不同入路髖關(guān)節(jié)置換術(shù)對(duì)老年患者其關(guān)節(jié)功能恢復(fù)及生活質(zhì)量的影響臨床研究*

李鵬善，張錄強(qiáng)，肖 華，張 靜

陜西省寶雞高新人民醫(yī)院(寶雞 721006)

隨著老齡化趨勢(shì)加重，各種老年人疾病患病人數(shù)逐漸增多，其中占比較大的為骨科疾病，骨科中股股骨頭是人體極為重要的關(guān)節(jié)之一，當(dāng)遭遇外界暴力沖擊時(shí)易出現(xiàn)骨折現(xiàn)象，數(shù)據(jù)顯示，股骨頸骨折是導(dǎo)致老年人行動(dòng)障礙的首要原因，也對(duì)老年人生命及生存質(zhì)量造成了較大的影響[1-2]。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)屬于人工關(guān)節(jié)置換術(shù)的一種，其應(yīng)用目的包括緩解關(guān)節(jié)疼痛、矯正畸形、恢復(fù)和改善關(guān)節(jié)疼痛等，但有研究指出，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者易出現(xiàn)深靜脈栓塞、創(chuàng)口感染等并發(fā)癥，降低患者預(yù)后，因而在關(guān)節(jié)置換術(shù)入路的選擇上存在一定爭(zhēng)議[3-4]。本文作者通過研究發(fā)現(xiàn)，前外側(cè)入路組能夠顯著減小老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者創(chuàng)傷、術(shù)中出血量，同時(shí)能夠加快患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，改善其關(guān)節(jié)功能，同時(shí)提高其生活質(zhì)量，現(xiàn)詳述如下。

資料與方法

1 一般資料 收集我院2017年1月至2018年1月行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的86例老年患者為研究對(duì)象，根據(jù)其選擇的手術(shù)入路將其分為前外側(cè)入路組(47例)與后外側(cè)入路組(39例)，前外側(cè)入路組患者中男26例，女21例，年齡57～73歲，平均(61.61±2.17)歲，后外側(cè)入路組中男20例，女19例，年齡58～76歲，平均(62.04±1.87)歲，兩組一般資料差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①均行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，資料齊全；②符合倫理學(xué)會(huì)批準(zhǔn)實(shí)施；③家屬對(duì)本次調(diào)研過程、方法、原理清楚明白并簽署知情同意書；④初次髖關(guān)節(jié)置換術(shù)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并精神障礙者；②合并其他影響髖關(guān)節(jié)功能病變?nèi)顼L(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)畸形者；③凝血功能障礙者；④合并惡性腫瘤者；⑤合并神經(jīng)損傷者；⑥合并其他部位骨折如股骨干骨折、髖臼骨盆骨折等。

2 治療方法 研究對(duì)象均給予相同的護(hù)理措施，包括制動(dòng)、髖關(guān)節(jié)X線檢查、體征監(jiān)測(cè)、術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練、皮膚護(hù)理等；后外側(cè)入路組患者麻醉后取側(cè)臥位，于患者大粗隆尖部后約1 cm處作為中心，近遠(yuǎn)端依次向髂后上棘及股骨干方向延伸，分離患者臀大肌，暴露其外旋肌群及梨狀肌窩，而后切開關(guān)節(jié)囊，旋轉(zhuǎn)髖關(guān)節(jié)使其脫位，進(jìn)行股骨端和髖臼的處理，并進(jìn)行假體安放；前外側(cè)入路組患者麻醉后取仰臥位，將患者患側(cè)臀部墊高，以其大粗隆尖部為中心，自患者切口近段逐步向臀中肌方向延伸，遠(yuǎn)端沿股骨軸線進(jìn)行延伸，而后切口皮膚、皮下組織，行闊筋膜張肌分離，自患者闊筋膜張肌與臀中肌間進(jìn)入，暴露股外側(cè)肌及臀中肌，鈍性剝離關(guān)節(jié)囊，外旋髖關(guān)節(jié)使其關(guān)節(jié)囊處于緊張狀態(tài)，分離股骨頸關(guān)節(jié)囊前緣，而后切開關(guān)節(jié)囊，顯露股骨頭、髖臼上緣、股骨頸，修整斷端，并進(jìn)行關(guān)節(jié)假體的置換。

3 觀察指標(biāo)及評(píng)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)

3.1 臨床指標(biāo)：記錄兩組患者手術(shù)切口長度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后引流量等臨床指標(biāo)，并進(jìn)行對(duì)比分析。

3.2 髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分：使用Harris量表對(duì)兩組患者術(shù)后6周、3個(gè)月及6個(gè)月髖關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)分，Harris量表是臨床上常用的髖關(guān)節(jié)功能評(píng)定工具，該量表包括疼痛、功能、畸形、活動(dòng)度四大方面，量表滿分為100分，90分以上為優(yōu)良，80～89分為較好，70～79分為尚可，70分以下為較差[5-6]。

3.3 髖關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)范圍：對(duì)兩組患者術(shù)后6周、3個(gè)月及6個(gè)月時(shí)的髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度進(jìn)行評(píng)估，使用工具為通用量角器或方盤量角器，髖關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的測(cè)量取伸展、外展、內(nèi)旋、外旋4個(gè)指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估，每個(gè)指標(biāo)測(cè)量2次，取平均值。

3.4 生活質(zhì)量評(píng)分：使用SF-36量表對(duì)兩組患者干預(yù)前及術(shù)后6個(gè)月時(shí)的生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，該量表分為生理功能、活力、情感職能等8個(gè)方面，能夠?qū)颊叩纳|(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，臨床應(yīng)用較為廣泛，該量表可分為生理功能、心理功能及生活功能3大部分，得分越高代表生活質(zhì)量越高[7-8]。

結(jié) 果

1 兩組臨床指標(biāo)對(duì)比 經(jīng)記錄對(duì)比，前外側(cè)入路組患者手術(shù)切口長度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量均低于后外側(cè)入路組(P<0.05)，見表1。

表1兩組患者臨床指標(biāo)對(duì)比

2 兩組髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分對(duì)比 經(jīng)評(píng)估對(duì)比，前外側(cè)入路組患者術(shù)后6周、3個(gè)月及6個(gè)月髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分明顯高于后外側(cè)入路組(P<0.05)，見表2。

表2兩組患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分對(duì)比(分)

3 兩組髖關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)范圍對(duì)比 經(jīng)評(píng)估對(duì)比，術(shù)前兩組患者髖關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)范圍對(duì)比差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后前外側(cè)入路組患者髖關(guān)節(jié)伸展、外展、內(nèi)外旋角度均大于后外側(cè)入路組(P<0.05)，見表3。

4 兩組生活質(zhì)量評(píng)分對(duì)比 經(jīng)評(píng)估對(duì)比，前外側(cè)入路組患者術(shù)后6周、3個(gè)月及6個(gè)月SF-36量表各維度得分明顯高于后外側(cè)入路組(P<0.05)，見表4。

表3兩組患者術(shù)前術(shù)后髖關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)范圍對(duì)比(°)

表4兩組患者術(shù)前術(shù)后生活質(zhì)量評(píng)分對(duì)比(分)

討 論

股骨頸骨折老年人是高發(fā)群體，發(fā)病率有不斷上升趨勢(shì)[9-10]，保守治療需要長期臥床，臨床調(diào)查顯示股骨頸骨折內(nèi)固定術(shù)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)36%[11-12]。此外對(duì)于股骨頭壞死、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等存在關(guān)節(jié)破壞X線征象，且伴有中度至重度持續(xù)性關(guān)節(jié)疼痛和功能障礙的患者，也可通過髖關(guān)節(jié)置換來進(jìn)行治療[13-14]。雖然髖關(guān)節(jié)置換術(shù)在矯正畸形、恢復(fù)和改善關(guān)節(jié)功能方面具有較好的效果，但也要正視其存在的一些問題，如關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)受諸多因素的影響，其中最為明顯的就是手術(shù)入路。學(xué)者高峰[15]通過將80例髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者按照手術(shù)方式進(jìn)行分組的方式，就不同手術(shù)入路對(duì)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的影響進(jìn)行了探究，結(jié)果顯示，后外側(cè)微創(chuàng)入路組患者術(shù)后2周、術(shù)后6周及術(shù)后20周時(shí)的髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分優(yōu)于傳統(tǒng)后外側(cè)入路組患者，該學(xué)者分析認(rèn)為微創(chuàng)術(shù)能夠顯著減小術(shù)中切口長度，同時(shí)盡量減小肌肉損傷程度，利于患者術(shù)后恢復(fù)；學(xué)者何斌[16]等也通過將100例全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)進(jìn)行分組的方式發(fā)現(xiàn)，實(shí)施前外側(cè)入路術(shù)的患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)脫位發(fā)生率及下肢深靜脈血栓發(fā)生率明顯低于后外側(cè)入路組患者，該學(xué)者分析認(rèn)為，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者患肢需要制動(dòng)或活動(dòng)減少，其小腿靜脈叢以及腘窩部靜脈瓣膜囊處易形成血液瘀滯，引起深靜脈血栓威脅患者健康，而外側(cè)入路術(shù)能夠減小血管肌肉的損傷，減小血管壁損傷的可能，因而術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生率較低，同時(shí)由于前外側(cè)入路術(shù)對(duì)外旋肌群及關(guān)節(jié)囊損傷較后外側(cè)入路術(shù)小，因而術(shù)后關(guān)節(jié)固定效果較后外側(cè)入路好，發(fā)生關(guān)節(jié)脫位的可能性較低。

本文作者通過設(shè)立實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組的方式，就老年患者不同入路髖關(guān)節(jié)置換術(shù)對(duì)其關(guān)節(jié)功能恢復(fù)及生活質(zhì)量的影響進(jìn)行了探究，結(jié)果顯示，實(shí)施前外側(cè)入路術(shù)手術(shù)切口長度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后引流量明顯低于后外側(cè)入路組，同時(shí)前外側(cè)入路組患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分、SF-36量表評(píng)分也高于后外側(cè)入路組，且髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度較好。本文作者分析認(rèn)為，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后恢復(fù)的重點(diǎn)有如下兩點(diǎn)：①并發(fā)癥(靜脈血栓、關(guān)節(jié)畸形)的預(yù)防；②髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)；傳統(tǒng)的后外側(cè)入路術(shù)雖然具有手術(shù)視野廣、便于操作、對(duì)臀中肌損傷較小等優(yōu)點(diǎn)，但同時(shí)由于其切口過大，也會(huì)引發(fā)出術(shù)中血量大、術(shù)后感染率高、關(guān)節(jié)囊功能恢復(fù)不佳、坐骨神經(jīng)損傷等不良后果，與之相對(duì)的，前外側(cè)入路組能夠避免破壞后側(cè)關(guān)節(jié)囊及過多的剝離臀大肌，對(duì)關(guān)節(jié)后外側(cè)支撐結(jié)構(gòu)的破壞較小，因而術(shù)后患者關(guān)節(jié)功能保留較好，不易發(fā)生關(guān)節(jié)脫位等事件，同時(shí)較小的切口也保證術(shù)后患者髖周及下肢肌肉有足夠的力量，有利于其術(shù)后早期康復(fù)鍛煉的實(shí)施。

總而言之，前外側(cè)入路組能夠顯著減小老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者創(chuàng)傷、術(shù)中出血量，同時(shí)能夠加快患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，改善其關(guān)節(jié)功能，同時(shí)提高其生活質(zhì)量，值得進(jìn)行臨床推廣使用。