清胰湯、大柴胡湯鼻飼聯(lián)合中藥灌腸治療肝郁氣滯及肝膽濕熱證急性胰腺炎的療效評價

寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院 浙江 寧波 315040

急性胰腺炎（AP）是臨床常見病、多發(fā)病，其中重癥急性胰腺炎（SAP）約占AP的25%，AP起病急、病情重、變化快，其院內(nèi)病死率高達15%[1]。近年來，AP的發(fā)病率逐年增高，早期、及時、有效的治療對AP預(yù)后有著重要意義。目前，西醫(yī)治療以器官支持、減少胰腺分泌、控制炎癥、抗感染、手術(shù)等方法為主，因AP起病原因較為復(fù)雜，單純使用西醫(yī)常規(guī)治療的療效尚待進一步提高[2]。研究表明，中醫(yī)傳統(tǒng)方法如中藥內(nèi)服、中藥灌腸、腹部外敷、針灸治療AP療效確切[3]，本研究觀察了清胰湯、大柴胡湯鼻飼聯(lián)合中藥灌腸治療肝郁氣滯及肝膽濕熱證急性胰腺炎臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：將2016年3月至2018年11月在我院診治的74例AP患者作為研究對象，采用隨機數(shù)字表法隨機分為對照組與觀察組，每組37例。其中對照組男18例，女19例；年齡21～63歲，平均41.53±6.05歲；身高體質(zhì)量指數(shù)（BMI）16～27，平均22.15±7.36；病程1～15小時，平均5.27±1.44小時；病因：膽道疾病19例，酒精8例，過度進食4例，代謝障礙3例，其他3例。觀察組男20例，女17例；年齡18～65歲，平均43.14±5.56歲；BMI 17～25，平均23.04±7.12；病程1～13小時，平均7.36±2.58小時；病因：膽道疾病17例，酒精6例，過度進食6例，代謝障礙4例，其他4例。兩組患者性別、年齡、BMI、病程及病因等資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審議同意后實施。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)：分述如下。

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會胰腺疾病學(xué)組2013年制定的《中國急性胰腺炎診治指南》[4]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，符合下列條件中的任意2項即可診斷為AP：①急性、持續(xù)性的中上腹痛；②血清脂肪酶或淀粉酶活性大于正常值上限的3倍；③AP的典型影像學(xué)改變（腹部超聲或腹部CT）。

1.2.2 中醫(yī)證候辨證標(biāo)準(zhǔn)：參照中華中醫(yī)藥學(xué)會脾胃病分會2017年制定的《急性胰腺炎中醫(yī)診療專家共識意見》[3]的辨證標(biāo)準(zhǔn)。肝郁氣滯證：主癥：①脘腹脹痛；②腹脹得矢氣痛減。次癥：①噯氣、善太息；②惡心或嘔吐；③大便不暢。舌脈：舌淡紅，苔薄白或薄黃；脈弦緊或弦數(shù)。肝膽濕熱證：主癥：①脘腹脹痛；②大便黏滯不通。次癥：①胸悶或脅肋不舒；②煩渴引飲；③小便短黃；④身目發(fā)黃。舌脈：舌質(zhì)紅，苔黃膩或薄黃；脈弦數(shù)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合上述西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)和中醫(yī)證候辨證標(biāo)準(zhǔn)；②年齡18～65歲，性別、民族、職業(yè)等不限；③同意參與本項研究，并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)：①急性膽囊炎、胃腸穿孔、腸梗阻等其他急腹癥者；②合并有嚴(yán)重心血管、肝腎、造血功能障礙等疾病者；③精神、心理疾病者；④妊娠或哺乳期婦女。

1.5 治療方法：對照組給予AP常規(guī)治療：禁食水，吸氧，胃腸減壓，必要時予鎮(zhèn)痛（肌肉注射哌替啶，每次50～100g）、控制炎癥（生長抑素，以250μg/h速度靜脈滴注，共3天）；預(yù)防和控制感染選擇對革蘭氏陰性菌和厭氧菌敏感的抗生素，療程7～14天；膽總管結(jié)石性梗阻、膽囊結(jié)石、膽源性敗血癥等行內(nèi)鏡下Oddis括約肌切開術(shù)微創(chuàng)治療；胰腺膿腫行壞死組織切除和引流手術(shù)；重癥患者監(jiān)護、液體復(fù)蘇、器官支持、減少胰腺分泌、控制炎癥、鎮(zhèn)痛、預(yù)防和控制感染等。

觀察組在對照組基礎(chǔ)上加用清胰湯、大柴胡湯鼻飼聯(lián)合中藥灌腸治療。清胰湯、大柴胡湯處方加減：柴胡、生姜各15g，黃芩、胡黃連、姜半夏、枳實、木香、白芍、延胡索、芒硝（沖服）各9g，大棗4枚。使用方法：冷水浸泡30min，文火慢煎40min，煎煮2次后將藥汁混合，每劑共500ml藥汁，以每100ml/4h經(jīng)胃管注入。中藥灌腸處方加減：大黃、枳實各12g，紫花地丁50g，蒼術(shù)、厚樸、木香各9g，黨參15g。使用方法：冷水浸泡30min，文火慢煎40min，煎煮2次后將藥汁混合，每劑共400ml藥汁，200ml/次，每日2次，保留灌腸時間＞30min。

1.6 觀察指標(biāo)：分述如下。

1.6.1 胃腸功能：記錄患者腹痛、腹脹消失時間，腸鳴音恢復(fù)正常時間，首次排氣時間。

1.6.2 血清標(biāo)志物：分別于治療前、治療第3天和第7天空腹采集患者靜脈血檢測血淀粉酶（AMS）、脂肪酶（LPS）變化，晨起中段尿液尿淀粉酶（UAMY）變化。

1.6.3 炎性指標(biāo)：分別于治療前、治療第3天和第7天空腹采集患者靜脈血檢測C反應(yīng)蛋白（CRP）、血清淀粉樣蛋白（SAA）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細胞介素-1β（IL-1β）和白細胞介素-6（IL-6）。

1.6.4 療效評定方法：參照國家中醫(yī)藥管理局1993年制定的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[5]療效指數(shù)標(biāo)準(zhǔn)，治愈：療效指數(shù)≥95%；顯效：70%≤療效指數(shù)＜95%；有效：30%≤療效指數(shù)＜70%；無效：療效指數(shù)＜30%，癥狀無明顯改善甚或加重。療效指數(shù)=（治療前積分－治療后積分）/治療前積分×100%。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法：所得數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計處理，計量資料使用t檢驗，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）來表示。計數(shù)資料使用χ2檢驗，等級資料的比較使用秩和檢驗。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 療效指數(shù)的比較：兩組患者療效指數(shù)結(jié)果顯示，觀察組的總有效率顯著高于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者療效指數(shù)的比較

2.2 胃腸功能恢復(fù)情況：治療7天后，觀察組患者腹痛、腹脹消失時間，腸鳴音恢復(fù)正常時間，首次排氣時間均小于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組胃腸功能恢復(fù)時間比較（±s，d）

表2 兩組胃腸功能恢復(fù)時間比較（±s，d）

注：與對照組比較，*P＜0.05。

組別對照組觀察組首次排氣時間2.2±0.4 1.2±0.3*腹痛消失時間4.2±1.6 2.5±0.6*腹脹消失時間3.7±1.4 1.8±0.5*腸鳴音恢復(fù)正常時間3.5±0.8 2.1±0.6*

2.3 血清標(biāo)志物水平的比較：與本組治療前比較，兩組治療第3天AMS水平均下降（P＜0.05）；與本組治療第3天比較，兩組治療第7天AMS、LPS、UAMY水平均下降（P＜0.05）；與對照組同一時間點比較，觀察組AMS、LPS、UAMY水平均下降（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者治療前后血清標(biāo)志物水平比較（±s，U/L）

表3 兩組患者治療前后血清標(biāo)志物水平比較（±s，U/L）

注：與本組前一時間點比較，*P＜0.05；與對照組同一時間點比較，#P＜0.05。

images/BZ_33_1252_1972_2244_2043.png147.31±17.66 518.94±30.11 254.52±21.16*132.08±8.43 441.26±25.72#102.53±9.03*#對照組觀察組治療前第3天第7天治療前第3天第7天632.45±37.28 451.47±29.65*91.55±12.46*592.06±38.42 316.83±20.15*#54.90±7.23*#86.14±6.58 404.63±22.45 137.04±14.76*69.24±7.81 385.58±27.39 76.44±10.36*#

表4 兩組治療前后炎癥因子水平比較（±s）

表4 兩組治療前后炎癥因子水平比較（±s）

注：與本組前一時間點比較，*P＜0.05；與對照組同一時間點比較，#P＜0.05。

images/BZ_33_177_2677_2244_2739.png對照組觀察組442.54±29.08 312.85±24.76 123.16±7.88*406.69±28.82 236.98±16.74#79.43±5.80*#治療前第3天第7天治療前第3天第7天182.63±14.67 62.44±8.05*31.37±6.91*166.28±11.55 34.65±5.19*12.54±4.02*#291.58±25.32 203.98±14.47 24.23±3.88*262.52±24.17 135.96±10.05*#11.42±3.59*#462.03±21.57 228.59±14.25*115.34±7.73*414.59±36.68 162.37±15.10*#82.23±5.46*#198.43±12.73 112.55±7.67 45.26±3.59*176.41±13.28 72.58±6.12 20.14±3.55*#

2.4 炎性指標(biāo)的比較：與本組治療前比較，兩組治療第3天CRP、TNF-α水平均下降（P＜0.05）；與本組治療第3天比較，兩組治療第7天CRP、SAA、TNF-α、IL-1β、IL-6水平均下降（P＜0.05）；與對照組同一時間點比較，觀察組第3天SAA、TNF-α、IL-6水平均下降（P＜0.05）；第7天 CRP、SAA、TNF-α、IL-1β、IL-6水平均下降（P＜0.05）。見表4。

2.5 臨床預(yù)后情況：觀察組胰腺膿腫例數(shù)顯著少于對照組（P＜0.05）；兩組患者胰腺假性囊腫、胰瘺、胰腺壞死、左側(cè)門靜脈高壓和多臟器功能衰竭相比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表5。

表5 兩組臨床預(yù)后情況比較

3 討論

AP是由多種原因?qū)е乱认俳M織自身消化所致的胰腺水腫、出血及壞死等急性炎性損傷。病因以膽石癥、膽道感染、飲酒飲食過量、胰管阻塞、高甘油三酯血癥等為主，治療包括尋找并去除病因和控制炎癥。AMS、LPS、UAMY是AP重要血清標(biāo)志物，其升高程度往往與病情輕重及預(yù)后密切相關(guān)；炎癥因子在AP的發(fā)生、發(fā)展病理過程起著關(guān)鍵作用。TNF-α是導(dǎo)致胰腺及胰外器官組織損傷的重要細胞因子，AP病程中白細胞激活，炎性介質(zhì)大量釋放，IL-1β、IL-6不僅能激活其他炎性細胞和血管內(nèi)皮細胞，同時能夠誘導(dǎo)并促進AP蛋白的合成，進而放大和催化炎癥反應(yīng)[6]。因此，控制體內(nèi)炎性因子的正常水平，對減輕AP臨床癥狀、提高治療效果、改善預(yù)后等方面具有重要作用。

中醫(yī)學(xué)將AP歸屬于“脾心痛”“胰癉”等范疇，多由素體虧虛、感受外邪或素體肥胖、飲食不節(jié)或痰濕內(nèi)生等導(dǎo)致脾胃不和、肝膽不舒，濕熱蘊結(jié)中焦或臟腑氣血不通而發(fā)病，以濕熱、邪實為主，病位在脾胃、肝膽，治療以“清”為利、以“通”為順，故治法以清利肝膽、通腑瀉熱、行氣化瘀止痛為主。中醫(yī)藥治療AP在臨床使用廣泛且療效顯著。清胰湯、大柴胡湯中柴胡透表退熱、疏肝止痛；黃芩清熱燥濕，與柴胡配伍，清熱祛濕之力倍增；胡黃連清熱解毒、燥濕止痛，與柴胡配伍，清熱、止痛之功倍著；半夏燥濕散結(jié)；木香、延胡索活血理氣、化瘀止痛；枳實行氣散痞消積，得半夏加強散結(jié)作用，得木香、延胡索加強行氣止痛作用；白芍柔肝止痛，與延胡索配伍則止痛效果顯著；芒硝通腑瀉熱，與黃芩配伍，滌肝膽、腸胃濕熱；生姜、大棗調(diào)脾和胃、降濁止嘔。中藥灌腸方中大黃瀉熱通腸、化瘀解毒，紫花地丁清熱解毒，大黃與紫花地丁配伍，清熱、解毒效果俱佳；厚樸燥濕除滿，黨參補中益氣健脾，蒼術(shù)燥濕健脾，蒼術(shù)與厚樸配伍，燥濕之力俱增，與黨參配伍增加健脾之力；枳實行氣散痞消積，木香活血理氣、化瘀止痛，枳實與木香配伍加強止痛效果?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，柴胡、厚樸、枳實能促使小腸的蠕動，增加胃排空能力，大黃能夠減輕腸麻痹，促進體內(nèi)毒素排泄，同時能夠調(diào)節(jié)腸道菌群平衡，維護腸道屏障功能[7]。木香具有鎮(zhèn)痛利膽、抗炎解痙作用[8]；延胡索既能激活和促進抗炎因子的分泌，起到抗菌消炎的作用，同時具有鎮(zhèn)痛、免疫調(diào)節(jié)作用[9]。

本研究將中藥鼻飼與中藥灌腸聯(lián)用，上下共進，使?jié)裥皟?nèi)消、實邪外泄，故清熱解毒、散結(jié)止痛、通里攻下之效更加顯著。研究結(jié)果表明，清胰湯、大柴胡湯鼻飼聯(lián)合中藥灌腸能夠改善患者腹痛、腹脹狀況，促進腸鳴音恢復(fù)，縮短首次排氣時間，同時降低AMS、LPS、UAMY血清標(biāo)志物水平，降低CRP、TNF-α、IL-1β、IL-6炎性因子水平，從而促進患者的腸功能恢復(fù)，提高治療效果，減少并發(fā)癥的發(fā)生，改善疾病預(yù)后情況。