妊娠期高血壓疾病伴發(fā)胎兒生長受限的研究

王 影，樊陽陽，胡 盈，李春芳

(1.西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，陜西 西安 710061；2.陜西省人民醫(yī)院婦產(chǎn)病院，陜西 西安 710068)

妊娠期高血壓疾病(hypertensive disorder in pregnancy, HDP)是孕產(chǎn)婦死亡的重要原因之一，文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率在中國約為9.40%～10.40%。具體病因及發(fā)病機(jī)制尚不確切，目前認(rèn)為其發(fā)病與子宮螺旋小動(dòng)脈重鑄不足等有關(guān)。尤其是當(dāng)妊娠高血壓疾病伴發(fā)胎兒宮內(nèi)生長受限時(shí)，使得臨床處理更加棘手。所以，本研究通過回顧性分析HDP發(fā)病孕周、終止孕周及嚴(yán)重程度與胎兒生長受限(fetal growth restriction, FGR)的關(guān)系，為預(yù)防HDP及降低FGR的發(fā)生率提供依據(jù)及臨床指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取在陜西省人民醫(yī)院分娩的HDP 患者110 例為研究組，同期孕檢健康的孕婦110 例為對(duì)照組。HDP 及FGR 的診斷標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格按照人民衛(wèi)生出版社《婦產(chǎn)科學(xué)》(第8 版)之診斷標(biāo)準(zhǔn)。HDP 包括妊娠期高血壓、子癇前期輕度、子癇前期重度以及妊娠合并慢性高血壓等。其診斷標(biāo)準(zhǔn)為：①妊娠期高血壓：妊娠20周后出現(xiàn)高血壓，收縮壓≥140mmHg和(或)舒 張壓≥90mmHg；②子癇前期輕度：妊娠期高血壓同時(shí)伴有尿蛋白≥0.30g/24h，或隨機(jī)尿蛋白(+)；③子癇前期重度：血壓和尿蛋白持續(xù)升高，發(fā)生母體臟器功能不全或胎兒并發(fā)癥，如血壓持續(xù)≥160mmHg，或尿蛋白≥5.00g/24h，或隨機(jī)尿蛋白(+++)，或肝臟、腎臟功能異常等；④妊娠合并慢性高血壓：妊娠前或妊娠20周前舒張壓≥90mmHg，妊娠期無明顯加重，或妊娠20周首次診斷高血壓并持續(xù)到產(chǎn)后12周后。

FGR診斷標(biāo)準(zhǔn)為：胎兒出生體重小于2 500g，或低于同孕齡平均體重的兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，或低于同孕齡正常體重的第10百分位數(shù)。

1.2 方法

采用回顧性分析方法，對(duì)比研究組與對(duì)照組FGR的發(fā)病率，分析不同嚴(yán)重程度HDP患者的發(fā)病孕周、妊娠終止孕周、胎兒體質(zhì)量及死亡情況等臨床資料，研究HDP與FGR的關(guān)系。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用 SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料用例數(shù)(百分率)表示，組間比價(jià)采用χ2檢驗(yàn)分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組孕婦一般資料比較

研究組與對(duì)照組孕婦在一般資料上無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P＞0.05)，見表1。

表1 研究組與對(duì)照組孕婦一般資料對(duì)照[n(%)]Table 1 Comparison of general data between the study group and control group [n(%)]

2.2 兩組妊娠結(jié)局比較

研究組發(fā)生FGR 24例，發(fā)病率為21.80%，對(duì)照組3例，發(fā)生率為2.70%，研究組FGR發(fā)病率顯著高于對(duì)照組(P ＜0.05)；研究組剖宮產(chǎn)率為81.80%，較對(duì)照組4.50%明顯升高。研究組早產(chǎn)、死胎發(fā)生率分別為52.70%，4.50%，顯著高于對(duì)照組(P＜0.05)，見表2。

表2 研究組與正常組妊娠結(jié)局對(duì)照比較[n(%)]Table 2 Comparison of pregnancy outcomes between the study group and control group[n(%)]

2.3 HDP 嚴(yán)重程度與FGR 的關(guān)系

子癇前期重度中FGR的發(fā)病率為34.50%，明顯高于子癇前期輕度患者(13.30%)、妊娠期高血壓(8.00%)以及妊娠合并慢性高血壓(6.00%)(P ＜0.05)，結(jié)果提示FGR的發(fā)病率與HDP的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，HDP病情越重，F(xiàn)GR的發(fā)生率越高。子癇前期重度死胎的發(fā)生率為7.30%，提示子癇前期隨著疾病的發(fā)展，死胎的發(fā)生率明顯升高，見表3。

表3 HDP嚴(yán)重程度與FGR及死胎率比較[n(%)]Table 3 Comparison of HDP severity with FGR and stillbirth rate [n(%)]

2.4 HDP 發(fā)病孕周與FGR 的發(fā)生

HDP中小于28周發(fā)病者21例，發(fā)生FGR 8例，發(fā)病率為38.00%；發(fā)病孕周在28～32周者17例，發(fā)生FGR 5例，發(fā)病率為29.40%；發(fā)病孕周在32～37周者37例，發(fā)生FGR 7例，發(fā)病率為18.90%；發(fā)病孕周大于37周者35例，發(fā)生FGR 4例，發(fā)病率為11.40%，提示HDP發(fā)病孕周越早，F(xiàn)GR的發(fā)生率越高，見表4。

表4 HDP發(fā)病孕周與FGR發(fā)病情況Table 4 Comparisons between gestational weeks of HDP and FGR

2.5 HDP 終止孕周與FGR

研究組中小于32周終止妊娠者有19例，發(fā)生FGR 7例，發(fā)生率為36.80%；終止孕周在32～37周者39例，發(fā)生FGR 9例，發(fā)生率為23.00%；大于37周者52例，發(fā)生FGR 8例，發(fā)生率為15.30%。結(jié)果顯示HDP終止妊娠孕周越小，F(xiàn)GR的發(fā)病率越高，見表5。

表5 HDP終止孕周與FGR發(fā)病情況Table 5 Comparison between termination gestational weeks of HDP and FGR

3 討論

3.1 HDP 與胎盤功能

HDP 是產(chǎn)科最常見、最主要的并發(fā)癥之一[1]。在中等發(fā)達(dá)國家，HDP 造成孕婦死亡的幾率高達(dá)14%～16%[2,3]。HDP發(fā)病后可導(dǎo)致全身小血管痙攣，尤其是小動(dòng)脈的痙攣，將造成管腔狹窄、血管阻力加大。而且，除發(fā)生痙攣外，胎盤血管還可能發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化、異常滋養(yǎng)細(xì)胞侵入子宮螺旋動(dòng)脈過淺、子宮動(dòng)脈重塑異常、子宮螺旋動(dòng)脈直徑變小等情況，這些因素均將導(dǎo)致胎盤血流量減少，胎盤缺血、缺氧，胎盤功能減退[4-7]。本文通過對(duì)比研究發(fā)現(xiàn)，110例HDP患者中，同時(shí)發(fā)生FGR的患者為24人，發(fā)病率21.80%，而對(duì)照組的FGR的發(fā)病率僅為3人，2.70%。這可能與胎盤功能受限有關(guān)。胎盤細(xì)胞因氧氣供應(yīng)不足引起的無氧代謝，誘發(fā)產(chǎn)生大量的氧自由基及代謝產(chǎn)物，導(dǎo)致氧化/抗氧化失衡，進(jìn)一步促使胎盤細(xì)胞受損[8]。胎盤受損嚴(yán)重時(shí)不僅導(dǎo)致FGR，甚至?xí)?dǎo)致死胎發(fā)生。本研究同時(shí)發(fā)現(xiàn)，研究組中4.50%的死胎率顯著高于對(duì)照組，尤其是發(fā)生子癇前期重度時(shí)，死胎率達(dá)到7.30%，這也證實(shí)HDP患者的胎盤功能明顯低于正常產(chǎn)婦。

3.2 FGR 與胎盤功能

造成FGR的病因多且復(fù)雜，其中包括胎兒因素，子宮胎盤因素、孕婦因素以及遺傳、生活環(huán)境、不良生活習(xí)慣等因素[9-11]。其中，胎盤是母體與胎兒的媒介，為胎兒的生長發(fā)育提供營養(yǎng)支持，是最關(guān)鍵因素之一。若胎盤功能受損，F(xiàn)GR發(fā)病率將會(huì)上升，終止妊娠比例也將因此升高。本研究發(fā)現(xiàn)，28周前，HDP組的FGR發(fā)病率為38.00%，而妊娠＞28周后FGR的發(fā)病率合計(jì)約為18.00%。并且，F(xiàn)GR發(fā)生的越早，提前終止妊娠的概率越高。這兩個(gè)結(jié)果均提示FGR與胎盤功能密切相關(guān)。當(dāng)胎盤血管痙攣、狹小，或者因胎盤滋養(yǎng)葉細(xì)胞發(fā)育異常導(dǎo)致微絨毛交換面積降低時(shí)，必將致使胎盤血流量降低，胎兒的營養(yǎng)物質(zhì)、氧氣運(yùn)輸及攝取發(fā)生障礙，從而影響胎兒的生長，增加FGR高風(fēng)險(xiǎn)[12]。在臨床工作中，一旦考慮FGR時(shí)，首先應(yīng)該充分核實(shí)孕周準(zhǔn)確，檢測(cè)兩次B超，且兩次B超檢查需要至少間隔兩周以上(最好是同一名B超醫(yī)生)，兩次B超均提示明顯小于孕齡，才可考慮FGR。

3.3 HDP 與FGR

本研究證實(shí)HDP與FGR呈正相關(guān)，HDP患者發(fā)生FGR的發(fā)病率可達(dá)到正常對(duì)照組的8倍。HDP嚴(yán)重程度與FGR及死胎率的比較也提示，HDP病情越嚴(yán)重，F(xiàn)GR的發(fā)生率越高，發(fā)病孕周越早，F(xiàn)GR的發(fā)生率越高。在HDP發(fā)病后，建議盡早干預(yù)，預(yù)防子癇前期的發(fā)生，減少并發(fā)癥，延長孕周，降低FGR的發(fā)生率，減少圍產(chǎn)兒不良結(jié)局。研究還發(fā)現(xiàn)，HDP患者中早產(chǎn)率和剖宮產(chǎn)率均顯著高于對(duì)照組，這可能是由于HDP誘發(fā)身體重要臟器的損傷所致[5,13]。由于血管痙攣致使子宮胎盤血流灌注減少，以及胎盤血管粥樣硬化，缺氧及氧化應(yīng)激等導(dǎo)致促炎癥介質(zhì)釋放增多，促進(jìn)中性粒細(xì)胞局部聚集，直接損傷胎盤細(xì)胞導(dǎo)致其功能障礙，極易造成醫(yī)源性早產(chǎn)，增加FGR發(fā)病率[14-15]。

本次回顧性分析中選擇孕婦為秋冬季終止妊娠者，在本次抽查中二胎孕婦居多，且多為高齡孕婦占74.50%，其中子癇前期重度患者年齡≥35歲占78.10%，這些患者多數(shù)由基層醫(yī)院轉(zhuǎn)診到我院。因孕婦知識(shí)文化水平不同，認(rèn)知不同，多數(shù)患者確診時(shí)已達(dá)到子癇前期重度且部分已有其他器官受累，故致使HDP合并FGR的發(fā)病率較以往報(bào)道的發(fā)病率高。通過對(duì)以上信息的分析，我們認(rèn)為，應(yīng)根據(jù)患者受孕年齡、文化程度、發(fā)病季節(jié)有針對(duì)性的指導(dǎo)，定期參加孕婦學(xué)校，增加產(chǎn)檢次數(shù)，及時(shí)監(jiān)測(cè)胎兒宮內(nèi)生長情況。

總之，通過本次回顧性對(duì)比分析我們認(rèn)為，HDP是引起FGR的重要原因之一，尤其是子癇前期重度，其影響更為明顯。盡量避免高齡受孕，增加孕期保健知識(shí)，加強(qiáng)對(duì)HDP的早期干預(yù)及治療，積極控制病情，盡量延長孕周，不但可以降低孕產(chǎn)婦并發(fā)癥，降低剖宮產(chǎn)率，更重要是降低FGR發(fā)病率，從而為改善圍產(chǎn)兒的不良結(jié)局提供有利保障。