心臟復(fù)合手術(shù)患者同期行雙極射頻消融手術(shù)治療房顫的臨床療效

米懷雪 張 申

(濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院，濟(jì)寧 272011)

冠心病、心臟瓣膜病合并房顫的發(fā)病率呈逐年增長(zhǎng)趨勢(shì)[1]，心內(nèi)直視下射頻消融正經(jīng)歷一個(gè)飛速發(fā)展過(guò)程，其具有快速、安全及較高的成功率的特點(diǎn)，結(jié)合雙極技術(shù)，成為目前治療房顫的最有效方法[2]。同期施行房顫射頻消融手術(shù)，不僅增加了術(shù)后竇性心律的維持率，同時(shí)可避免分期手術(shù)創(chuàng)傷，降低再手術(shù)率。本研究旨在觀察心臟復(fù)合手術(shù)患者同期行雙極射頻消融手術(shù)治療房顫的臨床療效。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年12月-2018年9月因冠心病、心臟瓣膜病合并房顫于我院行心臟復(fù)合手術(shù)(冠脈搭橋術(shù)、心臟瓣膜手術(shù))同期行雙極房顫射頻消融手術(shù)患者96例。納入標(biāo)準(zhǔn):1)冠脈造影示左主干病變或有嚴(yán)重3支病變的患者；2)中度以上狹窄或關(guān)閉不全、存在血流動(dòng)力學(xué)異常伴有臨床癥狀的二尖瓣、三尖瓣或主動(dòng)脈瓣病變；3)動(dòng)態(tài)心電圖示房顫，包括陣發(fā)性或持續(xù)性房顫。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)年齡>75歲；2)嚴(yán)重肝腎功能不全；3)EF<40%；4)左心房?jī)?nèi)徑>65mm；5)永久性房顫，病史>10年；6)腦梗死病史<3月。見(jiàn)表1。

表1 患者一般臨床資料

1.2 方法

手術(shù)均在全身麻醉體外循環(huán)下進(jìn)行，游離左側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈、大隱靜脈作為備用橋血管，常規(guī)建立體外循環(huán)，阻斷升主動(dòng)脈，灌注心臟停搏液后先探查有無(wú)左心房血栓，如有血栓先行左心房血栓清除術(shù)，再行雙極射頻消融。消融步驟：1)右、左側(cè)肺靜脈環(huán)狀消融；2)左心房后壁開(kāi)洞，分別向左上、左下肺靜脈和二尖瓣環(huán)消融；3)左心耳消融；4)從右上肺靜脈做左房頂消融，5)自冠狀靜脈竇口向三尖瓣環(huán)和下腔靜脈消融，橫行消融左右心耳；6)自右房切口分別向上、下腔靜脈和右心耳消融，消融3線6次。消融操作結(jié)束后，反復(fù)沖洗左心房后并行左心耳結(jié)扎，再行心臟搭橋手術(shù)和瓣膜置換或成形術(shù)。先行大隱靜脈橋與病變冠脈血管遠(yuǎn)段吻合，再行心臟瓣膜手術(shù)，心臟復(fù)跳后，行升主動(dòng)脈壁-橋血管近端端側(cè)吻合。患者于術(shù)后留置臨時(shí)起搏導(dǎo)線以備用，以保證手術(shù)順利完成。術(shù)后建立隨訪機(jī)制,按照隨訪表填寫相關(guān)內(nèi)容,分別術(shù)后當(dāng)天、1周、3個(gè)月、6個(gè)月以及12個(gè)月行心電圖評(píng)估心律轉(zhuǎn)歸。房顫射頻消融的治愈標(biāo)準(zhǔn)為隨訪12個(gè)月內(nèi)心電圖的證據(jù)顯示無(wú)房顫發(fā)生。術(shù)后隨訪12個(gè)月。收集患者圍手術(shù)期病死率、并發(fā)癥、術(shù)后心律轉(zhuǎn)復(fù)率及心功能指標(biāo)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 早期臨床結(jié)果

所有患者手術(shù)均順利完成,無(wú)手術(shù)相關(guān)性死亡，無(wú)肺水腫、惡性心律失常、多臟器功能衰竭、新發(fā)心肌梗死、低心排綜合征等并發(fā)癥發(fā)生。

2.2 心律轉(zhuǎn)復(fù)結(jié)果

心律轉(zhuǎn)復(fù)例數(shù)與時(shí)間推移沒(méi)有相關(guān)性(χ2=3.407，P=0.909)。見(jiàn)表 2。

表2 術(shù)后心律轉(zhuǎn)復(fù)結(jié)果(n/%)

2.3 心功能指標(biāo)隨訪結(jié)果分析

隨訪期間無(wú)患者死亡，與術(shù)前心功能指標(biāo)相比，術(shù)后 6個(gè)月患者左室舒張末內(nèi)徑、左房前后內(nèi)徑、肺動(dòng)脈收縮壓、NT-proBNP、左室射血分?jǐn)?shù)改變均明顯改善(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 患者術(shù)前、術(shù)后心功能指標(biāo)配對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果

3 討論

房顫是指心房的快速不規(guī)則顫動(dòng)造成心臟的血流動(dòng)力改變，進(jìn)而影響心臟的正常泵血功能,是臨床上極為常見(jiàn)且對(duì)人類健康危害不容小覷的心律失常之一[3]。冠心病、心臟瓣膜病、房顫三者并存時(shí)可明顯加劇心肌損害，導(dǎo)致心功能不全的患者心力衰竭、血栓栓塞等不良事件發(fā)生率明顯增加[4]。對(duì)于此類患者，心臟復(fù)合手術(shù)(冠脈搭橋術(shù)、心臟瓣膜手術(shù))患者同期行雙極射頻消融手術(shù)治療房顫，不僅可糾正血流動(dòng)力學(xué)異常，還可完成缺血心肌的再血管化，而且增加竇性心律的維持率，可以明顯促進(jìn)患者心功能恢復(fù)進(jìn)程、優(yōu)化日常生活質(zhì)量。

心內(nèi)直視下房顫射頻消融原理是通過(guò)高能熱源造成心肌組織細(xì)胞脫水炭化，破壞心肌細(xì)胞和膠原纖維結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致心肌細(xì)胞不可逆凝固性壞死，線性切割心房組織，阻斷產(chǎn)生和維持房顫的微折返回路，且保留竇房結(jié)功能，直接將竇性沖動(dòng)傳導(dǎo)至左右心房，維持竇性心律，維持心房的傳送功能。雙極射頻消融采用干式雙夾結(jié)構(gòu)，通過(guò)由兩個(gè)嵌入在可伸展的鉗口兩側(cè)的雙極電極構(gòu)成的消融鉗鉗夾心房組織，實(shí)現(xiàn)心房壁與雙側(cè)電極最大化接觸，精準(zhǔn)釋放消融能量，消除鉗夾處心肌傳導(dǎo)阻滯系統(tǒng)，并且能夠智能化反饋心肌組織的阻抗變化，進(jìn)而充分實(shí)現(xiàn)消融徑線的透壁性、連續(xù)性，同時(shí)降低釋放能量損傷毗鄰組織發(fā)生率，徹底消除房顫。同期行房顫射頻消融術(shù)能有效降低心律失常風(fēng)險(xiǎn)，且對(duì)左房整體收縮、舒張功能影響甚微，患者的康復(fù)與預(yù)后過(guò)程改善明顯[5-6]。

該研究早期滿意的臨床結(jié)果與減少主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、良好的體外循環(huán)管理和強(qiáng)化心肌保護(hù)密不可分。注意事項(xiàng)包括：1)術(shù)中先行右側(cè)肺靜脈的射頻消融，然后阻斷上、下腔靜脈，打開(kāi)右房，再阻斷升主動(dòng)脈；而且在心臟復(fù)跳后再行側(cè)壁鉗輔助下的橋血管-主動(dòng)脈近端端側(cè)吻合，以減少主動(dòng)脈阻斷時(shí)間達(dá)到降低缺血再灌注損傷的目的；2)改良超濾，模仿腎小球過(guò)濾原理及時(shí)優(yōu)化機(jī)體內(nèi)環(huán)境，減輕炎性介質(zhì)的釋放和級(jí)聯(lián)反應(yīng)，以降低術(shù)中、術(shù)后組織間隙滲出(如肺水腫)、心律失常、多器官功能損傷和低心排綜合征發(fā)生率；3)HTK灌注液，避免了傳統(tǒng)心臟保護(hù)液每20～30min灌注1次的限制，加強(qiáng)心肌保護(hù)的同時(shí)又縮短手術(shù)操作時(shí)間。除此之外，術(shù)中常規(guī)留置臨時(shí)起搏導(dǎo)線備用，避免緩慢性心律失常造成心肌損傷，術(shù)后泵入胺碘酮至術(shù)后72h并口服胺碘酮至術(shù)后3月，強(qiáng)化竇性心律的轉(zhuǎn)復(fù)藥物治療，如房顫快速心率甚至影響血流動(dòng)力學(xué)或心房撲動(dòng)者，宜行體外電擊轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律。同時(shí)術(shù)前積極調(diào)整心功能，強(qiáng)化心肺儲(chǔ)備、有效控制感染也是手術(shù)安全性的重要保障。

全組術(shù)后隨訪3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月竇性心律維持有效率分別為72.92%，75.00%，69.79%，與文獻(xiàn)[7]報(bào)道使用此方法成功率類似，療效良好。其原因可能以下因素相關(guān):1)雙極射頻消融能夠?qū)崿F(xiàn)消融的精準(zhǔn)化、智能化、最大化;2)每條線路均消融3次以確保徹底消除斷折返系統(tǒng)，確保器質(zhì)性心臟病患者手術(shù)后的竇性心律，改善預(yù)后[8]。全組患者術(shù)后 6個(gè)月患者復(fù)查左室舒張末內(nèi)徑、左房前后內(nèi)徑、肺動(dòng)脈收縮壓、NT-proBNP 、左室射血分?jǐn)?shù)改變均較術(shù)前明顯改善(P<0.05)，提示同期房顫射頻手術(shù)可顯著改善心臟協(xié)調(diào)性收縮及舒張，提升心輸出量，減緩心肌重塑進(jìn)程，達(dá)到優(yōu)化左室功能的目的，改善預(yù)后。

左心房?jī)?nèi)徑、年齡可能是影響射頻消融后竇性心律恢復(fù)和維持的主要影響因素[9-10]。本組發(fā)現(xiàn)2例左心房前后內(nèi)徑>60mm,3例年齡>70歲，術(shù)后隨訪仍為房顫心律,其原因可能是:1)左心房?jī)?nèi)徑越大，環(huán)繞左右肺靜脈的射頻消融環(huán)所占的面積比值越小,左心房?jī)?nèi)的折返環(huán)越不容易被阻斷。2)年齡越大，心肌順應(yīng)性下降，心肌正常傳導(dǎo)系統(tǒng)退行性改變、心房纖維化等原因，造成心房解剖、電重構(gòu)，心房局部形成微折返。

綜上所述，心臟復(fù)合手術(shù)患者同期行雙極射頻消融手術(shù)治療房顫是一種安全、有效的治療方法，竇性心律轉(zhuǎn)復(fù)率高，臨床療效強(qiáng)。