Breast Surgry，Liyang Traditional Chinese Medicine Hospital Liyang，213300

Abstract：Nonpuerperal mastitis （NPM） belongs to the category of acne-induced breast carbuncle disease of traditional Chinese medicine. Traditional Chinese medicine has clear efficacy and advantages in the treatment of this disease，which can be differentiated and treated according to different stages of syndrome differentiation. This article points out that the basic pathogenesis of this disease should be stasis，the treatment should be based on dredging，the main prescription for the Yueju prescription.

Key?words：Nonpuerperal mastitis （NPM）;Yueju prescription;Acne mammary abscess

非哺乳期乳腺炎（Nonpuerperal Mastitis，NPM），又稱(chēng)為慢性乳腺炎，好發(fā)于中青年女性，近年來(lái)發(fā)病率呈上升趨勢(shì)[1]。臨床上最常見(jiàn)的為肉芽腫性乳腺炎（Granulomatous Mastitis）和漿細(xì)胞性乳腺炎（Plasma Cell Mastitis），特點(diǎn)為容易復(fù)發(fā)，病程較長(zhǎng)，且久之易形成乳腺損毀性改變，給患者身心造成巨大傷害[2]。非哺乳期乳腺炎病因尚不明確，多認(rèn)為與感染及自身免疫相關(guān)[3]。由于病因不明，治療方案也不統(tǒng)一，包括皮質(zhì)類(lèi)固醇、免疫抑制劑、抗生素和局部治療以及手術(shù)治療等，但臨床效果不盡人意[4]。非哺乳期乳腺炎中醫(yī)病名為“粉刺性乳癰病”，中醫(yī)中藥等對(duì)此病有一定的優(yōu)勢(shì)，在臨床中取得良好效果。根據(jù)辨證論治原則，多予溫陽(yáng)化痰、清化痰濕、解毒和營(yíng)等[5]。筆者認(rèn)為，其根本病機(jī)在于“郁滯”，其癥狀有“寒象”及“熱象”，不過(guò)是疾病發(fā)展不同階段的表達(dá)，本文將從“肝氣郁結(jié)”的病因病機(jī)出發(fā)，指出治療當(dāng)以“疏通”為主，主方為越鞠方。與各位同仁分享經(jīng)驗(yàn)心得。

1?病因病機(jī)

非哺乳期乳腺炎患者多為中青年已婚女性。足厥陰肝經(jīng)上膈，布胸脅乳頭而行。足太陰脾經(jīng)，絡(luò)胃上膈，布胸中。乳房位于肝、脾經(jīng)循行位置，其發(fā)病與兩經(jīng)關(guān)系密切。肝氣不舒，脾氣不運(yùn);“氣為血之帥”，氣不行則血行滯澀而血瘀，故乳房局部表現(xiàn)為腫塊、疼痛、創(chuàng)面出血夾有血塊，全身表現(xiàn)為月經(jīng)不調(diào)、失眠易夢(mèng)、舌質(zhì)紫暗、脈澀不暢。氣滯則津液不能四布濡養(yǎng)臟腑而成痰、局部表現(xiàn)為乳房漫腫、膿腫形成、乳房皮膚濕疹樣改變、“干酪樣”分泌物等，全身癥狀表現(xiàn)為易乏力、汗出、胃脘痞阻、納差、大便秘結(jié)、苔膩、脈滑等。病機(jī)歸納為肝氣郁結(jié)，氣滯痰凝，痰凝血瘀，郁久化火，腐肉成膿。非哺乳期乳腺炎雖分四期，但臨床上四期界限不明。多腫塊、膿腔、竇道并存，并且郁滯癥狀貫穿始終。在治療時(shí)當(dāng)辨其側(cè)重，但此病總體病機(jī)可歸一“氣”字?！锻饪漆t(yī)案匯編》指出：“治乳癥，不出一氣字定之矣?！惫试诜遣溉槠谌橄傺椎闹委熤袘?yīng)當(dāng)抓住其主要病機(jī)-郁滯。氣機(jī)通暢則瘀血得散，痰凝得化，乳房腫塊隨之消失，腐肉膿毒無(wú)源。主方為越鞠方，隨其患者個(gè)體辨證，局部辨證與整體辨證相結(jié)合，或溫陽(yáng)，或清熱，或透膿。

2?越鞠丸功用

越鞠丸出自《丹溪心法·卷三·六郁五十二》“越鞠丸，解諸郁，又名芎術(shù)丸。蒼術(shù)、香附、撫芎、神曲、梔子（各等分）。上為末，水丸如綠豆大”，朱丹溪認(rèn)為，“氣血沖和，萬(wàn)病不生，一有怫郁，諸病生焉，故人身諸病，多生于郁。”“越”為“發(fā)越”之意，“鞠”為“彎曲、抑郁”之意，越鞠丸可發(fā)越鞠郁之氣，解人體之六郁——?dú)?、血、火、食、濕、痰。乳房位于肝、脾兩?jīng)，肝脾兩經(jīng)正是氣機(jī)之樞紐，故乳腺病與人體氣機(jī)的運(yùn)行失調(diào)密切相關(guān)。非哺乳期乳腺炎的局部病變因乳絡(luò)不通，氣機(jī)阻滯，痰瘀互結(jié)，故表現(xiàn)為乳房腫塊，郁久化火，肉腐成膿，皮膚破潰而成膿腔竇道;全身常表現(xiàn)為煩躁郁怒，胃脘痞阻，納谷不香，月經(jīng)不調(diào)，舌質(zhì)紫暗，苔膩，脈弦，是因肝郁氣滯，脾氣不運(yùn)，郁火內(nèi)生，血無(wú)氣則停而為瘀，痰無(wú)氣則凝而不化。整體病變引起局部病變，局部病變加重整體病變。故從整體辨證到局部辨證，非哺乳期乳腺炎的主要病機(jī)為氣滯，而陽(yáng)虛痰凝、痰濕郁結(jié)等辨證皆是因氣滯導(dǎo)致的后續(xù)病理過(guò)程。在非哺乳期乳腺炎疾病發(fā)展的不同階段癥狀雖表現(xiàn)不同，或?yàn)楹C，或?yàn)闊嶙C，但究其根本，仍為氣機(jī)阻滯，從而導(dǎo)致痰瘀火互結(jié)?！秳h補(bǔ)名醫(yī)方論》雖曰“（越鞠丸）治一切濕痰食火，氣血諸郁”，但是下文又解釋說(shuō)“夫人以氣為本，氣和則上下，不失其度，營(yíng)運(yùn)不停其機(jī)，病從何生？”越鞠丸的基本組成為香附、蒼術(shù)、川芎、梔子、神曲。香附為氣中之血藥，川芎為血中之氣藥，二藥相輔相成，肝氣得疏，氣通血行;蒼術(shù)得氣藥化痰濕之功增;郁久化火，梔子解郁火;神曲化食積運(yùn)脾氣，肝脾之氣通行周身，沖任調(diào)和，陰平陽(yáng)秘。

3?越鞠丸治療非哺乳期乳腺炎化裁及常配合方藥

3.1?越鞠丸治療非哺乳期乳腺炎化裁?治療非哺乳期乳腺炎時(shí)當(dāng)仔細(xì)詢(xún)問(wèn)患者癥狀，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢查，辨證施治，隨證加減，以體現(xiàn)論治個(gè)體化。下面介紹幾種非哺乳期乳腺炎患者常見(jiàn)癥狀及體征的越鞠丸化載。患者伴有乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張，加柴胡;乳頭疼痛明顯者加青皮或綠萼梅;患者證候火郁不盛，但乳房局部炎癥反應(yīng)明顯者，可將山梔改為蒲公英，加連翹;若乳房腫塊日久不消，將山梔改為夏枯草或山慈菇;患者檢查泌乳素偏高伴有乳頭溢液，將神曲改為生山楂或生麥芽;患者有納差、腹脹等消化道癥狀，可加雞內(nèi)金、萊菔子等;蒼術(shù)燥濕健脾除濕郁，在部分陰虛血燥，竇道久潰不收，氣血虧虛的患者用中要慎用。

3.2?越鞠丸治療非哺乳期乳腺炎不同階段常配合方藥?非哺乳期乳腺炎患者乳房局部若見(jiàn)紅熱腫塊，局部炎癥反應(yīng)重者，可予越鞠丸合仙方活命飲加減清熱解毒;若乳房腫塊僵硬，皮色不變，局部皮溫沒(méi)有明顯升高或竇道久不愈合，滲液清晰如水，竇道周?chē)つw暗紫者，越鞠丸合陽(yáng)和湯加減溫陽(yáng)生肌;乳房腫塊內(nèi)膿已成，不穿破者，當(dāng)加透膿散，服之即破。

內(nèi)治的過(guò)程中也要注意配合換藥外治，外治方法包括切開(kāi)排膿，引流，搔刮，掛線等，皆是以通為用。根據(jù)腫塊期、潰破期、潰后期不同時(shí)期運(yùn)用不同換藥手段及外用藥，如瘡靈液、拔毒生肌散、生肌玉紅膏等可取得顯著療效。

4?病案舉隅

患者，女，36歲，已婚，有哺乳史。2019年4月3日就診?；颊?月前發(fā)現(xiàn)左乳外側(cè)乳暈旁一大小約2cm×2cm腫塊，后腫塊漸大，局部皮膚潮紅，腫塊表面破潰，乳房疼痛，外院予抗生素及外用換藥治療效果不顯。3月21日曾行腫塊細(xì)針穿刺病理檢查示：大量炎性滲出物中見(jiàn)少量炎性肉芽組織，多量炎性肉芽組織伴多量淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、中性炎細(xì)胞浸潤(rùn)?？滔拢鹤笕槟[塊明顯，范圍約8cm×10cm，觸痛，腫塊表面皮膚潮紅有破潰，膿腔形成，膿出粘稠伴“干酪樣”壞死組織，伴左乳頭凹陷。情志不遂，寐差，胃納尚可，大便秘結(jié)，舌紅，苔白膩，脈弦細(xì)。查垂體泌乳素：33.8ng/mL。中醫(yī)診斷：粉刺性乳癰（肝經(jīng)郁熱證）。西醫(yī)診斷：左乳非哺乳期腺炎。

予外科常規(guī)換藥，內(nèi)服中藥越鞠方加減疏肝理氣，透膿消腫。處方：醋香附10g，麩炒蒼術(shù)15g，麩炒白術(shù)15g，川芎10g，當(dāng)歸10g，姜黃15g，焦梔子10g，蒲公英15g，焦神曲15g，生麥芽30g，皂角刺10g，白芥子10g，瓜蔞仁10g，炙甘草5g。共14劑，每日1劑，水煎服。2019年4月17日來(lái)院復(fù)診，左乳破潰處膿水減少，腫塊縮小堅(jiān)硬，皮膚顏色恢復(fù)正常，舌淡紅，苔薄，脈細(xì)。復(fù)診處方在疏肝理氣基礎(chǔ)上加溫散軟堅(jiān)之品：上方去皂角刺、柴胡，加肉桂2g（后下）、鹿角片10g、炮姜5g，繼服14劑。待瘡口愈合后，囑患者濕毛巾熱敷左乳。2019年5月15日來(lái)院就診時(shí)已痊愈，3個(gè)月后隨訪無(wú)恙。

按語(yǔ)：本案之粉刺性乳癰辨證為肝經(jīng)郁熱，總以乳絡(luò)，氣機(jī)阻滯，痰瘀互結(jié)為主要病機(jī)，以越鞠方中香附、蒼術(shù)、川芎、梔子、神曲疏肝氣，化痰瘀，白術(shù)健脾化痰，姜黃活血化瘀，蒲公英清熱解毒，皂角刺、白芥子、瓜蔞仁排痰透膿，臨床效果顯著。

5?小結(jié)

氣機(jī)不暢是非哺乳期腺炎過(guò)程中主要病機(jī)，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，乳房位于肝、脾兩經(jīng)，肝脾兩經(jīng)正是氣機(jī)之樞紐，二者相互作用。故乳腺病與人體氣機(jī)的運(yùn)行失調(diào)密切相關(guān)。非哺乳期乳腺炎的局部病變更是因乳絡(luò)不通，氣機(jī)阻滯，痰瘀互結(jié)，故非哺乳期乳腺炎治療過(guò)程中應(yīng)注重疏肝理氣，透膿消腫，方用越鞠方加減，并臨床隨證加減。

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（收稿日期：2019-11-28?編輯：劉?斌）