兒童青少年高血壓臨床治療指南質(zhì)量的系統(tǒng)性評(píng)價(jià)

丁翔宇 王建欣 馮超

[摘要] 目的 循證評(píng)價(jià)兒童青少年高血壓臨床治療指南質(zhì)量，比較推薦建議的異同，為臨床醫(yī)師與藥師提供用藥參考。 方法 計(jì)算機(jī)檢索CNKI、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、VIP、CBM、PubMed、醫(yī)學(xué)文摘（EMBASE）及醫(yī)脈通官網(wǎng)（Medlive）、國(guó)際指南聯(lián)盟（GIN）、美國(guó)兒科協(xié)會(huì)（AAP）、國(guó)家指南數(shù)據(jù)庫(kù)（NGC）、英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生和臨床示范研究所（NICE）等網(wǎng)站，檢索時(shí)限為建庫(kù)至2018年10月。納入兒童青少年高血壓相關(guān)臨床指南，應(yīng)用指南研究與評(píng)價(jià)系統(tǒng)Ⅱ（AGREEⅡ）工具對(duì)指南質(zhì)量進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，比較分析各指南推薦治療建議的差異。 結(jié)果 3篇指南分別來(lái)自歐洲高血壓學(xué)會(huì)（ESH）、AAP、加拿大高血壓教育計(jì)劃（CHEP）。AGREEⅡ系統(tǒng)6大領(lǐng)域中僅“清晰性”和“范圍與目的”得分較高，AAP與CHEP指南為B級(jí)，ESH指南為C級(jí)，指南的推薦治療建議基本一致。 結(jié)論 納入指南質(zhì)量需要進(jìn)一步提高，在今后制訂兒童青少年高血壓指南時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)指南制定的嚴(yán)謹(jǐn)性與應(yīng)用性，最好可以采用循證評(píng)價(jià)的方法，得到高質(zhì)量的指南，為臨床上兒童高血壓治療提供最佳證據(jù)。

[關(guān)鍵詞] 高血壓;兒童;青少年;臨床指南;循證醫(yī)學(xué);指南研究與評(píng)價(jià)系統(tǒng)Ⅱ

[中圖分類號(hào)] R544.1? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-7210（2020）02（c）-0073-04

[Abstract] Objective To systematically review the methodological quality guidelines on the hypertension guidelines in children and adolescents， to compare the recommendations and to provide a reference for clinical physicians and pharmacists. Methods CNKI， Wanfang Database， VIP， CBM， PubMed， Excerpta medica database （EMBASE） and relevant websites such as medlive.cn， guideline international network （GIN）， American academy of pediatrics （AAP）， national guideline clearinghouse （NGC）， national institute for health and clinical excellence （NICE） were searched by computer ranged from inception to October 2018. The methodological quality of included guidelines were evaluated according to the appraisal of guidelines for research and evaluationⅡ （AGREEⅡ） instrument， and the differences between recommendations were compared. Results The three guidelines are from the European socienty of hypertension （ESH）， American academy of pediatrics （AAP）， Canadian hypertension education program （CHEP）， respectively. In the six major areas of the AGREEⅡ system， only the “clearness” and “range and purpose” scores were high. The AAP and CHEP guidelines were level B， and the ESH guidelines was level C. The recommended treatment recommendations of the guidelines are basically the same. Conclusion The quality of the included guidelines needs to be further improved. In the future development of guidelines for hypertension in children and adolescents， rigor of development and applicability of the guidelines should be strengthened. It is better to use evidence-based evaluation to obtain high-quality guidelines， so as to provide the best evidence for clinical treatment of hypertension in children.

[Key words] Hypertension; Children; Adolescents; Clinical guideline; Evidence-based medicine; Appraisal of guidelines for research and evaluationⅡ

眾所周知，高血壓不僅是中老年人常見(jiàn)的慢性病之一，也是心血管疾病的危險(xiǎn)因素之一。由于兒童青少年普遍的不良飲食習(xí)慣（高鹽、高糖、高脂膳食）和生活方式（體育活動(dòng)減少），高血壓呈現(xiàn)出低齡化，兒童青少年高血壓的發(fā)生率逐年升高[1-2]。兒童青少年高血壓可出現(xiàn)左心室質(zhì)量增加、頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層增厚及腎功能的早期損害等早期的靶器官功能和結(jié)構(gòu)的損害性改變[3]。另外，兒童期高血壓能影響成年期，增加成年期高血壓的患病率和嚴(yán)重程度，即所謂的“軌跡現(xiàn)象”[4-6]。因此，采取有效的預(yù)防和治療措施對(duì)兒童青少年高血壓的發(fā)生與進(jìn)展至關(guān)重要[7]。目前國(guó)內(nèi)尚無(wú)可參考的兒童青少年高血壓臨床診療指南，國(guó)外雖然有多個(gè)相關(guān)指南，但制訂指南的方法學(xué)各異，指南質(zhì)量有待鑒別。本研究使用臨床指南研究與評(píng)價(jià)系統(tǒng)Ⅱ（AGREEⅡ）工具，對(duì)國(guó)外兒童青少年高血壓指南質(zhì)量進(jìn)行系統(tǒng)性評(píng)價(jià)，旨在比較各指南治療建議的異同，尋求對(duì)于兒童青少年高血壓的合理化治療方案，并為建立適合我國(guó)國(guó)情的兒童青少年高血壓臨床診療指南提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)? ①臨床指南，且有藥物治療推薦建議;②疾病為高血壓;③人群為兒童、青少年;④語(yǔ)言為中文和英文。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)? ①非兒童青少年的指南;②重復(fù)的指南;③指南的解讀、譯文、手冊(cè)等非原始指南;④同一機(jī)構(gòu)制訂的相同疾病的舊版本。

1.2 檢索策略

數(shù)據(jù)庫(kù)為CNKI、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、VIP、CBM、PubMed、EMbase及醫(yī)脈通官網(wǎng)（Medlive）、國(guó)際指南聯(lián)盟（GIN）、美國(guó)兒科協(xié)會(huì)（AAP）、國(guó)家指南數(shù)據(jù)庫(kù)（NGC）、贏過(guò)國(guó)家衛(wèi)生和臨床師范研究所（NICE）等，檢索時(shí)限為建庫(kù)至2018年10月。檢索詞（中文）包括指南、高血壓、兒童、青少年;檢索詞（英文）包括guideline，guidance，high blood pressure，hypertension，children，child，adolescents。以PubMed為例，其具體檢索策略為（‘high blood pressure OR hypertension） AND （guideline OR guidance） AND （child OR children OR adolescents）

1.3 文獻(xiàn)篩選及資料提取

按照納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)，3名評(píng)價(jià)員對(duì)指南進(jìn)行獨(dú)立篩選，提取以下數(shù)據(jù)：包括指南標(biāo)題、發(fā)布國(guó)家或組織、發(fā)布年份、作者（組織）人數(shù)、適用人群、制訂方法、證據(jù)質(zhì)量和推薦強(qiáng)度、參考文獻(xiàn)數(shù)量、指南頁(yè)數(shù)及藥物治療的推薦意見(jiàn)。

1.4 指南質(zhì)量評(píng)價(jià)

使用AGREEⅡ工具對(duì)兒童青少年高血壓臨床治療指南的質(zhì)量進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)。AGREEⅡ評(píng)估系統(tǒng)涵蓋了6大領(lǐng)域（包括范圍和目的、參與人員、制定的嚴(yán)謹(jǐn)性、清晰性、應(yīng)用性和編輯獨(dú)立性）的23個(gè)條目，以及2個(gè)全面評(píng)估條目。每一條目得分為1～7分，1分表示強(qiáng)烈不同意，7分表示強(qiáng)烈同意。每個(gè)領(lǐng)域的得分為各單個(gè)條目得分總和。3名評(píng)價(jià)員如遇分歧則討論決定，然后計(jì)算各領(lǐng)域的質(zhì)量百分?jǐn)?shù)，即（獲得分?jǐn)?shù)-最小可能得分）/（最大可能得分-最小可能得分）×100%，最后對(duì)指南的整體質(zhì)量作出判斷。

根據(jù)評(píng)價(jià)員對(duì)指南各領(lǐng)域的評(píng)分及最后判斷，評(píng)價(jià)指南質(zhì)量及推薦級(jí)別。A級(jí)：6個(gè)領(lǐng)域得分均>60%，即可不更改直接推薦;B級(jí)：3個(gè)及以上的領(lǐng)域得分>30%，即需不同程度修改完善后推薦;C級(jí)：3個(gè)及以上領(lǐng)域得分<30%，意味因指南質(zhì)量差暫時(shí)不推薦[8]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用PASS 16.0計(jì)算組內(nèi)相關(guān)系數(shù)（ICC）評(píng)估3名評(píng)價(jià)員評(píng)分的可靠性，ICC≥0.75時(shí)，提示一致性好[9-10]。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

根據(jù)中英文檢索詞及檢索策略檢索出相關(guān)文獻(xiàn)970篇，初篩得到29篇。再根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，剔除重復(fù)指南15篇、非兒童的成人指南5篇、無(wú)治療推薦建議指南6篇，最終納入系統(tǒng)評(píng)價(jià)指南3篇[11-13]。

2.2 納入指南基本特征

指南分別來(lái)自歐洲高血壓學(xué)會(huì)（ESH）[11]、AAP[12]、加拿大高血壓教育計(jì)劃（CHEP）[13]。3篇指南[11-13]適用人群均為兒童、青少年，指南發(fā)布時(shí)間在2016～2017年，3篇指南[11-13]的篇幅與引用文獻(xiàn)數(shù)量不等，由AAP組織發(fā)布的指南篇幅最多為74頁(yè)，引用文獻(xiàn)最多，共570篇。

2.3 AGREEⅡ評(píng)價(jià)結(jié)果

2.3.1 ICC一致性檢驗(yàn)? ICC值>0.8，一致性較好。見(jiàn)表1。

2.3.2 6個(gè)領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化得分和總體評(píng)價(jià)? 3篇指南[11-13]總體質(zhì)量參差不齊，AAP指南[12]與CHEP指南[13]推薦級(jí)別為B級(jí)，ESH指南[11]推薦級(jí)別為C級(jí)。AGREEⅡ6大領(lǐng)域平均得分由高到低依次為清晰性（86%）、范圍與目的（74%）、應(yīng)用性（56%）、參與人員（55%）、編輯獨(dú)立性（49%）、嚴(yán)謹(jǐn)性（48%）。CHEP指南應(yīng)用AGREEⅡ進(jìn)行自評(píng)，但多個(gè)領(lǐng)域涉及到的內(nèi)容僅在評(píng)分表里有闡述，原文中卻未提及，因此影響該指南的得分。見(jiàn)圖1。

3 指南推薦治療建議

3.1 非藥物治療

各指南推薦意見(jiàn)大致相同，主要通過(guò)控制體重、改變飲食習(xí)慣及增加體育活動(dòng)控制血壓。通過(guò)評(píng)估體重指數(shù)（BMI），結(jié)合飲食控制及運(yùn)動(dòng)行為療法的生活方式干預(yù)可使體重和包括血壓在內(nèi)的心臟代謝因素得到改善，其效果比單獨(dú)某一方法更能顯著降低收縮壓和舒張壓[14-16]。

3.2 藥物治療

兒童青少年高血壓治療的總體目標(biāo)是降低靶器官損傷的風(fēng)險(xiǎn)，最終降低成人高血壓及心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)[13]。藥物選擇由于兒童藥物代謝及機(jī)體差異，需以mg/kg計(jì)算。用藥從最小劑量單藥開(kāi)始，逐漸增加劑量直到控制血壓。如果療效不滿意或出現(xiàn)不能耐受的不良反應(yīng)，但已達(dá)到最大劑量，則需考慮換用另一類藥物或聯(lián)合用藥[11-12]。CHEP指南[13]推薦初始治療的藥物為血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體阻滯劑（ARB）或長(zhǎng)效二氫吡啶鈣通道阻滯劑。而AAP[12]指南中除了上述藥物外，還推薦應(yīng)用噻嗪類利尿劑，但CHEP[13]指南不建議單獨(dú)應(yīng)用利尿劑。有關(guān)復(fù)合制劑的研究數(shù)據(jù)有限，僅限于比索洛爾和氫氯噻嗪，因此不常規(guī)推薦作為兒童的初始治療。但如果能夠控制血壓，且劑量與配比適宜，不僅能提高依從性還可以降低成本，可能在兒童治療中占有一席之地[17]。

4 討論

納入指南中2篇[12-13]為B級(jí)，1篇[11]為C級(jí)，提示指南質(zhì)量有待提高。指南的質(zhì)量決定了指南的潛在優(yōu)勢(shì)，指南推薦意見(jiàn)的形成取決于正確的方法和嚴(yán)謹(jǐn)?shù)牟呗?。制訂?yán)謹(jǐn)性直接與循證醫(yī)學(xué)方法應(yīng)用的程度相關(guān)，嚴(yán)謹(jǐn)性越好，推薦的建議越有說(shuō)服力[18-19]。3篇指南[11-13]在各領(lǐng)域中各有優(yōu)勢(shì)，AAP指南[12]中專家成員包括流行病學(xué)及方法學(xué)專家，詳細(xì)陳述推薦意見(jiàn)對(duì)健康的益處、不良反應(yīng)和危險(xiǎn)。CHPE指南[13]應(yīng)用AGREEⅡ進(jìn)行了自評(píng)，因此各領(lǐng)域條目基本能兼顧，但是由于在指南制定時(shí)，沒(méi)有收集家屬意見(jiàn)及進(jìn)行經(jīng)濟(jì)學(xué)分析，導(dǎo)致得分較低。評(píng)價(jià)系統(tǒng)評(píng)分規(guī)則中提出“條目是否容易在指南中識(shí)別”，CHPE指南[13]部分條目?jī)H在評(píng)分表中詳述（如應(yīng)用性領(lǐng)域，贊助單位對(duì)指南的影響等），而在指南中未提及，因此也影響了指南的得分。指南制訂時(shí)的利益沖突需要進(jìn)行聲明，否則會(huì)影響指南推薦建議的形成。因此建議各機(jī)構(gòu)在制訂指南時(shí)，可參考AGREEⅡ工具，提高指南整體水平。

雖然目前兒童的臨床試驗(yàn)在逐年增多，但有關(guān)兒童青少年高血壓的大型臨床試驗(yàn)仍十分有限，即使已經(jīng)開(kāi)展的試驗(yàn)，也主要是研究單一藥物對(duì)血壓降低的影響，而缺乏相同或不同類別的藥物之間療效或安全性的比較，尤其是抗高血壓藥物對(duì)包括生長(zhǎng)和認(rèn)知發(fā)展在內(nèi)的長(zhǎng)期影響知之甚少。目前建立兒童高血壓指南的證據(jù)大部分來(lái)源于成人數(shù)據(jù)，但兒童和成人不同的生理特點(diǎn)決定了用藥安全性和有效性存在差異，因此簡(jiǎn)單地從成人用藥經(jīng)驗(yàn)和實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)來(lái)推斷兒童用藥劑量及不良反應(yīng)是不可取的。雖然近些年我國(guó)的臨床實(shí)踐指南的數(shù)量在增多，質(zhì)量也在逐步提高，但指南制訂過(guò)程中的高質(zhì)量證據(jù)的收集仍有不足，與國(guó)際水平還存在差距[20]。國(guó)外高質(zhì)量的指南并不一定適合中國(guó)兒童，但借鑒國(guó)外指南的制訂標(biāo)準(zhǔn)、循證證據(jù)，再結(jié)合我國(guó)衛(wèi)生資源，是我國(guó)目前循證制訂兒童臨床指南的方向與目標(biāo)[21]。

我國(guó)尚未制訂兒童青少年專屬的高血壓循證臨床治療指南，通過(guò)以上指南評(píng)價(jià)的分析，建議相關(guān)部門(mén)可以采用AGREEⅡ指南評(píng)價(jià)工具作為考量，兼顧包括專家組成、家屬意見(jiàn)、利益沖突、經(jīng)濟(jì)學(xué)分析等方面，加強(qiáng)指南制訂的嚴(yán)謹(jǐn)性與應(yīng)用性，采用循證評(píng)價(jià)的方法，制訂出符合我國(guó)臨床實(shí)踐高質(zhì)量指南，為我國(guó)兒童高血壓治療提供最佳證據(jù)。

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（收稿日期：2019-10-25? 本文編輯：王曉曄）