手外傷患者PTSD發(fā)生及其與手功能恢復(fù)的相關(guān)性

潘奎靜，陳暉，濮士斌，邢瑛，王琴鳳，周翠萍，高會(huì)欽，江起庭,

（1.南京醫(yī)科大學(xué)附屬明基醫(yī)院/南京醫(yī)科大學(xué)第四臨床醫(yī)學(xué)院 護(hù)理部，江蘇 南京 210019；2.骨科部；3.南京醫(yī)科大學(xué)南京邦德骨科醫(yī)院 手足外科，江蘇 南京 210016）

手外傷是創(chuàng)傷急診中的常見(jiàn)類(lèi)型，有數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)手外傷發(fā)生率占外科急診的30%～40%[1]。手外傷通常會(huì)導(dǎo)致不同程度的上肢功能障礙，嚴(yán)重影響患者的生活和工作能力，給患者帶來(lái)經(jīng)濟(jì)損失的同時(shí)，也會(huì)帶來(lái)巨大的心理壓力。手外傷患者遭遇嚴(yán)重的創(chuàng)傷后，通常出現(xiàn)各種心理反應(yīng)，如焦慮、抑郁、恐怖、人際敏感、軀體化癥狀等，甚至可能發(fā)生比較嚴(yán)重而持久的心理障礙[2]。創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（posttraumatic stress disorder，PTSD）是指?jìng)€(gè)體經(jīng)歷異乎尋常的威脅性或?yàn)?zāi)難性應(yīng)激事件(情境)而導(dǎo)致延遲出現(xiàn)和長(zhǎng)期存在的精神障礙[3]。當(dāng)前關(guān)于手外傷的各種研究中，對(duì)手外傷患者PTSD發(fā)生情況的研究并不多。本研究通過(guò)對(duì)127例手外傷患者進(jìn)行隨訪(fǎng)調(diào)查研究，探討手外傷患者PTSD的發(fā)生情況，及其與手外傷術(shù)后上肢功能恢復(fù)之間的關(guān)系，為手外傷的臨床治療與手功能的恢復(fù)訓(xùn)練提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取2015年3月-2019年9月南京邦德骨科醫(yī)院手外傷入院手術(shù)患者共127例，進(jìn)行回顧性研究和隨訪(fǎng)調(diào)查。年齡18～73歲，平均（42.3±7.21）歲。其中，男 89例（70.08%），女 38例（29.92%）；已婚 85例（66.93%），未婚 42例（33.07%）；文化程度：初中及以下73例（57.48%），中專(zhuān)及以上54例（42.52%）；患者職業(yè)類(lèi)型：體力勞動(dòng)型86例（67.72%），非體力勞動(dòng)型 41例（32.28%）；經(jīng)濟(jì)收入：為月收入達(dá)到或超過(guò)2 000元66例（51.97%），不足2 000元61例（48.03%）。受傷原因：意外受到外部傷害 105例（82.68%），自我切割傷 22 例（17.32%）；受傷指數(shù)：?jiǎn)蝹€(gè)手指76例（59.84%），多個(gè)手指受傷51例（40.16%）；受傷程度：手指于傷處離斷60例（47.24%），手指于傷處未離斷67例（52.76%）（表1）。

入選標(biāo)準(zhǔn)：⑴年齡≥18歲；⑵符合手外傷診斷標(biāo)準(zhǔn)；⑶手部接受過(guò)手術(shù)處理；⑷術(shù)后至隨訪(fǎng)調(diào)查的時(shí)間為1～18個(gè)月（平均15個(gè)月）。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴合并急性感染、休克、慢性疾病等；⑵合并其他部位的多發(fā)損傷；⑶精神疾病或其他嚴(yán)重精神障礙。本次調(diào)查經(jīng)醫(yī)院相關(guān)部門(mén)批準(zhǔn)，患者知情同意。

1.2研究方法

根據(jù)醫(yī)療記錄獲得患者基本社會(huì)資料及入院資料，包括性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、職業(yè)類(lèi)型、月收入等，以及受傷情況（受傷原因、受傷指數(shù)、受傷程度等）；由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的手外科醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行隨訪(fǎng)問(wèn)卷調(diào)查，調(diào)查者提問(wèn)，患者依據(jù)自身癥狀進(jìn)行回答，調(diào)查者再依據(jù)患者的回答進(jìn)行心理癥狀嚴(yán)重程度和手功能恢復(fù)狀況的評(píng)分。

1.3隨訪(fǎng)調(diào)查采用的問(wèn)卷

⑴PTSD量表（Clinician-Administe-red PTSD Scale,CAPS）：一種半結(jié)構(gòu)式訪(fǎng)談量表，由Blake，Weathers等[4]人于1995年設(shè)計(jì)完成。目前，該量表已經(jīng)成為臨床評(píng)估PTSD的金標(biāo)準(zhǔn)，共30個(gè)條目，分為 CAPS-B(再體驗(yàn))、CAPS-C(回避)和 CAPS-D(警覺(jué)增高)3個(gè)分量表，包含了診斷PTSD所需的17個(gè)核心癥狀和8個(gè)相關(guān)癥狀[5]。CAPS量表采用（0～4分）5點(diǎn)式評(píng)分，分?jǐn)?shù)范圍為0～136分，劃分為5個(gè)等級(jí)：0～19分沒(méi)有，20～39分輕度，40～59分中度，60～79分重度，80分以上極重度，得分≥65分時(shí)，即可診斷為PTSD。整個(gè)量表完成時(shí)間約需0.5 h。該量表適用于患者當(dāng)前（1周內(nèi)）或近期（1個(gè)月內(nèi)）的PTSD癥狀評(píng)估，也可用于隨訪(fǎng)時(shí)的PTSD癥狀評(píng)估[6]。本研究使用CAPS量表評(píng)估手外傷術(shù)后患者隨訪(fǎng)時(shí)的心理癥狀。

⑵上肢功能評(píng)定表（Disability of arm shoulder hand，DASH）：Hudak 等[7]從 150 項(xiàng)日常生活活動(dòng)中篩選出最能反映上肢損傷患者活動(dòng)功能的30項(xiàng)指標(biāo)，用來(lái)評(píng)價(jià)上肢損傷患者的肢體癥狀及其日?；顒?dòng)能力。目前，手外科臨床廣泛使用DASH量表，作為上肢損傷患者上肢功能狀況的評(píng)價(jià)依據(jù)。DASH調(diào)查表共有A、B、C三個(gè)分量表，A量表用于了解患者上肢功能活動(dòng)情況，B量表用于調(diào)查上肢不適癥狀，C量表用于調(diào)查運(yùn)動(dòng)員和音樂(lè)家上肢功能[8]。本次調(diào)查選取適合于大部分上肢損傷患者的A、B兩個(gè)分量表，共30個(gè)項(xiàng)目，用以評(píng)估手外傷患者的上肢功能狀況。DASH分?jǐn)?shù)范圍為0～100分，0分表示上肢功能完全正常，100分表示上肢功能極度受限。根據(jù)以上兩個(gè)分量表的得分計(jì)算總分，按總分劃分為4個(gè)等級(jí)，100～80分為優(yōu)，79～60分為良，59～40分為差，＜40分為劣，當(dāng)?shù)梅郑?0分時(shí)，可認(rèn)為上肢功能恢復(fù)不良。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 16.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料用構(gòu)成比（%）表示；計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩樣本比較采用t檢驗(yàn)，多樣本比較采用方差分析；多因素分析采用非條件 Logistic回歸；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1手外傷患者PTSD的發(fā)生率

表1 本組發(fā)生PTSD的單因素分析

表1 本組發(fā)生PTSD的單因素分析

注：*P＜0.05,**P＜0.01

18～44 45～59 60以上 已婚 未婚例數(shù)（n） 89 38 67 53 7 85 42 PTSD 分 61.34±19.744 64.03±14.973 62.28±20.078 61.23±16.317 67.71±18.418 59.69±19.305 67.10±15.544 t值/F值 -0.840 0.384 -2.161 P值 0.403 0.682 0.033*分組 性別 年齡（歲） 婚姻狀況男女分組 文化程度 職業(yè)類(lèi)型 月收入（元）初中及以下 中專(zhuān)及以上 體力型 非體力型 ≤2 000 ＞2 000例數(shù)（n） 73 54 86 41 66 61 PTSD 分 61.97±20.053 62.37±16.133 61.27±19.693 63.98±15.480 68.18±15.440 54.58±17.665 t值/F值 -0.120 -0.773 4.610 P值 0.905 0.441 0.000**分組 受傷原因 受傷指數(shù) 受傷程度自傷 他傷 單指 多指 離斷 未離斷例數(shù)（n） 22 105 76 51 60 67 PTSD 分 75.14±18.545 59.81±16.891 66.86±16.273 58.97±19.187 66.50±16.864 58.24±18.994 t值/F值 3.802 -2.411 2.579 P值 0.000** 0.017* 0.011*

表2 本組發(fā)生PTSD的多因素回歸分析

根據(jù)量表測(cè)試，127例手外傷患者CAPS評(píng)分的均分為（62.14±18.420）分，發(fā)生 PTSD者 53例，占被調(diào)查數(shù)的41.73%。各個(gè)分量表PTSD癥狀的檢出情況，出現(xiàn)創(chuàng)傷再體驗(yàn)者60例（占47.24%）；出現(xiàn)回避癥狀者48例（37.80%）；出現(xiàn)警覺(jué)性增高癥狀者77例（60.63%）。

2.2手外傷患者PTSD的單因素分析

單因素分析顯示，多種因素與手外傷患者PTSD的發(fā)生有關(guān)。婚姻狀況、受傷指數(shù)以及受傷程度是手外傷患者發(fā)生PTSD的影響因素（P＜0.05），而月收入、受傷原因是手外傷患者發(fā)生PTSD的顯著影響因素（P＜0.01）。此外，性別、年齡、文化程度、職業(yè)類(lèi)型等因素對(duì)手外傷患者PTSD發(fā)生的影響不大（P＞0.05，表 1）。

2.3手外傷患者PTSD的多因素Logistic回歸分析

對(duì)影響手外傷患者PTSD發(fā)生的多種因素進(jìn)行非條件Logistic回歸分析，性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、職業(yè)類(lèi)型、受傷指數(shù)、受傷程度等因素在PTSD發(fā)生中差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而月收入、受傷原因等影響因素進(jìn)入回歸方程（P＜0.01）。此結(jié)果表明，低收入、自傷性因素是手外傷患者PTSD發(fā)生的危險(xiǎn)因素（表2）。

2.4手外傷患者PTSD總分與手功能評(píng)分的相關(guān)性

127例手外傷患者手功能DASH評(píng)分總均分（27.42±10.198）分，上肢功能評(píng)分良好80例，占被調(diào)查者的62.99%，上肢功能評(píng)分為差或劣等級(jí)者47例，占37.01%。對(duì)手外傷患者的手功能DASH評(píng)分與PTSD總分進(jìn)行Pearson相關(guān)分析，結(jié)果為正相關(guān)（r=0.842，P ＜0.01）。

3 討論

手外傷患者由于經(jīng)歷手部損傷而存在不同程度的肢體功能障礙，同時(shí)伴隨各種心理變化。這些心理癥狀可以出現(xiàn)在損傷發(fā)生時(shí)，也可以出現(xiàn)在住院時(shí)和出院后。PTSD作為一類(lèi)延遲出現(xiàn)的心理障礙，通常是在患者遭受創(chuàng)傷數(shù)日、數(shù)周甚至數(shù)月后才出現(xiàn)，并且心理癥狀持續(xù)的時(shí)間也因患者之間的差異而有所不同，短則一月，長(zhǎng)則數(shù)年甚至終身[9]。陳靖等[10]對(duì)急性手外傷患者心理狀態(tài)的研究顯示，手外傷患者心理疾病的發(fā)生率高于普通人群。本研究中，127例經(jīng)住院治療后的手外傷患者隨訪(fǎng)時(shí)的手功能DASH評(píng)分總均分（27.42±10.198）分，上肢功能評(píng)分較差者47例，占37.01%；CAPS評(píng)分為（62.14±18.420）分，發(fā)生PTSD的患者有53例，占被調(diào)查數(shù)的41.73%。說(shuō)明手外傷患者經(jīng)歷手部損傷后，并非因住院治療和臨床康復(fù)而完全恢復(fù)健康，恰恰相反，部分患者除外手功能恢復(fù)不良，還存在延遲出現(xiàn)的心理障礙即PTSD。

手外傷術(shù)后患者PTSD的發(fā)生受到各種因素的影響。單因素分析結(jié)果顯示，婚姻狀況、受傷指數(shù)以及受傷程度等因素影響該類(lèi)患者PTSD癥狀的發(fā)生（P＜0.05）。說(shuō)明相比于有配偶、受傷指數(shù)為單指、受傷程度輕、手指沒(méi)有離斷等情況的患者，那些受傷指數(shù)多、受傷程度嚴(yán)重、手指離斷、單身等的手外傷患者，更容易出現(xiàn)PTSD癥狀。此外，月收入≤2 000元、受傷原因?yàn)樽詡纫蛩厥窃擃?lèi)患者PTSD發(fā)生的顯著影響因素（P＜0.01）。多因素Logistic回歸分析顯示，月收入、受傷原因等是手外傷患者PTSD發(fā)生的危險(xiǎn)因素。患者收入低下，不僅是職業(yè)性手外傷發(fā)生的常見(jiàn)原因，也是各種心理問(wèn)題的促發(fā)因素。陳守平[11]對(duì)手外傷住院患者的流行病學(xué)研究顯示，65%的手外傷發(fā)生于低收入人群。另外，手損傷原因?yàn)樽詡幕颊?，常常在損傷前即存在抑郁、偏執(zhí)等心理障礙，而且傾向于自殘行為如切割、咬噬等的反復(fù)出現(xiàn)。丁任[12]對(duì)斷指患者受傷原因的研究顯示，他傷和自傷患者傷后的心理變化和心理障礙不同，自傷患者有一種“外傷傾向”，消極情緒明顯，也不能積極配合治療，對(duì)手功能恢復(fù)無(wú)益。陸正榮，馬曉煜等[13]的研究中，患者的職業(yè)類(lèi)型、受傷指別、受傷原因、完全離斷等因素影響上肢功能的恢復(fù)，給患者帶來(lái)心理壓力。臨床上應(yīng)該更多地關(guān)注手外傷患者心理變化的特點(diǎn)，以便有效預(yù)防心理障礙的發(fā)生。

手外傷患者PTSD發(fā)生與其手功能恢復(fù)密切相關(guān)（r=0.842，P＜0.01）。手外傷患者心理壓力大，對(duì)上肢功能恢復(fù)產(chǎn)生不利影響；反之，上肢功能恢復(fù)不良，嚴(yán)重影響患者的日常生活與工作，促使其心理障礙的發(fā)生。俞春麗[14]的研究證實(shí)，對(duì)手外傷術(shù)后患者進(jìn)行適時(shí)的心理干預(yù)，可以有效地促進(jìn)患者手功能恢復(fù)。因此，對(duì)手外傷的治療不應(yīng)該局限于臨床住院期間的手術(shù)治療，還應(yīng)該關(guān)注隨訪(fǎng)時(shí)的手功能恢復(fù)和患者的心理變化。對(duì)于明顯存在心理障礙的患者，要采取有力措施，減輕創(chuàng)傷帶給患者的應(yīng)激程度，鼓勵(lì)患者積極康復(fù)訓(xùn)練，盡可能恢復(fù)手功能，輔助改善患者的臨床預(yù)后情況。