某科室智能化電子病歷系統(tǒng)

丁興華，楊 科，黃 虹，張 琪，王唯典，黃美玲，顧士欣*

(1. 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院神經(jīng)外科，上海 200040；2. 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院信息科，上海 200040，3.復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院病案室，上海 200040)

1 背 景

電子病歷( electronic medical record，EMR) 是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員對(duì)門診、住院患者臨床診療和指導(dǎo)干預(yù)所使用的信息，通過(guò)生成的文字、符號(hào)、圖表、圖形、數(shù)據(jù)以及影像等進(jìn)行數(shù)字化的醫(yī)療服務(wù)工作記錄[1-2]。目前，電子病歷書(shū)寫(xiě)，主要由主管醫(yī)師在規(guī)定的或既往病歷中，從疾病庫(kù)中或既往病歷中復(fù)制粘貼相應(yīng)疾病內(nèi)容，由于檢查不到位，也出現(xiàn)一些紕漏或張冠李戴等不切實(shí)的描述，導(dǎo)致病歷質(zhì)量有所下降[3-4]。究其原因，既往國(guó)內(nèi)電子病歷對(duì)患者臨床信息的描述性數(shù)據(jù)多以自由文本形式展現(xiàn)，允許臨床醫(yī)師使用任意詞匯、代碼或者是縮略語(yǔ)來(lái)表示患者的情況。這種形式所記錄的內(nèi)容除閱讀之外難以進(jìn)行質(zhì)量控制和深層次數(shù)據(jù)利用，無(wú)法滿足醫(yī)療科研活動(dòng)對(duì)有用信息的需求[5]，不利于患者就診信息在不同級(jí)別、不同種類醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間進(jìn)行共享、交流，容易造成信息孤島。因此，本研究希望通過(guò)對(duì)電子病歷進(jìn)行結(jié)構(gòu)化、智能化的構(gòu)建，然后以關(guān)系型結(jié)構(gòu)的方式保存到數(shù)據(jù)庫(kù)中，提高醫(yī)務(wù)工作者臨床工作效率，提升病歷的書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，既可以拓展電子病歷在臨床科研工作中的應(yīng)用，也有利于管理部門的評(píng)價(jià)分析。

2 循證研究與設(shè)計(jì)思路

2.1 資料分析收集臨床使用的電子病歷模板,分別是入院記錄、首次病程記錄、主治醫(yī)師首次查房記錄、主任醫(yī)師首次查房記錄、手術(shù)相關(guān)記錄、日常病程記錄、出院記錄和病案首頁(yè)8種類型，發(fā)現(xiàn)其共性大于個(gè)性，缺乏?？铺厣貏e是神經(jīng)外科?？铺厣珱](méi)有什么特殊體現(xiàn)；查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)2010年原衛(wèi)生部頒布的《神經(jīng)外科臨床路徑》中有17種神經(jīng)外科常見(jiàn)疾病的標(biāo)準(zhǔn)診斷依據(jù)和治療方案，與以往研發(fā)的電子病歷版本比較，均沒(méi)有涉及神經(jīng)外科?？铺厣蠖鄶?shù)是人云亦云[6]。

2.2 研究路徑本研究參照《神經(jīng)外科臨床路徑》，對(duì)現(xiàn)行電子病歷進(jìn)行結(jié)構(gòu)化、智能化改造，然后將新的神經(jīng)外科專病模板在科室推廣使用，通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查了解臨床醫(yī)師實(shí)際使用體驗(yàn)，比較使用新模板前后病案室每月病歷質(zhì)量報(bào)表，并評(píng)估本研究的創(chuàng)新作用。

2.3 設(shè)計(jì)思路

① 采用結(jié)構(gòu)化的電子病歷文本編輯器。根據(jù)病種創(chuàng)建電子病歷模板，書(shū)寫(xiě)病歷時(shí)根據(jù)疾病選擇相應(yīng)的模板。結(jié)構(gòu)化病歷文本編輯器提供一些結(jié)構(gòu)化控件，包括文本框、數(shù)字框、日期時(shí)間框、單選框、單選組合框(可選擇也可編輯)、多選框、多選組合框等。結(jié)構(gòu)化病歷文本編輯器的控件可以設(shè)置一些屬性，為使控件中的數(shù)據(jù)可以提取，需要為每個(gè)控件設(shè)置唯一的ID(身份識(shí)別號(hào))。

② 根據(jù)數(shù)據(jù)類型選擇不同的文本編輯器。結(jié)構(gòu)化電子病歷文本編輯器的控件可以根據(jù)臨床實(shí)際需要設(shè)置可刪除、可修改、是否必填、是否需要打印、默認(rèn)文本、占位文本等屬性。有必填屬性的且默認(rèn)值為空的控件以紅色顯示以提示醫(yī)師必須填寫(xiě)此內(nèi)容?？丶母鞣N屬性互相獨(dú)立，互不干擾。如設(shè)置數(shù)據(jù)元屬性為必填的同時(shí)也可設(shè)置可刪除，患者實(shí)際情況中不包含此內(nèi)容時(shí)可以刪除該數(shù)據(jù)元。

2.4 技術(shù)實(shí)現(xiàn)

2.4.1 模板繼承 院內(nèi)電子病歷系統(tǒng)設(shè)計(jì)一整套各種類型的模板，根據(jù)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范的要求分別包含必須包含的內(nèi)容。為規(guī)范院內(nèi)電子病歷的書(shū)寫(xiě)，全院統(tǒng)一模板的內(nèi)容均不可刪除，各臨床科室均需按統(tǒng)一模板書(shū)寫(xiě)。

各臨床科室根據(jù)疾病種類的不同設(shè)置相應(yīng)的科室自定義段落，然后在創(chuàng)建科室模板時(shí)繼承相應(yīng)的全院模板，并將科室自定義段落與全院模板中對(duì)應(yīng)的自定義段落進(jìn)行綁定。使科室模板既保證病歷格式的完整性又包含各臨床科室各種疾病的特性，既符合病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范又使模板內(nèi)容變得豐富。

2.4.2 數(shù)據(jù)引用 設(shè)計(jì)模板前，電子病歷系統(tǒng)需要設(shè)置各種類型模板中的數(shù)據(jù)引用部分，如科室、病區(qū)、床號(hào)、住院號(hào)、患者姓名、性別、年齡等患者基本信息以及患者體溫、心跳次數(shù)、呼吸次數(shù)、血壓、身高、體重等生命體征信息。設(shè)計(jì)模板時(shí)，在模板中相應(yīng)的位置選擇相應(yīng)的數(shù)據(jù)引用內(nèi)容。模板制作后醫(yī)師書(shū)寫(xiě)病歷時(shí)，電子病歷系統(tǒng)將模板中數(shù)據(jù)引用內(nèi)容以患者的實(shí)際數(shù)據(jù)替換，有效利用現(xiàn)有數(shù)據(jù)，減少醫(yī)師工作量并避免手工錄入導(dǎo)致的信息錯(cuò)誤。

2.4.3 耦合鏈接 除對(duì)接HIS系統(tǒng)，新版電子病歷還與LIS(Laboratory Information Systen,實(shí)驗(yàn)室管理信息系統(tǒng))、RIS(Radiology Information System，放射信息系統(tǒng))、PACS(Picture Archiving and Communications Systems，區(qū)域醫(yī)學(xué)影像存儲(chǔ)與傳輸系統(tǒng))系統(tǒng)等主動(dòng)鏈接，形成院內(nèi)臨床數(shù)據(jù)中心，并通過(guò)ETL(Extract-transform-load)方式同步到數(shù)據(jù)庫(kù)中，并與患者每次住院的住院號(hào)進(jìn)行關(guān)聯(lián)。也可將患者的檢驗(yàn)檢查結(jié)果插入到病歷文書(shū)中，大幅度減少醫(yī)生手工錄入工作量，也避免不必要錯(cuò)誤的發(fā)生。

3 研究成果與效能展示

3.1 電子病歷結(jié)構(gòu)化設(shè)計(jì)與智能化功能本研究參照《神經(jīng)外科臨床路徑》，對(duì)上述電子病歷模板進(jìn)行結(jié)構(gòu)化、智能化改造，具體如下。

3.1.1 入院記錄 根據(jù)神經(jīng)外科常見(jiàn)疾病的臨床路徑，設(shè)計(jì)相應(yīng)的專病模板；在現(xiàn)病史中根據(jù)專病模板對(duì)于伴隨癥狀進(jìn)行點(diǎn)選，避免出現(xiàn)漏項(xiàng)和錯(cuò)誤；設(shè)計(jì)神經(jīng)外科?？企w格檢查表單，默認(rèn)正常查體結(jié)果，可通過(guò)點(diǎn)擊相應(yīng)欄目，打開(kāi)下拉菜單進(jìn)行陽(yáng)性體征選擇。

3.1.2 首次病程記錄 根據(jù)之前確定的初步診斷及診療計(jì)劃，于新建首次病程記錄時(shí)，自動(dòng)生成相應(yīng)鑒別診斷及術(shù)前檢查項(xiàng)目。若初步診斷變更，則首次病程記錄相應(yīng)的鑒別診斷、診療計(jì)劃、術(shù)前檢查項(xiàng)目自動(dòng)變更。

3.1.3 每日病程記錄 新建日常病程記錄時(shí)，可以點(diǎn)擊鼠標(biāo)右鍵獲取新出數(shù)據(jù)，包括未完成的檢查項(xiàng)目、有異常結(jié)果的檢驗(yàn)報(bào)告、新出的檢查報(bào)告、新的會(huì)診意見(jiàn)。

3.1.4 手術(shù)相關(guān)記錄 ①術(shù)前小結(jié)。在術(shù)前功能評(píng)估區(qū)塊，系統(tǒng)自動(dòng)獲取化驗(yàn)結(jié)果：肝炎三對(duì)半指標(biāo)、HIV(人類免疫缺陷病毒)、RPR(梅毒檢測(cè)試驗(yàn))、肝功能、腎功能和凝血功能評(píng)估；②手術(shù)記錄。設(shè)計(jì)術(shù)后結(jié)構(gòu)化記錄表單，根據(jù)專病模板選擇相應(yīng)的數(shù)據(jù)節(jié)點(diǎn)，主要記錄節(jié)點(diǎn)有手術(shù)入路、體位、術(shù)中所見(jiàn)、手術(shù)并發(fā)癥、手術(shù)總時(shí)長(zhǎng)、腫瘤切除程度、術(shù)中失血量、輸血、有無(wú)植入物、快速冰凍等； ③術(shù)后病程記錄。新建日常病程記錄時(shí)，自動(dòng)記錄術(shù)后天數(shù)(用于標(biāo)記術(shù)后事件的時(shí)間點(diǎn))，除上述增加每日病程記錄基本點(diǎn)外，增加傷口情況、手術(shù)并發(fā)癥、治療措施等數(shù)據(jù)采集點(diǎn)。

3.1.5 出院小結(jié) 在出院小結(jié)“病理診斷”區(qū)塊，右鍵點(diǎn)擊可以自動(dòng)插入病理科的病理報(bào)告；在出院小結(jié)“出院醫(yī)囑”區(qū)塊，可點(diǎn)擊選擇“下一步患者隨訪計(jì)劃”。

3.2 結(jié)構(gòu)化、智能化電子病歷模板

3.2.1 結(jié)構(gòu)化、智能化電子病歷模板 已經(jīng)完成顱腦外傷、顱底腫瘤、膠質(zhì)瘤、腦血管病、脊柱脊髓、功能神經(jīng)外科專病模板的設(shè)計(jì)，依托專病模板，已經(jīng)對(duì)傳統(tǒng)電子病歷進(jìn)行結(jié)構(gòu)化改造并于2019年5月開(kāi)始發(fā)布在醫(yī)院HIS系統(tǒng)上供各醫(yī)療組下載使用(圖1)。

圖1 HIS系統(tǒng)上的神經(jīng)外科專病模板

3.2.2 實(shí)現(xiàn)檢索功能 解決以往病歷中自由文本輸入導(dǎo)致缺項(xiàng)、漏項(xiàng)以及不能檢索的問(wèn)題，并且通過(guò)對(duì)疾病關(guān)鍵數(shù)據(jù)的積累，為以后的臨床科研工作打下基礎(chǔ)，以垂體瘤模板作為例子(圖2)，在出院小結(jié)“病理診斷”區(qū)塊，右鍵點(diǎn)擊自動(dòng)填充病理科的病理報(bào)告，在 “主要治療經(jīng)過(guò)”區(qū)塊，點(diǎn)選獲取手術(shù)時(shí)間、手術(shù)方式、術(shù)后治療措施，既避免漏項(xiàng)又提高效率(圖3)。

圖2 垂體瘤入院記錄模板

圖3 出院小結(jié)“病理診斷”區(qū)塊

3.2.3 MEWS評(píng)分生成 在腦外傷入院記錄體格檢查中，根據(jù)輸入指標(biāo)，自動(dòng)生成MEWS評(píng)分(早期診斷評(píng)分)，給出處理意見(jiàn)，初步實(shí)現(xiàn)電子病歷的智能化改造(圖4)。

圖4 MEWS評(píng)分生成

3.3 結(jié)構(gòu)化、智能化電子病歷模板使用效果

3.3.1 電子病歷使用前后錄入時(shí)間對(duì)比 對(duì)本科室負(fù)責(zé)書(shū)寫(xiě)病歷的25名住院醫(yī)師進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，共收回問(wèn)卷25份，隨訪率100%，通過(guò)6個(gè)多月的使用感受，反饋的統(tǒng)計(jì)結(jié)果是：在使用新模板之前71%的住院醫(yī)師完成一份完整的電子病歷需要耗時(shí)超過(guò)一個(gè)小時(shí)，而使用新模板之后68%的住院醫(yī)師完成一份完整的電子病歷往往可控制在半小時(shí)之內(nèi)，效率明顯提高(圖5)。

圖5 電子病歷使用前后錄入時(shí)間對(duì)比

3.3.2 新的電子病歷系統(tǒng)使用后不合格病歷占比和查房記錄雷同占比情況 根據(jù)病案室的每月病歷質(zhì)量分析來(lái)看，2019年5月份使用新的電子病歷系統(tǒng)以后不合格病歷所占比例不降反升(圖6)，但不合格病史內(nèi)容構(gòu)成比有明顯變化，從以前的漏項(xiàng)缺項(xiàng)，轉(zhuǎn)變?yōu)槿鄙霞?jí)醫(yī)師簽名和主任醫(yī)師/主治醫(yī)師首次查房記錄雷同。圖7顯示5月份使用新模板后主任醫(yī)師首次查房記錄與主治醫(yī)師首次查房記錄雷同所占比例呈明顯上升趨勢(shì)?？鄢魅吾t(yī)師首次查房記錄與主治醫(yī)師首次查房記錄雷同這一因素后重新計(jì)算不合格病歷比例，顯示從5月份使用新的神經(jīng)外科?？撇v模板后不合格病歷比例呈下降趨勢(shì)(圖8)。

圖6 使用新的電子病歷系統(tǒng)后出院病歷中不合格病歷所占比例

圖7 主任醫(yī)師首次查房記錄與主治醫(yī)師首次查房記錄雷同所占比例

圖8 扣除雷同的不合格病歷后的比例

4 討 論

4.1 結(jié)構(gòu)化、智能化電子病歷提高錄入效率本研究通過(guò)結(jié)構(gòu)化電子病歷的研發(fā)與實(shí)際應(yīng)用成效，在一定程度上規(guī)范醫(yī)師書(shū)寫(xiě)病歷的標(biāo)準(zhǔn)，采用定義好的嵌套字典，既避免漏項(xiàng)又提高效率[6]。此外通過(guò)結(jié)構(gòu)化的電子病歷，將病史、查體、化驗(yàn)檢查結(jié)果、治療方法聯(lián)系在一起，多個(gè)模板使用同一個(gè)節(jié)點(diǎn)，避免信息重復(fù)錄入，利用字典關(guān)聯(lián)片段功能，減少手工錄入。多層次結(jié)構(gòu)化的電子病歷更方便醫(yī)師的錄入，把文字錄入式的描述降到最少。

4.2 結(jié)構(gòu)化、智能化電子病歷提升病歷準(zhǔn)確性通過(guò)結(jié)構(gòu)化、智能化電子病歷的使用，雖然病歷錄入操作變得簡(jiǎn)單，得出的病歷卻很詳盡，而且大幅度提高病歷的質(zhì)量，特別是對(duì)常見(jiàn)的不及時(shí)書(shū)寫(xiě)、少寫(xiě)和漏寫(xiě)病歷等情況，進(jìn)行全面監(jiān)控，降低病歷出現(xiàn)以上低級(jí)錯(cuò)誤的概率。電子病歷進(jìn)行上述結(jié)構(gòu)化改造之后，可以對(duì)每個(gè)結(jié)構(gòu)化內(nèi)容進(jìn)行檢索、統(tǒng)計(jì)、匯總，實(shí)現(xiàn)分類準(zhǔn)確和數(shù)據(jù)挖掘[7]。

4.3 結(jié)構(gòu)化、智能化電子病歷拓展使用效能一是本研究結(jié)構(gòu)化、智能化電子病歷集成臨床路徑，有效防止由于手寫(xiě)失誤等對(duì)病史治療的影響，提高病歷的臨床科研對(duì)數(shù)據(jù)的使用效能；二是結(jié)構(gòu)化、智能化電子病歷可以加強(qiáng)病歷監(jiān)控的時(shí)效性、完整性，完成病歷監(jiān)控與醫(yī)療質(zhì)量的默契結(jié)合，提升醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)管效能[8]，三是可以更有效構(gòu)建專科專病大型數(shù)據(jù)庫(kù)，為未來(lái)跨區(qū)域大數(shù)據(jù)區(qū)塊鏈奠定堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

4.4 結(jié)構(gòu)化、智能化電子病歷出現(xiàn)內(nèi)容雷同等問(wèn)題①電子病歷在簡(jiǎn)化病歷輸入的同時(shí)也容易養(yǎng)成醫(yī)生的惰性，在沒(méi)有進(jìn)行改造的主任醫(yī)師首次查房記錄與主治醫(yī)師首次查房記錄中就出現(xiàn)因?yàn)闉E用復(fù)制粘貼而出現(xiàn)大量?jī)?nèi)容雷同現(xiàn)象；②改造后的電子病歷具有檢索功能，出于安全考慮，目前信息科只對(duì)管理員開(kāi)放權(quán)限，沒(méi)有充分發(fā)揮電子病歷的智能作用；③目前影響病史質(zhì)量的另一個(gè)主要問(wèn)題是缺乏醫(yī)師簽名，因?yàn)榛颊叱鲈簳r(shí)才將電子病歷一起打印出來(lái)，導(dǎo)致手寫(xiě)簽名的工作量非常大，而且不能及時(shí)審核病史，失去簽名的真正意義。

5 展 望

構(gòu)建神外?？铺厣慕Y(jié)構(gòu)化、智能化電子病歷系統(tǒng)是對(duì)現(xiàn)有通用電子病歷系統(tǒng)的補(bǔ)充與完善，可極大地提升其使用效能。本研究下一步擬和信息科深度合作,設(shè)計(jì)電子病歷的手機(jī)客戶端App,通過(guò)手機(jī)短信驗(yàn)證碼認(rèn)證的方式允許醫(yī)師在手機(jī)客戶端查看、修改、提交電子病歷，這樣醫(yī)師可以利用碎片化時(shí)間隨時(shí)隨地來(lái)書(shū)寫(xiě)病歷，用電子簽名(CA)取代手工簽名提高工作效率。手機(jī)客戶端設(shè)計(jì)語(yǔ)音留言功能，當(dāng)上級(jí)醫(yī)師發(fā)現(xiàn)下級(jí)醫(yī)師所寫(xiě)病歷中的錯(cuò)誤時(shí)，可以及時(shí)留言、督促整改。只有上級(jí)醫(yī)師審閱提交過(guò)的電子病歷才允許打印存檔，這樣通過(guò)上級(jí)醫(yī)師的及時(shí)審閱，實(shí)現(xiàn)人工糾錯(cuò)，避免病歷內(nèi)容低水平雷同。