兒童新型冠狀病毒感染/肺炎疑似和確診病例快速篩查和臨床實踐指南

復旦大學附屬兒科醫(yī)院

兒童新型冠狀病毒感染/肺炎疑似和確診病例快速篩查和臨床實踐指南制定小組

1 指南制定

1.1指南制定方法學概述依照WHO緊急公共衛(wèi)生事件的快速風險評估手冊提供的快速建議指南(Rapid Advice Guidelines)方法學[1]進行。鑒于新型冠狀病毒(SARS-CoV-2)感染為突發(fā)傳染性疾病，也鑒于目前兒童病例不多且癥狀不重，更多的醫(yī)生和護士參與疑似病例篩查，少數(shù)醫(yī)生和護士參與疑似和確診病例診治，本指南沒有考慮通過PICO構建臨床問題，而是基于收治的疑似病例和確診病例進行診治過程的全面描述。

1.2利益沖突和指南制定小組2020年1月17日復旦大學附屬兒科醫(yī)院(我院)成立了新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)的多學科專家團隊，由感染、醫(yī)院感染控制、中醫(yī)、影像學、護理專業(yè)人員和醫(yī)療行政管理者組成，每天對收治的疑似病例進行會診和討論，對確診病例進行病情評估和治療指導建議，多學科專家團隊和指南制定方法學人員組成指南制定小組，針對指南的推薦意見，小組成員均簽署了書面利益關系沖突聲明。

1.3指南目標用戶兒科門急診醫(yī)護人員，參與SARS-CoV-2感染診療的兒科醫(yī)務人員和管理者，醫(yī)療輔助人員、公共衛(wèi)生人員、科研工作者和兒童家長。

1.4指南目標人群兒童SARS-CoV-2感染居家隔離觀察病例、疑似病例、確診病例。

1.5證據(jù)來源與評價鑒于SARS-CoV-2感染為突發(fā)傳染性疾病，主要參考第5版國家衛(wèi)生健康委發(fā)布的COVID-19診療方案(簡稱國家診療方案)[2]和WHO的COVID-19指南(簡稱WHO COVID-19指南)[3]，也鑒于其與嚴重急性呼吸綜合征(SARS)、中東呼吸綜合征(MERS)都屬于冠狀病毒引起的疾病，初步檢索PubMed、Embase和Cochrane library數(shù)據(jù)庫，兒童SARS[4]和MERS的文獻很少，故本指南沒有系統(tǒng)檢索文獻和評價文獻。

1.5.1直接證據(jù)我院為上海市兒童SARS-CoV-2感染定點收治醫(yī)院，2020年1月19日至2020年2月4日收治29例兒童SARS-CoV-2感染疑似病例和5例確診病例，以我院COVID-19的多學科專家團隊對疑似和確診病例的評估及其治療建議作為專家證據(jù)(Expert Evidence)[5]。

1.5.2證據(jù)及推薦意見分級標準參考GRADE系統(tǒng)[6]的一般原則，考慮到兒童SARS-CoV-2感染證據(jù)主要為專家證據(jù)，間接證據(jù)為國家診療方案和WHO COVID-19指南，故本指南以專家共識的方法產(chǎn)生推薦意見，推薦意見存在分歧時，在充分聽取分歧意見后取得最大共識。本指南用“建議”表示強推薦和強反對，用“考慮”表示弱推薦和弱反對[6,7]。推薦意見主要考慮疾病的嚴重程度、疫情防控風險評估、患者意愿、可操作性、安全性等因素。

2 SARS-CoV-2感染相關概念

2.1流行病學史[2]滿足以下任意1條，①發(fā)病前14 d內(nèi)有武漢市及周邊地區(qū)或其他有病例報告社區(qū)的旅行史或居住史；②發(fā)病前14 d內(nèi)與新型冠狀病毒感染者(核酸檢測陽性者)有接觸史; ③發(fā)病前14 d內(nèi)曾接觸過來自武漢市及周邊地區(qū)或來自有病例報告社區(qū)的發(fā)熱或有呼吸道癥狀的患者; ④聚集性發(fā)病。

2.2居家隔離觀察病例符合以上流行病學史中的第1條，有發(fā)熱或上呼吸道感染癥狀，一般情況穩(wěn)定，患兒的密切接觸者沒有發(fā)熱等癥狀。

2.3疑似病例[2]符合以上流行病史中的第2～4條，且有發(fā)熱或呼吸道感染癥狀的病例。

2.4確診病例[2]符合疑似病例標準的基礎上，滿足以下任意一項病原學證據(jù)：①呼吸道標本實時熒光RT-PCR檢測新型冠狀病毒核酸陽性；②呼吸道標本病毒基因測序，與已知的新型冠狀病毒高度同源。

2.5重癥肺炎參照標準[8]：①呼吸頻率增快，呼吸困難，口唇紫紺；②吸空氣時，脈氧飽和度≤93%，或動脈血氧分壓/吸氧濃度≤300 mmHg；③肺部影像學顯示多葉病變或48 h內(nèi)病灶進展>50%。

2.6危重癥[2]①合并呼吸衰竭需要呼吸機支持治療；②合并多臟器功能障礙；③合并膿毒性休克。

2.7需要鑒別診斷的疾病甲型流感病毒、乙型流感病毒、副流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、鼻病毒、人偏肺病毒、SARS等已知冠狀病毒、肺炎支原體、衣原體、細菌及其他已知病原導致的呼吸道感染。

3 建議個人防護及感控消毒原則

SARS-CoV-2主要通過呼吸道飛沫和接觸傳播。醫(yī)務人員在對疑似病例、確診病例進行隔離治療時，要嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生、加強醫(yī)療器械及環(huán)境清潔消毒、加強對醫(yī)療廢棄物處置管理，同時根據(jù)不同崗位及不同醫(yī)療行為感染風險度執(zhí)行不同級別個人防護。

3.1手衛(wèi)生執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，嚴格按WHO五個手衛(wèi)生時刻執(zhí)行手衛(wèi)生。手衛(wèi)生方法可采用流水加皂液或快速手消毒方法，當手部有明顯污染或處理患者排泄物/分泌物時采用流水加皂液洗手后做快速手消毒。

3.2個人防護原則按照不同的崗位和所做的不同操作類型執(zhí)行差異化的分級防護(表1和2)。

3.3環(huán)境消毒及醫(yī)療廢棄物處置

3.3.1普通門急診①使用非一次性診療器械后，采用0.5%過氧化氫消毒紙巾擦拭，作用1 min。②物體表面采用1 000 mg·L-1含氯制劑擦拭，作用至少10 min，或用0.9%～1.1%過氧化氫消毒劑或0.5%過氧化氫消毒紙巾擦拭，作用1 min，消毒至少每天1次，如遇到污染隨時清潔消毒。③地面采用1 000 mg·L-1含氯制劑拖拭，至少作用10 min，至少每天1次，如遇到污染隨時清潔消毒。④空氣終末消毒采用紫外線消毒40 min或過氧化氫/含氯制劑空氣消毒劑霧化或氣化消毒，使用方法依照產(chǎn)品說明書。使用中的普通門急診空氣消毒可采用空氣消毒機。⑤醫(yī)療廢棄物按感染性、損傷性、藥物性、化學性、病理性進行分類收集，采用專用醫(yī)療廢棄物收集袋或銳器盒收集，每袋醫(yī)療廢棄物稱重并在標簽上詳細填寫相關信息，由專人專車運送至醫(yī)療廢棄物暫存地，再由專業(yè)機構收集統(tǒng)一處理。

表1 不同防護級別防護用品要求

注 1)全防護性呼吸面罩/全防護性電動送風過濾式呼吸器

表2 不同崗位及操作推薦個人防護

注 1)容易產(chǎn)生氣溶膠操作：氣管插管，氣管切開，支氣管鏡檢查，支氣管肺泡灌洗，口腔、呼吸道、眼部檢查、胃鏡/腸鏡檢查及采樣，實驗室標本接種/加樣/離心，手術/清創(chuàng)，血管內(nèi)置管，感染性醫(yī)療廢棄物處置，環(huán)境清潔消毒

3.3.2檢驗中心的醫(yī)療廢棄處置高壓滅菌后按感染性或損傷性醫(yī)療廢棄物處置。

3.3.3疫源地消毒原則處置參照甲類傳染病疫源地消毒原則處置(表3)。

表3 疫源地消毒原則處置

續(xù)表3 排泄物、分泌物 (1) 排泄物、分泌物、嘔吐物用含有效氯20 000 mg·L-1消毒液,糞藥比例1∶2浸泡2 h; (2) 大量稀釋排泄物,有效氯70%～80%漂白粉,糞藥比例20∶1,消毒2 h尸體 用5 000 mg·L-1過氧乙酸液或5 000 mg·L-1有效氯含氯消毒液浸泡的紗布堵住開放口,再用上述消毒液噴灑全尸,再用浸泡過上述 消毒液的被單或紗布嚴密包裹全身,盡快火化其他污染物品消毒 食物:加熱消毒后廢棄 垃圾、生活廢物:按醫(yī)療廢棄物雙層醫(yī)廢袋密封收集,聯(lián)系專業(yè)機構處理

注 我院收治的兒童確診病例急性期和恢復期的糞便中檢測到核酸，是否可以通過糞-口途徑傳播以及糞便沖廁時形成的氣溶膠傳播尚待明確

4 病例診療流程

4.1建議門急診接診疑似病例流程見圖1。

圖1門急診接診疑似病例流程

4.2建議入院前病房準備患兒由發(fā)熱門診經(jīng)專用通道進入傳染病房內(nèi)的負壓房間(如負壓房間不足則可單間安置)。負壓病房配緩沖間，緩沖間負壓不低于-10 pa，負壓病室不低于-15 pa。使用中的負壓病房應每天記錄負壓值。無負壓房間的單間病房則可采用高效空氣過濾裝置，保證每小時12次換氣。

4.3建議病例標本采集與轉運流程所有標本(血液、呼吸道分泌物標本、體液、尿液、糞便)除貼“條形碼”外，還需貼“專用標簽”，放在專用生物安全轉運箱，運送醫(yī)輔人員按表2相應要求做好個人防護。

5 臨床表現(xiàn)

我院收治的5例COVID-19確診病例中，男2例，女3例，年齡7月至11歲，湖北省1例，5例均有流行病學史，4例有發(fā)熱，3例少許咳嗽，1例流涕，無嘔吐、腹瀉，WBC 3.2～16×109·L-1，中性粒細胞0.1～0.72，CRP<8～35 mg·L-1，3/5例X線胸片提示肺炎表現(xiàn)(圖2)，2例外院有抗生素治療史，入院后停用抗生素，均口服藥物對癥治療，目前2例臨床治愈，3例好轉。

圖2 COVID-19確診患兒X線胸片
注 女，7個月，咳嗽2天，有明確流行病學史，兩肺紋理增粗、紊亂，左肺更為明顯，左上肺、左下肺可見小斑片狀模糊陰影?？紤]左側肺炎

6 治療原則

鑒于我院5例兒童SARS-CoV-2感染確診病例中，2例為上呼吸道感染，3例為輕型肺炎，建議針對上呼吸道感染/肺炎的對癥支持治療，并隨時評估病情，調(diào)整治療方案。

6.1居家隔離觀察病例建議健康宣教。包括告知家庭環(huán)境的準備、規(guī)范的手衛(wèi)生、其他家庭生活中的感染預防控制措施、病情變化時的注意事項；建議通過醫(yī)療咨詢聯(lián)系電話保持隨訪。

6.2入院后評估建議病情評估和檢查評估，包括：體溫，呼吸道癥狀，尤其有無氣促和呼吸困難，消化道癥狀，監(jiān)測呼吸頻率、脈氧飽和度、心率；全血細胞計數(shù)、CRP、降鈣素原、白介素6、肝腎功能、心肌酶譜、肌鈣蛋白和胸部影像學檢查。

6.3上呼吸道感染病例建議對癥治療，可考慮辨證中藥口服治療。

6.4肺炎病例建議對癥治療為主，可考慮辨證中藥口服治療；肺部病變輕且無細菌感染的依據(jù)，建議不使用抗菌藥物；如肺部病灶明顯或肺部細濕啰音明顯或存在合并細菌感染證據(jù)時，建議經(jīng)驗性使用抗菌藥物，48～72 h評估，如果排除合并細菌感染，停用抗菌藥物。

6.5重癥肺炎和危重癥病例建議參照相關診療常規(guī)處置。目前針對COVID-19尚無有效抗病毒藥物，根據(jù)國家診療方案[2]可考慮選擇試用以下抗病毒藥物：①α-干擾素霧化吸入(IFN-α2b 注射劑)：重癥肺炎每次每公斤體重20～40萬IU，每天2次，療程 5～7 天；②可考慮洛匹那韋/利托那韋，按體重的使用劑量參考藥品說明書，但治療對COVID-19、尤其是兒童病例尚缺乏經(jīng)驗，需要同時監(jiān)測血常規(guī)、肝腎功能。密切觀察不良反應，包括胃腸道不良反應和肝腎功能損傷等。

7 建議解除隔離和出院標準

7.1居家隔離觀察病例隔離至體溫恢復正常>3 d；從疫區(qū)回來后14 d。

7.2急性上呼吸道感染病例隔離至體溫恢復正常>3 d，癥狀減輕，連續(xù)2次(至少間隔24 h)采集的上呼吸道分泌物標本(鼻拭子+咽拭子)檢測SARS-CoV-2核酸呈陰性結果。

7.3肺炎病例體溫恢復正常>3 d、呼吸道癥狀明顯好轉、肺部影像學顯示炎癥明顯吸收，連續(xù)2次(至少間隔24 h)采集的呼吸道分泌物標本(鼻拭子+咽拭子+痰液/鼻咽吸取液)檢測SARS-CoV-2核酸都呈陰性結果。

兒童新型冠狀病毒感染/肺炎疑似和確診病例快速篩查和處置指南工作組傳染感染科:朱啟镕，王建設，曾玫，俞蕙，葛艷玲；醫(yī)院感染控制科:王傳清；呼吸科:王立波，張明智；危重醫(yī)學科:張靈恩，陸國平，陸鑄今；中醫(yī)科:俞建；影像科:喬中偉；護理部:顧鶯，夏愛梅；醫(yī)療行政管理者: 翟曉文，袁琳，柳龔堡，沈國妹，史雨；臨床指南制作和評價中心：張崇凡，王瑞

致謝COVID-19感染醫(yī)院領導小組：徐虹，黃國英，盛鋒，周文浩，張瑾，張曉波，董巋然，郭太生