肝動(dòng)脈化療栓塞聯(lián)合射頻消融術(shù)治療原發(fā)性肝癌的療效分析

羅盈盈, 王家平( 通訊作者)

（云南省傳染病醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科 云南 昆明 650113）

原發(fā)性肝癌是我國最常見惡性腫瘤之一，因其隱匿性強(qiáng)，大部分患者都是中晚期就診，錯(cuò)過了最佳手術(shù)治療時(shí)機(jī)。肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)（TACE）目前已被公認(rèn)是非手術(shù)治療肝癌的首選方法，但術(shù)后肝癌組織相關(guān)促血管生長因子表達(dá)上調(diào)、側(cè)支循環(huán)建立及栓塞不完全致術(shù)后易轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)，遠(yuǎn)期療效不滿意。近年來微波消融術(shù)快速發(fā)展，射頻消融術(shù)成為治療無法手術(shù)中晚期肝癌的有效療法，彌補(bǔ)了TACE 的不足[1]。TACE 與RFA 聯(lián)合療法[2]，使缺血的腫瘤組織被高溫破壞而使其復(fù)活率降低，此外也可以減少TACE次數(shù)而避免一些治療副作用，增強(qiáng)化療藥物敏感性，近期療效得以提高。將98 例原發(fā)性肝癌患者隨機(jī)分組行對(duì)比試驗(yàn)研究，使兩種方式相結(jié)合，使每種技術(shù)優(yōu)勢最大化，探討TACE 與RFA 聯(lián)合治療原發(fā)性肝癌的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取昆醫(yī)附二院2015 年10 月—2017 年12 月肝癌住院患者98 例為研究對(duì)象，隨機(jī)分為兩組各49 例。對(duì)照組平均年齡（46.0±11.3）歲。實(shí)驗(yàn)組平均年齡（49.0±10.5）歲。入組標(biāo)準(zhǔn)：①原發(fā)初治；②無黃疸、腹水及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；③肝功能Child-PughA 或B 級(jí)；④KPS 評(píng)分≥70 分；⑤無門靜脈、下腔靜脈侵犯；⑥TNM 分期Ⅱ或ⅢA 期；⑦預(yù)計(jì)生存期＞3 個(gè)月。兩組資料無顯著性差異（P＞0.05）。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肝功能Child-PughC 級(jí)；②KPS 評(píng)分＜70 分；③凝血酶原時(shí)間明顯延長；④廣泛轉(zhuǎn)移；⑤意識(shí)障礙。

1.2 方法

TACE 治療方法：行改良Seldinger 技術(shù)，先經(jīng)右股總動(dòng)脈穿刺，后置管至腹腔干入肝總動(dòng)脈、肝固有動(dòng)脈、肝左、右動(dòng)脈行DSA 造影。明確腫瘤分布及血供后，插管至腫瘤供血?jiǎng)用}行化療栓塞，導(dǎo)管需避開正常血管分支。選用化療藥物5-氟尿嘧啶250 ～750mg/m2，表柔比星50 ～60mg/m2與0.9%生理鹽水150 ～250ml 混合后經(jīng)導(dǎo)管注入行灌注化療，灌注時(shí)間不少于20min。隨后將奧沙利鉑85～100mg/m2和40%碘化油10 ～30ml 混合后的乳化混懸液緩慢注入腫瘤血管行化療性栓塞治療。透視觀察到肝動(dòng)脈流速減緩、碘油填充血管良好即可停止。藥物劑量據(jù)病灶大小及血供而定。如發(fā)生肝-動(dòng)靜脈瘺可填塞1 ～2mm 明膠海綿栓塞。術(shù)后定期行肝腎功能、腫瘤標(biāo)志物檢查。間隔3 ～4 周再次行TACE，根據(jù)術(shù)后情況治療2 ～3 次。

射頻消融術(shù)治療方法：患者術(shù)前禁食6h，雙側(cè)大腿內(nèi)側(cè)皮膚備皮并貼射頻電極片，B 超引導(dǎo)下確定離腫瘤最近體表處穿刺至腫瘤組織中心，注意避開肺、大血管及膽管等。再與射頻發(fā)生器連接，確定預(yù)消融靶點(diǎn)，對(duì)穿刺角度深度進(jìn)行調(diào)整，掃描確定射頻電極針活性端至預(yù)消融靶點(diǎn)后將其固定。以多點(diǎn)布針，多針組合、重疊，適形消融為原則，每次消融10 ～15min，范圍包括腫瘤及周邊5 ～10mm 肝組織，根據(jù)腫瘤位置、大小、碘化油沉積狀況調(diào)整治療時(shí)間、次數(shù)。起始功率20w，每隔1min 增加10w，至腫瘤組織發(fā)生固化，上限40 ～80w。根據(jù)回聲變化評(píng)價(jià)效果，必要時(shí)重新布針。對(duì)不能耐受者分次進(jìn)行。最后緩慢、間歇退針，灼燒針道以防止出血及種植轉(zhuǎn)移，操作完畢針眼創(chuàng)可貼封貼。留觀20 ～60 分鐘，再次檢查，觀察腹腔有無積液。據(jù)個(gè)體情況可間隔1 ～2 周行多次RFA。

1.3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 臨床觀察指標(biāo) 治療結(jié)束后1 ～3 月復(fù)查B 超、CT、血常規(guī)、肝腎功能、AFP 等檢查。

1.3.2 近期療效評(píng)價(jià) 評(píng)估采用mRECIST 標(biāo)準(zhǔn)，分別為：完全緩解（CR）、部分緩解（PR）、穩(wěn)定（SD）及進(jìn)展（PD），其中CR+PR 為有效（RR）。完全緩解（CR）：治療后復(fù)查增強(qiáng)影像檢查病灶不強(qiáng)化，彩超瘤體內(nèi)無血流信號(hào)，病灶區(qū)回聲增強(qiáng)；部分緩解（PR）：增強(qiáng)影像檢查最大徑之和縮小30%以上，彩超檢查瘤體內(nèi)有血流信號(hào)，瘤體回聲增強(qiáng)或不增強(qiáng)；穩(wěn)定（SD）：影像增強(qiáng)檢查瘤體強(qiáng)化最大徑之和縮小不足30%也微擴(kuò)大至20%，瘤體內(nèi)有血流信號(hào)，未發(fā)現(xiàn)惡化及新病灶；進(jìn)展（PD）：增強(qiáng)影像檢查瘤體最大徑之和增加20%以上，且絕對(duì)值達(dá)到5mm 以上或出現(xiàn)新病灶。

1.3.3 生存期及隨訪 所有患者均在治療結(jié)束1 ～3月隨訪，共3 ～24 個(gè)月。間隔期為3 個(gè)月。隨訪率100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

病例計(jì)數(shù)資料用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，P＜0.05 認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 近期療效

據(jù)mRECIST 標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)治療后3 個(gè)月療效。有效率：實(shí)驗(yàn)組81.6%，對(duì)照組61.2%。實(shí)驗(yàn)組較對(duì)照組明顯提高，兩組差異有顯著性（P＜0.05）。

表1 兩組療效對(duì)比[n（%）]

2.2 隨訪及生存情況

治療結(jié)束1 ～3 月隨訪，共3 ～24 個(gè)月，間隔期為3個(gè)月。隨訪率100%。實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組1、2 年生存率分別為79.6%、57.1%（28/49）和61.2%、34.7%。兩組生存率比較差異有顯著性（P＜0.05）。

表2 兩組1、2 年生存率對(duì)比[n（%）]

2.3 毒副反應(yīng)

TACE 主要副反應(yīng)為發(fā)熱、上腹痛、惡心嘔吐、血清轉(zhuǎn)氨酶升高等。RFA 主要副反應(yīng)除發(fā)熱、上腹痛外，還有胸腔積液、氣胸、腸道穿孔、膽囊灼傷等。共有82例患者發(fā)熱，73 例上腹痛，92 例發(fā)生惡性嘔吐，29 例有胸腔積液、氣胸等。不良反應(yīng)大多輕微，經(jīng)保肝護(hù)肝及對(duì)癥處理后情況良好，能耐受治療。

3 討論

肝癌是一種常見惡性疾病，嚴(yán)重危害人類社會(huì)健康。目前肝癌全球死亡率居第三位，發(fā)病率居第五位。肝癌治療方法多樣，TACE 是治療原發(fā)性肝癌常用介入方法，當(dāng)今發(fā)展迅速，除完全性門靜脈癌栓及嚴(yán)重肝硬化門靜脈高壓是絕對(duì)禁忌證外，大部分病例均適用。創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，其治療小肝癌療效與手術(shù)基本相同[3]。TACE 可阻止腫瘤血供，殺死癌細(xì)胞。但單純治療腫瘤難以完全壞死，栓塞劑無法完全填充瘤體，術(shù)后易形成側(cè)支循環(huán)，易復(fù)發(fā)或廣泛轉(zhuǎn)移，而多次TACE 則可能因化療藥物而加重肝功能損害[4]。肝癌細(xì)胞熱敏感性較強(qiáng)，射頻電磁波促進(jìn)腫瘤細(xì)胞等離子震蕩產(chǎn)生熱量，隨之熱量在周圍病灶間傳導(dǎo)而引起消融效應(yīng)。對(duì)正常組織損傷很小，但也有缺陷：（1）影像技術(shù)的三維局限致治療過程可能存在疏漏；（2）腫瘤臨近大血管、膽囊、肝門等部位，消融可能會(huì)受限制；（3）腫瘤較大消融覆蓋面不易完全；（4）射頻電極針穿刺受各種因素影響。由此可見，單純行TACE 或RFA 對(duì)肝癌療效均不佳，聯(lián)合治療可能是更佳選擇[5]。

4 結(jié)論

本研究采用TACE 聯(lián)合射頻消融術(shù)治療肝癌，結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)組近期療效及1、2 年生存率均明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。證實(shí)TACE 聯(lián)合RFA 療法較單純TACE 療效明顯，極大延長了患者生存期。