加速康復(fù)外科護理理念在老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者中的應(yīng)用

李 夢，趙 平

(蕪湖市第一人民醫(yī)院 骨科，安徽 蕪湖 241000)

加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgey,ERAS)護理指在外科范圍內(nèi)采用有循證醫(yī)學證據(jù)證實的安全且有效的一系列護理措施，以降低或減輕患者的心理和(或)生理的應(yīng)激反應(yīng)，減少并發(fā)癥，縮短住院日，降低醫(yī)療費用，促進患者早日康復(fù)的一種新型護理模式[1-2]。ERAS由Kehlet與Wilmore在2010年提出[3]，系指應(yīng)用有循證醫(yī)學依據(jù)的圍術(shù)期的優(yōu)化處理措施，以達到減少患者生理及心理應(yīng)激，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，促進患者及早快速康復(fù)的新的醫(yī)療理念[4-6]。我科將ERAS的護理理念應(yīng)用于行髖關(guān)節(jié)置換的老年患者，觀察其術(shù)后疼痛、住院時間及術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能評分，護理滿意度及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況,取得良好效果?，F(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準，選取2017年3月～2019年6月收入我科行髖關(guān)節(jié)置換的老年患者42例，隨機分為對照組和實驗組。男性19例，女性23例，年齡65～85歲。經(jīng)臨床確診有行全髖置換術(shù)指征，并對有嚴重心、肺、肝、腎疾病及全髖置換術(shù)禁忌癥的患者予以排除。兩組患者性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用優(yōu)質(zhì)護理，術(shù)前常規(guī)宣教，心理護理，術(shù)前禁食、水8 h，術(shù)中手術(shù)麻醉護理，術(shù)畢飲食護理、遵醫(yī)囑對癥鎮(zhèn)痛、預(yù)防下肢深靜脈血栓及功能鍛煉及出院隨訪。

1.2.2 實驗組 采用加速康復(fù)外科護理理念完成護理，具體如下：科室成立全髖置換加速康復(fù)外科護理小組，成員包括骨科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、康復(fù)治療師、護士等，明確護理人員的重要性，形成以護理為主導(dǎo)的多學科協(xié)作模式。強調(diào)護士對ERAS理念及專業(yè)知識的學習，以利于更好地對患者病情的觀察，而促進患者早日康復(fù)。

術(shù)前護理：①根據(jù)患者個體情況，宣教以介紹疾病相關(guān)知識，圍術(shù)期注意事項及加速康復(fù)外科護理過程中的要點為主，涵蓋術(shù)后早期康復(fù)訓(xùn)練計劃，著手制定個性化的健康教育方案，以緩解患者的緊張情緒及焦慮、恐懼心理，鼓勵患者積極參與，以促進患者加速康復(fù)。②術(shù)前6 h禁食固體食物，術(shù)前2 h禁飲水。一般不常規(guī)保留導(dǎo)尿管。③指導(dǎo)患者進行床上便盆使用，提前積極預(yù)防下肢深靜脈血栓，包括適量飲水、必要時皮下注射低分子肝素等，積極指導(dǎo)患者進行呼吸訓(xùn)練，踝泵運動和股四頭肌等長、等張收縮練習等功能鍛煉。④術(shù)前1天予患者口服新型非甾體鎮(zhèn)痛藥塞來昔布來進行超前鎮(zhèn)痛，以減輕患者疼痛，降低患者應(yīng)激反應(yīng)。

術(shù)中護理：在常規(guī)手術(shù)護理基礎(chǔ)上，加強患者體溫護理，患者非手術(shù)部位蓋好保溫毯，監(jiān)測患者體溫，術(shù)中直接接觸患者的液體預(yù)熱。根據(jù)患者情況優(yōu)化麻醉方案以最低程度干擾患者生理功能，充分保證手術(shù)麻醉安全為宜。在維持血流動力學平穩(wěn)的前提下控制性輸液，根據(jù)出血情況及時運用自體血回輸裝置輸血。

術(shù)后護理：①術(shù)后疼痛護理術(shù)后充分發(fā)揮我科無痛病房優(yōu)勢，采用多模式聯(lián)合鎮(zhèn)痛，積極配合麻醉醫(yī)師完善對患者的術(shù)后疼痛護理，根據(jù)術(shù)后患者視覺模擬評分及時調(diào)整鎮(zhèn)痛劑量，確保鎮(zhèn)痛效果，減輕疼痛對肌體康復(fù)的影響。②術(shù)后飲食護理依據(jù)加速康復(fù)外科理念指導(dǎo)患者及早進食水、流質(zhì)以促進胃腸道功能恢復(fù)。③術(shù)后訓(xùn)練膀胱功能，滿足條件者盡早拔除導(dǎo)尿管及切口引流管，以減少相關(guān)感染風險。④術(shù)后康復(fù)鍛煉護理采用加速康復(fù)外科理念早期進行功能鍛煉，在康復(fù)治療師及護士指導(dǎo)下要求患者遵照早期、適量、適度、循序漸進的原則。早期床上康復(fù)：從開始的踝泵運動，股四頭肌等長收縮訓(xùn)練，逐步至臀肌收縮及患者的主動曲膝、屈髖，直至患肢抬高及坐位訓(xùn)練，期間根據(jù)患者病情逐漸強化以鍛煉下肢肌肉和關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)為目的。術(shù)后3～4 d經(jīng)康復(fù)治療師及骨科醫(yī)師評估，患者病情穩(wěn)定，雙下肢肌力4級以上，在護士協(xié)助指導(dǎo)下從坐位逐步過渡到站位，髖關(guān)節(jié)屈曲外展適應(yīng)后，助行器輔助行走及步態(tài)調(diào)整康復(fù)訓(xùn)練。

1.3 觀察指標 ①記錄兩組患者術(shù)后24 h疼痛評分，采用視覺模擬評分法(visual analogue scale,VAS)評估兩組患者疼痛程度，分值越高，表明疼痛越明顯。②術(shù)后3個月骨科醫(yī)師隨訪時，記錄患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)Harris評分，分別評價日?；顒幽芰εc步態(tài)(47分)、疼痛(44分)、關(guān)節(jié)活動(5分)、關(guān)節(jié)畸形(4分)，共0～100分，評分80～89為良，90～100為優(yōu)，分別計算兩組患者的優(yōu)良率。③記錄兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括感染、切口愈合延遲、下肢血栓、假體脫位等。④記錄兩組患者的住院時間。采用自制護理滿意度調(diào)查表，總分100分，≥90分為滿意，<90分為不滿意，記錄患者的護理滿意度情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 18.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以均數(shù)±標準差表示，均數(shù)的比較采用t檢驗；計數(shù)資料率比較采用校正卡方檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

實驗組患者術(shù)后疼痛VAS評分低于對照組(P<0.05)，見表1，實驗組患者的住院時間低于對照組(P<0.05)，見表1，實驗組患者的術(shù)后3個月Harris評分高于對照組(P<0.05)，見表1，實驗組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，見表2，護理滿意度例數(shù)高于對照組(P<0.05)，見表2。

表1 兩組患者術(shù)后疼痛評分、住院時間、術(shù)后3個月Harris評分比較

組別nVAS住院時間/d術(shù)后3個月Harris實驗組210.68±0.2114.10±3.2291.10±3.12對照組213.45±0.6317.20±3.6080.23±1.13t19.122.9415.01P<0.05<0.05<0.05

表2 兩組患者護理滿意度、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

組別n護理滿意度n(%)術(shù)后并發(fā)癥感染下肢血栓延遲愈合假體脫位實驗組2121(100)1000對照組2115(76)1141校正χ24.863.86P<0.05<0.05

3 討論

隨著社會的老年化發(fā)展，人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)在骨科手術(shù)中的比例也在不斷增加。手術(shù)可以達到改變關(guān)節(jié)畸形、強化關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及功能和提高患者生活質(zhì)量的目的。除手術(shù)影響患者術(shù)后的康復(fù)外，圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)的影響越小，患者康復(fù)越快，這也是加速康復(fù)外科理念作用的原理。李臨博報道加速康復(fù)護理應(yīng)用于老年患者股骨頸骨折圍術(shù)期管理具有促進術(shù)后恢復(fù)、縮短住院時間的作用[7]。

在老年髖關(guān)節(jié)置換患者中，采用加速康復(fù)外科的護理理念就是建立以患者為中心的一體化醫(yī)護患多方協(xié)作的疾病管理模式，利用高質(zhì)量全面的健康教育，充分緩解患者的緊張、焦慮及恐懼心理，改善患者對疾病的認知，具有降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生及提高患者護理滿意度的作用。術(shù)前縮短禁食時間、禁飲2 h可減輕患者饑餓感，提高患者的耐受性，對患者術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)有著積極作用。研究證實術(shù)前2 h適量液體攝入不增加患者惡心嘔吐及反流誤吸的發(fā)生，并可降低胰島素抵抗的發(fā)生，可促進患者早日康復(fù)。

本研究術(shù)后VAS評分顯示實驗組低于對照組且差異有統(tǒng)計學意義。實驗組在術(shù)前開始運用超前鎮(zhèn)痛，多模式鎮(zhèn)痛等，既強化了鎮(zhèn)痛效果，又減少了用藥和副作用的發(fā)生，表明采用超前鎮(zhèn)痛，多模式鎮(zhèn)痛等加速康復(fù)外科理念確實可以達到減輕患者痛苦，減低疼痛對患者的不良影響，為患者早日進食、早期下床進行康復(fù)訓(xùn)練提供了保障，達到促進患者康復(fù)的目的。

行髖關(guān)節(jié)置換的老年患者因器官功能退行性改變，圍術(shù)期需經(jīng)歷疼痛、饑餓、麻醉和手術(shù)等不良刺激的打擊易導(dǎo)致住院時間延長和恢復(fù)緩慢[8]。本組研究中兩組患者的住院時間與護理滿意度的比較也顯示及早飲食喂養(yǎng)，術(shù)中加強體溫保護、控制輸液及盡量減少各種引流管的留置與早期康復(fù)功能鍛煉等一系列護理理念的運用可達到促進患者康復(fù)，縮短住院時間，提高患者住院感受的作用。本研究發(fā)現(xiàn)兩組患者術(shù)后3個月Harris評分及術(shù)后感染、下肢深靜脈血栓、術(shù)后切口延遲愈合及假體脫位等并發(fā)癥的發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學意義，說明運用加速康復(fù)外科護理理念對促進患者髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)及減少術(shù)后并發(fā)癥上更具優(yōu)勢，具有促進患者康復(fù)的作用。

綜上所述，加速康復(fù)外科的護理在老年患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的圍術(shù)期處理中相較與傳統(tǒng)護理模式更具有廣泛的運用前景，值得推廣。