心肺運(yùn)動康復(fù)在老年冠脈慢血流的臨床應(yīng)用

齊萬爭，李小峰，周艷艷，李毅飛

（1）石家莊市第一醫(yī)院老年病科三病區(qū)；2）急診科；3）產(chǎn)科一病區(qū)，河北石家莊 050000）

1972 年Tambe[1]首次提出，冠狀動脈慢血流（coronary slow flow phenome-non，CSFP），主要指患者因胸痛等心肌缺血癥狀行診斷性冠脈造影（coronary angiography，CAG）后，心外膜冠狀動脈未發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性病變，而遠(yuǎn)端發(fā)生血流灌注，并且存在一定的延遲現(xiàn)象。目前，冠脈慢血流現(xiàn)象好發(fā)于中老年群體，且該病臨床表現(xiàn)多樣，慢血流現(xiàn)象往往會累積人體一支或所有冠脈血流，此類現(xiàn)象在臨床較為多見，并且在冠脈造影人群中發(fā)生率可達(dá)7%，老年男性中的吸煙患者更為常見[2]?；颊咭坏┌l(fā)病，會出現(xiàn)典型的心絞痛癥狀，嚴(yán)重的干擾了患者的生活質(zhì)量[3]。近年來，石家莊市第一醫(yī)院引進(jìn)心肺運(yùn)動康復(fù)在老年冠脈慢血流的臨床應(yīng)用方面，取得了較的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取了2016 年3 月至2018 年4 月的102 例冠脈慢血流患者作為研究對象。所有入選患者年齡均≥60 周歲，將患者分為A 組與B 組，各51 例，其中A 組患者采用西藥常規(guī)治療，患者年齡在61～74 歲，平均（65.35±1.63）歲；B 組在A 組藥物治療的基礎(chǔ)上，采用心肺運(yùn)動康復(fù)治療，患者年齡在61～73 歲，平均（65.39±1.14）歲；兩組患者臨床一般資料無差異（P＜0.05），可以進(jìn)行對比。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）所有入選的冠以病患者符合《冠心病分級診療指南（2016 年版）》[4]、《WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)》中相關(guān)的診斷標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定[5]；（2）患者資料齊全，且無嚴(yán)重病變癥；（3）經(jīng)本院倫理委員會同意，并經(jīng)患者本人及家屬同意簽字確認(rèn)。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）嚴(yán)重心衰，嚴(yán)重心功能異常者[6]；（2）排除中，或者較重的高血壓患者[7]，以哺乳期婦女，或者孕產(chǎn)婦。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)藥物治療方法A 組患者采用西藥常規(guī)治療，改善冠狀動脈血流可采用血管擴(kuò)張劑，采用維拉帕米，產(chǎn)品規(guī)格：40 mg×30 s，產(chǎn)自廣東華南藥業(yè)集團(tuán)有限公司。執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)：《中國藥典2010年版二部》，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H44020719。根據(jù)患者情況可行當(dāng)調(diào)整劑量，從而達(dá)到個(gè)體化治療效果。本文使用安全有效的劑量為≤480 mg/d。根據(jù)患者情況調(diào)整給藥劑量方案如下：（1）心絞痛：一般劑量為口服美托洛爾，每次6.25～50 mg，每天2～3 次，劑量可根據(jù)病情和需要從小劑量開始，此后逐漸加量；（2）心律失常：慢性心房顫動服用洋地黃治療的患者，預(yù)防陣發(fā)性室上性心動過速（未服用洋地黃的患者）老年人的每日總量為0.062 5～0.25 mg，1 次/d。

所有患者均接受常規(guī)藥物治療3 個(gè)月復(fù)查。

1.2.2 心肺運(yùn)動康復(fù)方法B 組在A 組藥物治療的基礎(chǔ)上，采用心肺運(yùn)動康復(fù)治療。具體治療方法如下：（1）呼吸訓(xùn)練：患者日常加強(qiáng)深呼吸訓(xùn)練，每日可早晚各行3～4 次深呼吸訓(xùn)練，胸廓擴(kuò)張訓(xùn)練或階段式肺底部擴(kuò)張，每日1～2 次，不分時(shí)間，可在任意時(shí)段進(jìn)行，提升患者肺容量，并行拉伸促進(jìn)呼吸訓(xùn)練效果；（2）體位：仰臥位與坐位交替訓(xùn)練，從而增加潮氣量，呼吸功減少。另外，對患者進(jìn)行體位的宣傳教育，告知患者不可久臥，要坐起來；（3）運(yùn)動：患者加強(qiáng)肢體訓(xùn)練，主要是采用緩慢步行，每次步行時(shí)間為5～10 min。需要對患者采取間歇性運(yùn)動，運(yùn)動不可過急，增加肺活量，促進(jìn)血液循環(huán)?；颊邔?shí)施心電圖活動平板運(yùn)動試驗(yàn)，儀器為CV-1200 型號，產(chǎn)自上海，嚴(yán)格按照說明書執(zhí)行操作。證運(yùn)動強(qiáng)度下的最大心率為75%±5%，以此作為靶心率，全天最大運(yùn)動時(shí)間為30 min?；颊叩倪\(yùn)動頻率為3～5 次/周（這個(gè)頻率應(yīng)該是一周3～5 次），結(jié)合患者運(yùn)動過程中的狀況，若出現(xiàn)不適需及時(shí)采取藥物治療?；颊咴诖穗A段下，還需要加強(qiáng)冠心病知識教育的普及，保證患者心理的健康，并定期進(jìn)行心理咨詢，以及相應(yīng)的飲食指標(biāo)，藥物控制相關(guān)危險(xiǎn)因素，定期檢測身體。

1.3 觀察與評價(jià)指標(biāo)

（1）所有患者均于3 個(gè)月復(fù)查冠脈造影，觀察老年患者冠脈血流變化，執(zhí)行《冠脈造影TIMI血流分級標(biāo)準(zhǔn)》[5]0 級（無灌注）、1 級（滲透而無灌注）、2 級（部分灌注）、3 級（完全灌注）。TIMI 0 級和1 級表明冠狀動脈未再通；TIMI 2 級和3 級表明冠狀動脈再通（再灌注）；（2）兩組患者治療效果評價(jià)：心電圖變化作為患者治療效果評價(jià)，執(zhí)行《心電圖評分標(biāo)準(zhǔn)（2016）》[6]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，主要評價(jià)患者有效與無效兩種情況，當(dāng)ST 段回到等電位線或是T 波倒恢復(fù)至基線以上，即可認(rèn)定為有效；當(dāng)ST 段不能回到等電位線，或者是T 波倒置不能恢復(fù)至基線以上，即可視為無效。心絞痛治療效果評價(jià)，分為有效與無效，患者若未在治療期間或治療3 個(gè)月內(nèi)疼痛發(fā)作次數(shù)發(fā)作次數(shù)或程度明顯減小，并且疼痛的持續(xù)時(shí)間有明顯減輕，即可視為有效；癥狀無任何改變，與治療前相同，即可視為無效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本次研究采用軟件SPSS 統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以率表示，分析采用X2檢驗(yàn)，計(jì)量資料t檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)有意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組患者治療后的TIMI 血流分級情況比較

A 組患者TIMI 血流分級2 級（1.96%）、3 級（50.98%）顯著低于B 組TIMI 血流分級2 級（5.88%）、3 級（82.35%），組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)有意義（P＜0.05），。A 組患者TIMI 血流分級0 級（15.67%）、1 級（31.37%）顯著高于B 組TIMI 血流分級0 級（3.92%）、1 級（7.84%），組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)有意義（P＜0.05），見表1。

2.2 2 組患者治療效果比較

A 組患者心電圖療效評價(jià)中有效（50.98%）、無效（49.04%）與B 組心電圖療效評價(jià)中有效（80.39%）、無效（19.61%）相比，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)有意義（P＜0.05）；A 組患者心絞痛療效評價(jià)中有效（58.82%）、無效（41.18%）與B 組絞痛療效評價(jià)中有效（90.20%）、無效（9.80%）相比，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)有意義（P＜0.05），見表2。

表1 兩組患者治療后的TIMI 血流分級情況比較［n（%）］Tab.1 Comparisons of TIMI blood flow grading between the two groups after treatment ［n（%）］

表2 兩組患者治療效果比較［n（%）］Tab.2 A comparison of therapeutic effect between the two groups ［n（%）］

3 討論

目前，大量臨床研究顯示[7-10]，約有7%的老年冠心病患者出現(xiàn)冠脈慢血流現(xiàn)象，這一現(xiàn)象也被稱為X 綜合癥亞型，現(xiàn)有抗凝藥物治療，以及擴(kuò)冠治療等方法，均較難達(dá)到最佳的臨床治療效果。老年冠心病患者循環(huán)拉伸動脈壁的影響在動脈粥樣硬化發(fā)展的每個(gè)階段均有記錄，除了介導(dǎo)動脈粥樣硬化進(jìn)展和斑塊不穩(wěn)定外，慢血流現(xiàn)象會導(dǎo)致患者心血管事件頻發(fā)，心血管風(fēng)險(xiǎn)也因此顯著提升[11]。隨著我國醫(yī)療水平的不斷提升，老年冠脈慢血流的改善也有了突破性的進(jìn)展，心肺運(yùn)動康復(fù)在臨床方面得到了廣泛性應(yīng)用[12]。老年冠脈慢血流患者應(yīng)用心肺運(yùn)動康復(fù)能夠使溶栓藥達(dá)到TIMI 3 級血流者增加，降低因慢血流產(chǎn)生的心血管風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生及病死率[13]。另據(jù)相關(guān)研究[14]認(rèn)為，TIMI 分級能夠較好的評價(jià)老年冠脈慢血流患者病變遠(yuǎn)端血流，根據(jù)冠狀動脈急性閉塞和（或）再灌注時(shí)的血流評價(jià)結(jié)果，進(jìn)一步了解患者病情進(jìn)展，在藥物治療的基礎(chǔ)上，及時(shí)給予患者心肺運(yùn)動康復(fù)干預(yù)，能夠降低患者的死亡率，改善患者血流。另據(jù)相關(guān)研究[15]顯示，應(yīng)用心肺運(yùn)動康復(fù)，通過呼吸、運(yùn)動、體位的康復(fù)治療，能夠降低患者出現(xiàn)心絞痛的頻率，心電圖測量恢復(fù)正常。

本次研究顯示，A 組患者TIMI 血流分級2 級（1.96%）、3 級（50.98%）顯著低于B 組TIMI 血流分級2 級（5.88%）、3 級（82.35%），組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)有意義（P＜0.05）。A 組患者TIMI血流分級0 級（15.67%）、1 級（31.37%）顯著高于B 組TIMI 血流分級0 級（3.92%）、1 級（7.84%），組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)有意義（P＜0.05）。通過本組數(shù)據(jù)結(jié)果，進(jìn)一步表明老年冠脈慢血流患者應(yīng)用心肺運(yùn)動康復(fù)干預(yù)，能夠改善患者的慢血流現(xiàn)象，快速提升至2 級或3 級，病變遠(yuǎn)端血流控制藥果極佳。A 組患者心電圖療效評價(jià)中有效（50.98%）、無效（49.04%）與B 組心電圖療效評價(jià)中有效（80.39%）、無效（19.61%）相比，組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)有意義（P＜0.05）；A 組患者心絞痛療效評價(jià)中有效（58.82%）、無效（41.18%）與B 組絞痛療效評價(jià)中有效（90.20%）、無效（9.80%）相比，組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。通過本組數(shù)據(jù)結(jié)果，進(jìn)一步表明老年冠脈慢血流患者應(yīng)用心肺運(yùn)動康復(fù)干預(yù)，能夠降低患者心絞痛發(fā)生的頻率，使患者ST 段回到等電位線或是T 波倒恢復(fù)至基線以上。

綜上所述，心肺運(yùn)動康復(fù)在老年冠脈慢血流的臨床應(yīng)用效果極佳，能夠改善患者慢血流現(xiàn)象，降低患者心絞痛發(fā)生的頻率，使患者ST 段回到等電位線或是T 波倒恢復(fù)至基線以上，臨床領(lǐng)域值得廣泛推廣與應(yīng)用。