全科規(guī)培心肺體格檢查教學(xué)中真人實(shí)拍和3D建模技術(shù)的應(yīng)用

趙家義,韓一平,沈 璐

(海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科,上海 200433)

心肺體格檢查(以下簡(jiǎn)稱心肺體檢)是全科醫(yī)師必須掌握的專業(yè)基本技能之一,也是評(píng)估物理診斷學(xué)教學(xué)水平的一項(xiàng)重要指標(biāo)[1]。隨著醫(yī)療技術(shù)的快速發(fā)展，越來(lái)越多的輔助檢查如心電圖、心臟彩超和胸部CT等項(xiàng)目被應(yīng)用于臨床，雖然心肺體格檢查仍被應(yīng)用，但很大程度上已經(jīng)不被臨床醫(yī)師重視[2-4]。目前臨床教學(xué)中體格檢查部分的教學(xué)與學(xué)習(xí)質(zhì)量并不令人滿意，主要表現(xiàn)為理論知識(shí)與實(shí)踐技能脫節(jié)、實(shí)踐教學(xué)內(nèi)容缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、體格檢查教學(xué)視頻枯燥陳舊等。本研究在傳統(tǒng)教學(xué)模式的基礎(chǔ)上大膽進(jìn)行教學(xué)改革，創(chuàng)新一種基于真人實(shí)拍和3D建模技術(shù)的新型心肺體檢課程。通過(guò)對(duì)本院2014—2016級(jí)共31名全科規(guī)培學(xué)員在實(shí)施新型心肺體檢課程前后均進(jìn)行自我能力評(píng)估和床邊心肺體檢考核成績(jī)的比較，并且對(duì)該課程反饋評(píng)價(jià)，探討該課程的教學(xué)應(yīng)用效果。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象本院2014—2016級(jí)全科規(guī)培學(xué)員，共有學(xué)員31名，均已完成上海市衛(wèi)健委公共科目的學(xué)習(xí)和考核，其中2014級(jí)12人，2015級(jí)9人，2016級(jí)10人。所有研究對(duì)象均未參加過(guò)本次課程。

1.2 課程設(shè)置及流程(圖1)

1.3 研究方法所有研究對(duì)象均經(jīng)過(guò)至少一年的臨床科室輪轉(zhuǎn)，在課程實(shí)施前進(jìn)行自我能力評(píng)估和床邊心肺體檢考核。按照上述流程參加共計(jì)6個(gè)課時(shí)的新型心肺體檢課程后再次進(jìn)行自我能力評(píng)估和床邊心肺體檢考核。自我能力評(píng)估分為13項(xiàng)內(nèi)容(表1)，每項(xiàng)內(nèi)容由全科醫(yī)師根據(jù)自身實(shí)際情況以0～5分判定填寫(xiě)。床邊心肺體檢考核內(nèi)容分為愛(ài)傷觀念與醫(yī)患溝通、視診、觸診、叩診和聽(tīng)診等5項(xiàng)，由教師對(duì)全科規(guī)培學(xué)員的心肺體檢操作進(jìn)行評(píng)價(jià)，每項(xiàng)以0～5分判定填寫(xiě)。最后，課程結(jié)束研究對(duì)象對(duì)本課程進(jìn)行評(píng)價(jià)反饋內(nèi)容包括是否有助于提高對(duì)心肺體檢的認(rèn)識(shí)、是否有助于掌握心肺體檢的技能、是否有助于臨床思維訓(xùn)練、是否有助于臨床疾病診治、是否達(dá)到課程預(yù)期效果以及是否愿意繼續(xù)參加/接受此類課程等6項(xiàng)，分為滿意、較滿意、一般和不滿意4個(gè)等級(jí)。

圖1 課程設(shè)置及流程

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析自我能力評(píng)估和床邊心肺體檢實(shí)操考核的成績(jī)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，數(shù)據(jù)結(jié)果用SPSS 21.0軟件分析，采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。課程評(píng)價(jià)反饋結(jié)果采用描述性分析。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況31名全科規(guī)培學(xué)員中男性13名，女性18名；具有碩士學(xué)位3人，學(xué)士學(xué)位28人；年齡23～30歲，平均年齡24.4±1.51歲；有20人取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師證書(shū)。

2.2 學(xué)員在課程前后自我能力評(píng)估調(diào)查情況對(duì)比(表1)

2.3 學(xué)員在課程前后床邊心肺體檢實(shí)操考核成績(jī)對(duì)比(表2)

2.4 學(xué)員對(duì)本課程評(píng)價(jià)反饋情況(表3)

表1 學(xué)員在課程開(kāi)展前、后自我能力評(píng)估情況

表2 學(xué)員在課程開(kāi)展前、后床邊心肺體檢實(shí)操考核情況

表3 學(xué)員對(duì)本課程的評(píng)價(jià)反饋情況

3 討 論

3.1 傳統(tǒng)心肺體檢教學(xué)課程的弊端和現(xiàn)狀心肺體檢是體格檢查課程的核心內(nèi)容之一，是醫(yī)學(xué)生乃至各層次臨床醫(yī)師必須熟練掌握的基本技能。在現(xiàn)代醫(yī)療模式改變、醫(yī)學(xué)環(huán)境急劇變化的現(xiàn)實(shí)情景下[5]，有些臨床醫(yī)師特別是青年醫(yī)師投入在患者身上時(shí)間愈加減少，導(dǎo)致其臨床基本技能顯著下降[6]。雖然醫(yī)學(xué)設(shè)備的發(fā)展進(jìn)步可以提高臨床醫(yī)師的診斷疾病能力，但許多重要情況下，體格檢查仍然勝過(guò)儀器設(shè)備技術(shù)[7]。除了診斷的重要性外，體格檢查也是醫(yī)患之間重要組成部分[8]，其有助于建立和諧、信任的醫(yī)患關(guān)系，甚至有助于提升患者的整體幸福感[9]。近年來(lái)，諸如心肺體格檢查等臨床基本技能的教學(xué)效果和質(zhì)量已經(jīng)明顯下降[10]，一些研究表明臨床醫(yī)師的體格檢查技能尤其是心肺體檢技能在醫(yī)學(xué)院學(xué)習(xí)期間達(dá)到高峰而在住院醫(yī)師時(shí)期以后明顯下降[11-13]。其在教學(xué)上的主要問(wèn)題是由于課程理論與實(shí)踐脫節(jié)、實(shí)踐教學(xué)不規(guī)范、教學(xué)配套陳舊、教學(xué)手段單調(diào)等在很大程度上影響臨床醫(yī)師的學(xué)習(xí)積極性和興趣。因此，如何確保臨床醫(yī)師體格檢查的教學(xué)質(zhì)量，提高其心肺體檢的技能是醫(yī)學(xué)教育面臨的重要而棘手的問(wèn)題。

3.2 新型心肺體檢課程可明顯提升技能掌握程度和臨床自信心本研究在原有的教學(xué)模式基礎(chǔ)上進(jìn)行教學(xué)改革，以心肺聯(lián)合體檢課程作為體格檢查課程創(chuàng)新的切入點(diǎn)，以全科規(guī)培學(xué)員為教學(xué)對(duì)象，采用3D建模、真人實(shí)拍、模擬人輔助和床邊實(shí)作等先進(jìn)技術(shù)和理念，創(chuàng)新一種基于真人實(shí)拍和3D建模技術(shù)的新型心肺體檢課程，其具體內(nèi)容設(shè)置和流程見(jiàn)圖1。通過(guò)課程前后的自我能力評(píng)估對(duì)比，本研究發(fā)現(xiàn)學(xué)員在心肺體檢技能上有了明顯提升。一方面在掌握心肺體檢的重點(diǎn)和難點(diǎn)方面，學(xué)員可以更容易觸診頸動(dòng)脈的最大搏動(dòng)點(diǎn)(3.90±0.63 vs 2.52±0.68，P=0.045)；可以準(zhǔn)確地掌握叩診的手勢(shì)(4.00±0.63 vs 2.26±0.77，P=0.035)；可以準(zhǔn)確地區(qū)分收縮期和舒張期雜音(4.45±0.68 vs 2.03±0.55，P=0.003)；可以準(zhǔn)確地區(qū)分干啰音和濕啰音(3.58±0.76 vs 2.13±0.62，P=0.034)；可以準(zhǔn)確地掌握心臟聽(tīng)診順序(4.71±0.46 vs 3.84±0.82，P=0.001)。另一方面學(xué)員更有信心獨(dú)立完成臨床技能操作，具體表現(xiàn)在有信心獨(dú)立進(jìn)行完整的肺部檢查(4.68±0.48 vs 2.71±0.82，P=0.007)；有信心獨(dú)立進(jìn)行完整的心臟檢查(4.61±0.50 vs 2.55±0.96，P<0.001)；有信心與患者進(jìn)行良好的溝通(4.65±0.49 vs 2.74±0.77，P=0.004)。本研究考查全科規(guī)培學(xué)員對(duì)心肺體檢操作掌握情況，結(jié)果顯示在參加課程后學(xué)員的心肺體檢考核成績(jī)?cè)谝曉\(3.84±0.73 vs 2.97±0.55，P=0.045)、觸診(3.26±0.58 vs 2.52±0.81，P=0.045)、叩診(3.10±0.60 vs 2.52±0.72，P=0.029)和聽(tīng)診(3.29±0.53 vs 2.32±0.79，P=0.032)等四個(gè)項(xiàng)目顯著提高；而在醫(yī)患溝通與愛(ài)傷觀念方面在課程前后的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(4.32±0.543 vs 3.65±0.55，P=0.742)。此外，雖然31名全科規(guī)培學(xué)員均認(rèn)同心肺檢查示評(píng)估患者的重要組成部分，認(rèn)為心肺檢查培訓(xùn)對(duì)臨床工作有很大的幫助并且覺(jué)得有必要進(jìn)一步提高體檢技能，但是其依然認(rèn)為現(xiàn)代醫(yī)療設(shè)備已廣泛應(yīng)用而心肺檢查并非十分重要，這可能和長(zhǎng)期形成的不良觀念有關(guān)，需要在今后的臨床教學(xué)中予以進(jìn)一步糾正。上述研究結(jié)果表明新型心肺體檢課程在全科規(guī)培學(xué)員體格檢查教學(xué)中取得明顯優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)方法的效果。所參加該課程的學(xué)員均認(rèn)為該課程有助于提高對(duì)心肺體檢的認(rèn)識(shí)、掌握心肺體檢的技能、臨床思維訓(xùn)練和臨床疾病診治；大部分學(xué)員認(rèn)為能達(dá)到課程預(yù)期效果并且愿意繼續(xù)接受此類課程。

3.3 基于真人實(shí)拍和3D建模技術(shù)的新型心肺體檢課程的優(yōu)勢(shì)由于新型的心肺體檢課程結(jié)構(gòu)清晰、流程明確、配套完善、導(dǎo)入教學(xué)內(nèi)容后，從理論授課到實(shí)踐講解、從3D動(dòng)畫(huà)到臨床見(jiàn)習(xí)、從模擬訓(xùn)練到床邊實(shí)作，讓全科規(guī)培學(xué)員接受到更為多樣的教學(xué)形式、更為生動(dòng)的教學(xué)內(nèi)容和更為豐富的學(xué)習(xí)體驗(yàn)[14]，激發(fā)學(xué)員的學(xué)習(xí)興趣和激情，使學(xué)員化被動(dòng)為主動(dòng)，從灌輸式轉(zhuǎn)變?yōu)閱l(fā)式，從“要我學(xué)”轉(zhuǎn)變?yōu)椤拔乙獙W(xué)”[15]，大幅度提高全科規(guī)培學(xué)員的學(xué)習(xí)熱情與學(xué)習(xí)主動(dòng)性，激發(fā)其求知欲[16]，提高其臨床基本技能水平。值得注意的是，利用真人實(shí)拍和3D建模技術(shù)制作的心肺體檢教學(xué)視頻是本課程教學(xué)創(chuàng)新的又一手段。心肺體檢視頻重點(diǎn)針對(duì)心肺體檢的基本理論、整體操作步驟、具體手法和臨床意義進(jìn)行詳細(xì)講述，通過(guò)3D建模動(dòng)畫(huà)技術(shù)構(gòu)建教學(xué)視頻所需要的人體皮膚、骨骼、肌肉、器官、動(dòng)靜脈、淋巴系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)，應(yīng)用真人實(shí)拍技術(shù)完成教學(xué)場(chǎng)地取景，人物手法細(xì)節(jié)、查體完整過(guò)程及醫(yī)患雙方的面部表情和肢體動(dòng)作的拍攝，使學(xué)員直觀地明確每一個(gè)查體部位和手法細(xì)節(jié)，加深對(duì)體格檢查的認(rèn)識(shí)，掌握體格檢查的方法，熟悉相關(guān)疾病的診治流程，提高臨床技能水平(圖2、3)。通過(guò)形象生動(dòng)的視頻教學(xué)，把抽象的理論直觀化表達(dá)呈現(xiàn)，一方面可以使全科規(guī)培學(xué)員在視頻教學(xué)時(shí)能夠深入淺出地掌握心肺體檢具體操作方法，另一方面這種基于真人實(shí)拍和3D建模技術(shù)的教學(xué)視頻能大幅度縮小教學(xué)情境與實(shí)際臨床情境的差距，使學(xué)員能設(shè)身處地地從實(shí)際場(chǎng)景出發(fā)，對(duì)心肺體檢的步驟、部位、內(nèi)容和具體手法上有系統(tǒng)的理解和認(rèn)識(shí)。此外，教學(xué)視頻還能減少以往傳統(tǒng)全科醫(yī)學(xué)教育中課時(shí)冗長(zhǎng)、內(nèi)容枯燥、方法單一、教學(xué)資源浪費(fèi)等突出問(wèn)題。因此，新型心肺體檢課程教學(xué)設(shè)計(jì)科學(xué)、教學(xué)形式新穎、教學(xué)內(nèi)容循序漸進(jìn)，對(duì)于鞏固理論知識(shí)、規(guī)范查體技能、調(diào)動(dòng)學(xué)習(xí)熱情等方面有非常突出的優(yōu)勢(shì)，使得學(xué)員的心肺體檢實(shí)操考核成績(jī)有了顯著的提高，夯實(shí)了較為扎實(shí)的查體基本功[17]。

圖2 真人實(shí)拍和3D建模技術(shù)心肺聯(lián)合體格檢查視頻一

圖3 真人實(shí)拍和3D建模技術(shù)心肺聯(lián)合體格檢查視頻二

雖然本研究表明新型心肺體檢課程能夠在全科規(guī)培學(xué)員的體格檢查教學(xué)中取得良好的效果，但還存在一些問(wèn)題。一是所選取研究對(duì)象的年資不同，這就意味著其理論知識(shí)背景、臨床實(shí)踐能力和臨床經(jīng)驗(yàn)存在著一定的差異。二是新型心肺體檢課程仍處于探索試用階段，教學(xué)雙方缺乏相應(yīng)的教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，在課程內(nèi)容上的認(rèn)識(shí)程度不同、真正投入教學(xué)和學(xué)習(xí)時(shí)間上存在差異，可能也會(huì)對(duì)結(jié)果產(chǎn)生誤差。三是新型心肺體檢課程涉及多個(gè)教學(xué)環(huán)節(jié)，教學(xué)實(shí)施過(guò)程較為復(fù)雜，故教學(xué)保障上可能存在不足，對(duì)研究結(jié)果也有一定的影響。