海上醫(yī)院預檢分診模式

鄒 游，滕 飛*，張瑞祺，丁國善

(1.海軍軍醫(yī)大學第二附屬醫(yī)院肝臟外科、器官移植科，上海 200003；2.海軍軍醫(yī)大學第二附屬醫(yī)院感染科，上海 200003)

和平方舟醫(yī)院船是由我國獨立設(shè)計建造的第一艘專業(yè)醫(yī)療船，對標三級甲等醫(yī)院[1]，自入列以來，圓滿完成7次“和諧使命”任務(wù)，航跡遍布亞、非、拉及大洋洲43個國家和地區(qū)，累計診療23萬余人次[2]，已經(jīng)成為中國實施 “一帶一路”、“構(gòu)建人類命運共同體”大國外交戰(zhàn)略的重要窗口，被譽為中國的“閃亮名片”；同時，在我國海軍“全面建成世界一流海軍”的征程中，和平方舟醫(yī)院船以其獨特的地位，成為海上衛(wèi)勤保障的重要力量。和平方舟海上醫(yī)院是由海軍醫(yī)療系統(tǒng)抽調(diào)骨干醫(yī)療護理力量組成的專業(yè)團隊，理論上能夠診療多種疑難雜癥并實施高難度手術(shù)，但在“和諧使命”任務(wù)期間，因為每一站到訪時間有限，不同國家和地區(qū)的醫(yī)療需求差異明顯、情況復雜，再加上“醫(yī)療外交”的特殊使命，在實際工作中，海上醫(yī)院的首要任務(wù)是針對就診者的病情特點提供專業(yè)的醫(yī)療建議，在條件允許的情況下，盡可能完成診療或手術(shù)操作[3]。因此，在有限的時間和醫(yī)療資源配備背景下，對大量就診者實施高效有序的預檢分診，對于保證醫(yī)療工作安全、高效、有序開展，優(yōu)化患者就醫(yī)體驗具有極為重要的意義[4]。筆者執(zhí)行“和諧使命-2018”任務(wù)期間，負責預檢分診工作，形成一套模式化的預檢分診流程，取得良好的效果。

1 預檢分診工作模式化展開的主要原則

1.1 空間設(shè)置合理“和諧使命”系列任務(wù)期間，和平方舟醫(yī)院船通常在每個到訪國?？?天，海上醫(yī)院實際開展醫(yī)療服務(wù)的時間通常為5.5～6天，各國碼頭?？奎c地形條件、環(huán)境設(shè)施均不相同。預檢分診處展開地點主要應(yīng)遵循以下原則：①展開地點位于碼頭上平坦處，應(yīng)盡可能靠近醫(yī)院船舷梯，以便于行動不便患者安全登離船，及時獲取醫(yī)院船主平臺實時就診情況以調(diào)節(jié)患者登船速率，同時保證在緊急情況下主平臺醫(yī)護力量可以快速到達分診處支援；②可因地制宜采用碼頭帳篷分診處或固定建筑分診處兩種形式，保證通風良好；③要盡可能預留足夠空間作為患者集結(jié)候診區(qū)，便于就診秩序的維持和患者流的引導，可采用警戒隔離線劃分合理的功能區(qū)，以適應(yīng)多種條件下的模式化展開。

1.2 人員配置得當應(yīng)當充分認識到預檢分診是海上醫(yī)院診療工作極為重要的前置環(huán)節(jié)，在人員配備時具有優(yōu)先選擇權(quán)。預檢分診組主要人員在整個任務(wù)期間保持固定，建議由急診科醫(yī)師或具有全科醫(yī)學經(jīng)驗的醫(yī)師擔任，主要崗位包括組長、分診員和醫(yī)學評估員，按照“定人不定崗”的原則，主要人員可在不同崗位間輪換。預檢分診組可配備有經(jīng)驗的護士以及到訪國志愿者。

1.3 物資精簡便攜除場地展開物資如帳篷、桌椅、指示牌等，預檢分診處物資主要分為兩大類，一類為分診物資，如分診單、?？葡尢栃∑薄⒕驮\卡、陪護卡、數(shù)字號碼印、辦公用具等；另一類為醫(yī)療物資，如血壓計、體溫計、聽診器、手套、壓舌板、棉簽、手電筒、免洗消毒液、急救箱等，醫(yī)療物資應(yīng)盡量精簡，除緊急情況外，預檢分診組不進行治療類操作。兩大類物資分類置于兩個專用物資箱中，標識清楚，便于搬運及使用。

1.4 流程清晰簡明預檢分診的主要流程可概括為：患者集結(jié)等候-生命體征篩查-詢問病史特點-填寫分診單-經(jīng)過安檢后登船就診。分診流程不宜過于繁瑣。在實際工作中，除了分診組組長根據(jù)實際情況現(xiàn)場指揮調(diào)度以外，還可根據(jù)“和諧使命”任務(wù)到訪國家民眾的就診習慣和疾病譜特點，制作相應(yīng)語言版本的流程示意圖、引導標志等，置于醒目位置，便于患者耐心有序候診，減少重復交流，提高預檢分診工作效率。

2 預檢分診工作模式化展開的具體流程

2.1 主要任務(wù)預檢分診處的主要任務(wù)包括：①維持分診處候診區(qū)秩序，引導患者有序候診；②初步評估擬登船患者及家屬的一般情況及生命體征；③嚴格進行傳染病篩查，杜絕可經(jīng)呼吸道飛沫或接觸傳播的傳染病(如：開放性肺結(jié)核、流感、水痘等)患者登船；④初步明確患者疾病情況，填寫分診單，發(fā)放就診卡，引導患者上船掛號并至相應(yīng)科室就診；⑤向住院患者家屬發(fā)放陪護卡；⑥根據(jù)主平臺各診室就診及候診情況，調(diào)節(jié)患者登船流量，避免主平臺過度擁擠或空閑。

2.2 人員配置

2.2.1 人員組成 配置固定人員6人。其中臨床醫(yī)師≥4人，建議由急診科醫(yī)師或具有全科醫(yī)學經(jīng)驗的醫(yī)師擔任。每天工作開展時，需配備組長1名、分診員2名、醫(yī)學評估員1名。分診員、醫(yī)學評估員須由臨床醫(yī)師擔任，分診員須由分診組固定人員擔任，醫(yī)學評估員應(yīng)由分診組固定人員擔任，如遇人手緊張情況，海上醫(yī)院可安排其他非分診組臨床醫(yī)師加強此崗位。

2.2.2 各崗位工作職責 (1) 組長：①領(lǐng)導并指揮分診組開展工作；負責實時與主平臺聯(lián)絡(luò)，請領(lǐng)任務(wù)并負責落實(配對講機1部)；②維持分診候診區(qū)秩序，組織患者有序候診分診；③逐個測量患者體溫，明確發(fā)熱者謝絕登船；④如有志愿者、翻譯等輔助工作人員，負責與志愿者團隊負責人溝通聯(lián)系以便協(xié)調(diào)開展工作，安排志愿者在預檢分診處的工作崗位。

(2) 分診員：①通過問診及簡要查體，迅速得出初步診斷；②選擇擬分診科室，準確、清晰地填寫分診單；③發(fā)放就診卡；④引導患者攜分診單通過安檢處后登船就診；⑤如發(fā)現(xiàn)行動不便患者，通知安檢處，聯(lián)系輪椅、擔架及相關(guān)轉(zhuǎn)運人員保障；⑥核實住院患者陪護家屬信息，確認無誤后發(fā)放陪護卡，引導其登船。

(3) 醫(yī)學評估員：①巡視等候分診區(qū)，如發(fā)現(xiàn)年老體弱、一般情況欠佳的患者，對其進行全身情況評估：測量心率、血壓、血氧飽和度等生命體征，進行必要的系統(tǒng)性體格檢查。一般情況穩(wěn)定者在其分診單上記錄生命體征數(shù)值，準予分診后登船就診；②如發(fā)現(xiàn)患者存在不適宜登船就診或登船后無有效治療措施的情況，如心肺功能衰竭、晚期惡性腫瘤惡液質(zhì)、腦卒中后遺癥等，首先采取措施維持患者全身情況穩(wěn)定，向患者交待病情，必要時聯(lián)系主平臺醫(yī)護力量至分診處協(xié)助處置，患者經(jīng)妥善處置后聯(lián)系轉(zhuǎn)診后送；③空閑時，協(xié)助組長維持候診區(qū)秩序。

2.3 物資配備

2.3.1 分類物品箱 用于存放預檢分診工作開展時所需工作用品，可使用制式前出物資箱、日用收納箱等，建議尺寸55 cm×40 cm×35 cm，或根據(jù)物資準備實際情況配備。至少準備兩個，在醒目位置做“預檢分診組-分診物資”和“預檢分診組-醫(yī)療用品”標記。

2.3.2 分診物資

① 分診單

是患者經(jīng)預檢分診后登船診療的重要文書，可協(xié)助患者準確掛號并完成后續(xù)診療。分診單由分診員(和醫(yī)學評估員)填寫。其式樣如圖1。如需至限號科室就診，加訂專科限號小票，分診單填寫完成后交給患者，并發(fā)放就診卡，引導患者登船就診。

② ?？葡尢栃∑?/p>

在海外醫(yī)療服務(wù)工作中，根據(jù)和平方舟醫(yī)院船布局情況及部分科室診療工作開展的實際，對部分臨床科室醫(yī)療工作效率進行總結(jié)(表1)。

圖1 漢-英雙語版分診單示例“日期/序號”欄加蓋數(shù)字號碼印；“生命體征”欄由醫(yī)學評估員對高齡、危重患者進行醫(yī)學評估后如實填寫，一般情況良好的患者可不填寫。

表1 部分臨床科室醫(yī)療工作效率

注：以上建議數(shù)據(jù)是以在官方語言為英語的國家進行醫(yī)療服務(wù)為例，如在非英語國家進行醫(yī)療服務(wù)，因語言溝通困難，需由翻譯協(xié)助，導致診療耗時更長，實際服務(wù)患者的數(shù)量需減少20%。

根據(jù)上述參考數(shù)據(jù)，在醫(yī)療工作開展前一天，可根據(jù)到訪國疾病譜特點，制作部分臨床科室的專科限號小票(圖2)，在分診工作時與分診單配合使用，可有效控制單個患者診療耗時較長的科室(如口腔科、眼科、骨科、兒科等)的就診人數(shù)，防止出現(xiàn)相關(guān)科室就診患者數(shù)量過多、醫(yī)師超負荷工作的情況，同時可保障已登船患者得到充分診療。

③ 就診卡、陪護卡及存放箱

就診卡和陪護卡是患者及陪同家屬的登船憑證，采用吊牌式設(shè)計，二者在標示文字、顏色上相區(qū)別，每位登船者均須佩戴(懷抱的嬰兒可除外)。每半天工作建議攜帶就診卡400～500張，陪護卡20張，工作結(jié)束后至武裝更處統(tǒng)一回收。準備2個存放箱，分別放于預檢分診處和武裝更，用于放置就診卡及陪護卡。

④ 數(shù)字號碼印

可滾動計數(shù)的印鑒裝置，通常選用8位數(shù)字規(guī)格。在分診單填寫完成后，用數(shù)字號碼印在“日期/序號”欄上加蓋一8位數(shù)號碼。其中前4位代表日期(月+日)，后4位代表通過分診處的實時患者序號。每次蓋印后，數(shù)字自動加1。

⑤ 辦公用品

訂書機：用于將?？葡尢栃∑庇営诜衷\單右上角，便于掛號處驗證；筆：用于填寫分診單，黑色、藍黑色均可。保證分診處工作人員人手1支,另備4～6支置于分診箱內(nèi)；垃圾箱及生活垃圾袋、醫(yī)療垃圾袋。

⑥ 告示板

用于書寫提示性信息，備白板筆、白板擦(圖3)。

圖2 ?？葡尢栃∑眻D樣

圖3 告示板

2.3.3 醫(yī)療用品

① 非接觸式紅外線體溫計:體溫測量用具，用于篩查發(fā)熱患者。電池供電，備用電池若干。醫(yī)療服務(wù)期間，于醫(yī)療用品箱內(nèi)置2個供工作時使用，另備用1～2個。

② 聽診器、水銀血壓計、口罩、清潔醫(yī)用手套:備水銀血壓計1個，與聽診器配合使用。備口罩(10個)、清潔醫(yī)用乳膠手套(中號，1盒)，供在分診處對患者進行醫(yī)療處置時使用。

③ 免沖洗消毒液:用于手衛(wèi)生防護，備2～3瓶。

④ 急救箱: 用于存放醫(yī)學評估及急救處置相關(guān)物品，體積宜小，配肩帶，便于攜帶。由醫(yī)學評估員負責并使用。其內(nèi)置下列物品：電子血壓計；便攜式血氧飽和度測量儀；聽診器；無菌紗布3包，繃帶3卷，無菌換藥包2個，無菌手套(7.0或7.5號)5副，壓舌板5根，手電筒1個；小瓶安爾碘液2瓶，小瓶碘伏液2瓶，無菌棉簽3袋；電子血壓計和血氧飽和度測量儀備用電池若干。

2.4 預檢分診處展開

2.4.1 展開前準備工作 抵達到訪國當天，安排專人至碼頭勘察場地情況，確定展開位置及展開方式(碼頭帳篷或固定建筑)；偕同外事組、醫(yī)療保障組人員，通過到訪國使領(lǐng)館，盡早了解當?shù)鼗颊呔驮\模式、常見疾病譜、志愿者配備情況等； 按實際情況進行預檢分診處布局；每半天診療開始前15～20分鐘，當值預檢分診組工作人員攜物資至分診工作區(qū)展開。

2.4.2 預檢分診處區(qū)域劃分 無論采取碼頭帳篷分診處還是固定建筑分診處，其區(qū)域劃分均應(yīng)包括等候分診區(qū)、分診工作區(qū)和限流緩沖區(qū)(圖4)。采取固定建筑展開時還需注意以下情況。① 保證通風良好或具有空調(diào)設(shè)施；②不宜選擇二樓及以上樓層展開，否則將加大行動不便患者轉(zhuǎn)運難度；③距離舷梯不宜過遠(一般不超過200 m)，否則如分診處出現(xiàn)緊急情況，主平臺支援力量難以快速到達。

圖4 預檢分診處區(qū)域劃分

2.5 預檢分診工作實施預檢分診處展開完畢，如患者已到達，測量體溫正常者引導進入等候分診區(qū)，可開始分診工作，已分診患者進入限流緩沖區(qū)等候，待主平臺“開始工作”指令下達后安排已分診患者登船就診。

2.5.1 問診及填寫分診單要點

① 詢問有無結(jié)核、黃熱病、登革熱、水痘等可經(jīng)呼吸道或接觸傳播的傳染病情況，如有，謝絕登船。

② 請患者出示有效身份證件，并按項目清晰填入分診單,外文姓名須用大寫字母逐字母清晰填寫；如患者未攜帶相關(guān)證件，則請患者清晰書寫姓名于一備用紙張上，確認后由分診員譽抄至分診單上。

③ 詢問主訴，必要時行體格檢查，迅速明確疾病情況及就診需求。

④ 確定就診科室并在分診單上標記，原則上每患者僅安排一個科室就診。如目標科室就診人數(shù)較多，可酌情選擇專業(yè)相近科室進行分流。

⑤ 擬至限號科室就診，分診單上加訂限號小票。如該科室上午的限號小票使用完畢，可酌情使用下午的限號小票進行預約登記。

⑥ 蓋數(shù)字號碼印，宜一單一蓋印。勿提前在空白分診單上預先成批蓋印，否則將失去實時監(jiān)控登船人數(shù)的功能。

2.5.2 分流引導及巡視工作要點

① 分診單填寫完畢交給患者，同時發(fā)放就診卡，引導患者通過安檢處或進入限流緩沖區(qū)等候；

② 如因工作安排，當天無合適科室供患者就診，可與患者商議預約后續(xù)時間前來就診，所填寫的分診單不加蓋數(shù)字號碼印，手工注明預約時間后交給患者并引導其離開，囑其復診時攜分診單前來；

③ 住院患者陪護人，核實相關(guān)信息后予以發(fā)放陪護卡；

④ 醫(yī)學評估員巡視等候分診區(qū)，如有特殊情況及時干預，測量生命體征，進行對癥處置，必要時請示主平臺，安排醫(yī)護力量至分診處協(xié)同處置。

2.6 預檢分診處撤收醫(yī)療服務(wù)工作日期間，每半天掛號截止時間前30分鐘，由組長請示主平臺并獲得批準后，關(guān)閉預檢分診處患者通道，收納工作物品并帶回船上。

2.7 晚交班及次日物資準備

2.7.1 工作日每晚進行晚交班 交班內(nèi)容如下。

① 將當天工作中出現(xiàn)的特殊情況、患者預約情況向次日工作人員交接；

② 知曉未來兩天主平臺出診科室缺勤情況，便于次日工作中進行解釋及預約后續(xù)診療；

③ 如當天有前出醫(yī)療分隊外出巡診，向分隊負責人了解擬轉(zhuǎn)診至主平臺患者數(shù)量及就診科室情況，避免次日工作中出現(xiàn)計劃外患者大量前來、相關(guān)科室超負荷工作的情況。

2.7.2 次日物資清點準備 晚交班后由專人負責落實，內(nèi)容如下。

① 確保“分類物資”箱和“醫(yī)療用品”箱內(nèi)物品在位齊全；

② 數(shù)字號碼印日期調(diào)整為次日，序號歸零，添加油墨；訂書釘滿倉；工作用筆可正常書寫；

③ 確認所有電子設(shè)備可正常工作，備用電池在位；工作用對講機充電；

④ 就診卡已全部回收至存放箱，可至武裝更處確認有無遺漏，如就診卡、陪護卡損壞或遺失過多，及時補充數(shù)量；

⑤ 急救箱內(nèi)急救用品如有消耗，補充至基數(shù)；

⑥ 獲取次日《醫(yī)療工作安排表》及當日《住院患者信息表》置于“分類物資“箱內(nèi)，用于查找、核實相關(guān)信息。

3 討論和思考

3.1 模式化預檢分診保證海上醫(yī)院安全高效 有序地開展工作“和諧使命”系列任務(wù)是我國軍事外交行動的重要組成部分，和平方舟醫(yī)院船是中國“負責任大國”形象的展示者。預檢分診處作為海上醫(yī)院診療工作的第一站，其工作特點可以歸納為如下四點。①迅速判斷病情，明晰分流科室 ；②調(diào)節(jié)病員流速，維持平穩(wěn)節(jié)奏 ；③嚴守感控指征，筑牢安全底線 ；④傳遞醫(yī)者仁愛，展示大國形象。雖然海上醫(yī)院的醫(yī)療團隊專業(yè)且高效，儀器設(shè)備先進且多樣，但“和諧使命”系列任務(wù)“巡訪多國、短期停留”的任務(wù)形式?jīng)Q定海上醫(yī)院難以像陸地綜合性醫(yī)院一樣面面?zhèn)樀降亻_展工作，因此預檢分診處將診療工作關(guān)口前移的重要作用不言而喻。實施模式化預檢分診有利于保證醫(yī)院船主平臺醫(yī)療工作安全、高效、有序地開展，充分協(xié)調(diào)和利用海上醫(yī)院珍貴的醫(yī)療資源，盡最大可能惠及到訪國民眾的就診需求，從而最大限度地擴大“軍事外交、醫(yī)療外交”的國際影響力。

3.2 模式化預檢分診在海上醫(yī)院存在的問題筆者在執(zhí)行“和諧使命-2018”任務(wù)期間，也注意到預檢分診工作中存在以下問題。①既往“和諧使命”系列任務(wù)的經(jīng)驗總結(jié)中沒有預檢分診工作的實施細則，導致此次任務(wù)期間只能邊工作邊總結(jié)邊改進，至任務(wù)中期才形成較為穩(wěn)定的工作模式，有鑒于此，希望將粗淺體會加以整理總結(jié)，以利后續(xù)類似任務(wù)能夠迅速有效開展。②任務(wù)初期對預檢分診工作的重要性認識不夠，沿用傳統(tǒng)醫(yī)院管理的慣性思維，在人員配備時往往是安排好臨床科室后將多余人員安置于預檢分診組，結(jié)果導致預檢分診工作質(zhì)量不穩(wěn)定，不時出現(xiàn)科室分配錯誤、主平臺候診患者積壓等情況，無形中增加主平臺的工作強度和工作壓力，醫(yī)患雙方的診療體驗均較差。建議在人員配備方面，預檢分診組人員主要由急救科醫(yī)師或具有全科工作經(jīng)驗的醫(yī)師擔任，固定崗位，盡量減少輪換，以保證預檢分診工作的高效率、高質(zhì)量。③在抵達到訪國家和地區(qū)前，對當?shù)氐尼t(yī)療需求和潛在就診量了解不夠充分，導致醫(yī)療服務(wù)初期預檢分診工作易出現(xiàn)混亂無序的情況，建議在后續(xù)類似海外醫(yī)療服務(wù)實施過程中，盡早與到訪當?shù)氐尼t(yī)療衛(wèi)生部門對接，獲取當?shù)亓餍胁W相關(guān)資料，以便海上醫(yī)院有針對性地制定相應(yīng)人員、科室安排方案，便于預檢分診組及海上醫(yī)院更加順暢有序地開展工作。

綜上所述，模式化預檢分診對場地、器材要求不高，易于展開實施，可操作性強，兼具靈活性和穩(wěn)定性，非常適合醫(yī)院船海外醫(yī)療服務(wù)的特點，同時在國內(nèi)開展醫(yī)療巡診、為駐軍及家屬醫(yī)療服務(wù)等活動中亦有很強的實用性。此外，這一預檢分診模式在應(yīng)對戰(zhàn)時傷員后送救治和災難醫(yī)學救援等籌備時間緊迫、醫(yī)療工作繁重的任務(wù)時[5-6]，也有一定的借鑒作用，可加以推廣并在實際應(yīng)用中不斷完善，以進一步提高我軍在戰(zhàn)爭模式下的衛(wèi)勤醫(yī)療保障能力[7]。