高齡髖部骨折患者早期轉(zhuǎn)入ICU的臨床價(jià)值

孫寶山

（沈陽醫(yī)學(xué)院附屬中心醫(yī)院 ICU科，遼寧 沈陽 110024）

隨著人口老齡化的進(jìn)展，我國(guó)老年髖關(guān)節(jié)骨病發(fā)病率呈逐漸上升趨勢(shì)，其中老年髖部骨折以每年1%～3%的速度增長(zhǎng)，臨床常采用手術(shù)治療，以促進(jìn)患者生理功能恢復(fù)，提高患者生活質(zhì)量。但高齡髖部骨折患者常合并肺部疾病、心腦血管疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病等，術(shù)后機(jī)體狀態(tài)不穩(wěn)定，發(fā)生并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較高。加強(qiáng)術(shù)后監(jiān)護(hù)、護(hù)理，維持生理機(jī)能穩(wěn)定，是確保手術(shù)治療效果的關(guān)鍵[1-3]。相關(guān)研究指出，與常規(guī)術(shù)后返回病房相比，術(shù)后即時(shí)轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室（ICU），可于患者病情發(fā)生變化時(shí)及時(shí)進(jìn)行搶救治療，有助于減少病死率[4-5]。本文回顧性分析我院2017年5月-2019年4月收治的106例高齡髖部骨折患者臨床資料，旨在探討早期轉(zhuǎn)入ICU臨床價(jià)值，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

本組106例高齡髖部骨折患者均給予手術(shù)治療，術(shù)后即時(shí)轉(zhuǎn)入ICU者為觀察組（n=64），男36例，女 28例；年齡 66～78歲，平均（72.65±2.45）歲；骨折類型：股骨頸骨折15例，股骨粗隆間骨折42例，股骨轉(zhuǎn)子下骨折7例；手術(shù)方案：全髖置換21例，人工股骨頭置換14例，內(nèi)固定治療29例；麻醉方式：全麻20例，硬膜外麻醉31例，坐骨神經(jīng)阻滯麻醉13例；體質(zhì)量45～78kg，平均（61.23±7.23）kg。術(shù)后轉(zhuǎn)回普通病房48 h內(nèi)轉(zhuǎn)入ICU者為對(duì)照組（n=42），男24例，女 18例；年齡 67～79歲，平均（73.10±2.51）歲；骨折類型：股骨頸骨折10例，股骨粗隆間骨折29例，股骨轉(zhuǎn)子下骨折3例；手術(shù)方案：人工股骨頭置換6例，全髖置換11例，內(nèi)固定治療25例；麻醉方式：全麻13例，硬膜外麻醉21例，坐骨神經(jīng)阻滯麻醉 8 例；體質(zhì)量 44～79 kg，平均（60.22±7.60）kg。兩組基線資料（性別、年齡、骨折類型、手術(shù)方案、麻醉方式、體質(zhì)量）均衡，具有可比性（P＞0.05）。

1.2選取標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)臨床表現(xiàn)、X線檢查確診；年齡≥65歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：陳舊性骨折；長(zhǎng)期服用抗抑郁、鎮(zhèn)靜藥物；存在麻醉禁忌證；合并其他部位骨折；合并嚴(yán)重感染；合并嚴(yán)重肝、腎功能損傷；精神障礙性疾??；自身免疫功能缺陷；合并惡性腫瘤。

1.3治療方法

觀察組：術(shù)后即時(shí)轉(zhuǎn)入ICU。⑴基礎(chǔ)處理：根據(jù)患者情況使用吸痰器、心電監(jiān)護(hù)儀、血?dú)夥治鰞x、呼吸機(jī)、除顫儀、顱腦降溫儀等醫(yī)療設(shè)備，監(jiān)測(cè)其血壓、血氧飽和度、尿量、水電解質(zhì)、脈搏、肢體活動(dòng)、呼吸、意識(shí)狀態(tài)、瞳孔大小等。⑵深靜脈血栓預(yù)防：采用軟枕、“U”形枕等墊高患肢，以促進(jìn)腫脹消退及靜脈回流；術(shù)后1 d指導(dǎo)患者于床上進(jìn)行肢體運(yùn)動(dòng)，循序漸進(jìn)進(jìn)行踝關(guān)節(jié)屈伸、股四頭肌收縮等運(yùn)動(dòng)，以促進(jìn)血液回流，減少靜脈瘀滯；輸液治療時(shí)避免穿刺患肢，以減輕對(duì)血管內(nèi)膜損害；對(duì)患肢腫脹程度定期進(jìn)行測(cè)量，及時(shí)調(diào)節(jié)夾板松緊度。⑶肺部感染的預(yù)防：協(xié)助患者刷牙、漱口，進(jìn)行口腔護(hù)理，2次/d，以避免患者長(zhǎng)期臥床，細(xì)菌定植于口腔造成肺部感染；對(duì)痰液分泌較多者，每2小時(shí)為患者叩背1次，叩背時(shí)協(xié)助患者取半坐位，操作者手掌微微蜷起，呈中空狀，依照由下至上，由外向內(nèi)原則，以利于患者將痰液排出體外，避免細(xì)菌大量繁殖，造成肺部感染加重。⑷壓瘡的預(yù)防：每2小時(shí)協(xié)助患者翻身一次，保持床鋪清潔、干燥、平整，使用氣墊床，為確保充氣后軟硬適中，可充氣1/2～3/4滿度，半臥位時(shí)間不宜過長(zhǎng)，避免長(zhǎng)時(shí)間半臥位患者身體滑向床尾，受摩擦力、皮膚垂直方向重力影響，引起皮膚循環(huán)障礙，造成壓瘡發(fā)生。⑸常見病癥處理：肺部感染加重：對(duì)于肺部感染加重患者，給予藥物治療同時(shí)，給予霧化吸入、肺泡灌洗；肺栓塞：給予低分子肝素鈉進(jìn)行抗凝治療，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血氧飽和度，并進(jìn)行血?dú)夥治?，給予高流量氧氣吸入；急性心力衰竭：予推注西地蘭等藥物，應(yīng)用呼吸機(jī)、動(dòng)脈球囊反搏等醫(yī)療器械，迅速進(jìn)行無創(chuàng)機(jī)械通氣，置管監(jiān)測(cè)中心靜脈壓及24 h尿量；全麻后呼吸功能不全：利用呼吸機(jī)行雙水平無創(chuàng)正壓通氣，為患者選擇適宜鼻面罩，設(shè)置為自主呼吸/時(shí)間切換模式，設(shè)置頻率為12～16次/min，呼吸比為1∶2，氧濃度為30%，吸氣末壓力8～12 mmHg，呼氣末壓力4～6 mmHg。

對(duì)照組：術(shù)后轉(zhuǎn)回普通病房，48 h內(nèi)轉(zhuǎn)入ICU。術(shù)后接回病房，連接心電監(jiān)護(hù)，密切觀察基礎(chǔ)生命體征；持續(xù)心電監(jiān)護(hù)、血氧飽和度監(jiān)護(hù)，觀察并記錄其血壓、脈搏、心率、呼吸等基礎(chǔ)生命體征變化，發(fā)現(xiàn)異常由病房醫(yī)生及時(shí)進(jìn)行處理；給予低流量氧氣吸入，及時(shí)清除口鼻分泌物，以改善組織缺氧狀態(tài)，確保呼吸道通暢；術(shù)后禁飲、禁食4～6 h后指導(dǎo)患者進(jìn)食少量無渣流質(zhì)飲食，如果汁、魚湯等，患者無惡心嘔吐等胃腸道不適后，逐漸過渡至半流質(zhì)飲食，飲食原則以清淡、低脂肪、高熱量、易消化為主；密切觀察切口情況，發(fā)現(xiàn)敷料滲血、污染后及時(shí)給予更換；記錄引流液顏色、性狀、量；給予抗生素、鎮(zhèn)痛藥物治療。術(shù)后7例因急性心力衰竭轉(zhuǎn)入ICU；10例因嚴(yán)重肺部感染轉(zhuǎn)入ICU；8例因肺栓塞轉(zhuǎn)入ICU；12例因全麻后呼吸功能不全轉(zhuǎn)入ICU；5例因其他多種原因轉(zhuǎn)入ICU。轉(zhuǎn)入ICU后干預(yù)方式同觀察組。

1.4觀察指標(biāo)

⑴比較兩組術(shù)前、入ICU時(shí)急性生理與慢性健康（APACHEⅡ）評(píng)分，APACHEⅡ評(píng)分量表由急性生理學(xué)評(píng)分、年齡評(píng)分、慢性健康狀況評(píng)分三部分組成，最高分為71分，得分越高，表示病情越重。⑵比較兩組住院時(shí)間、醫(yī)療費(fèi)用。⑶比較兩組并發(fā)癥（壓瘡、肺部感染、肺栓塞）發(fā)生率、死亡率。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，APACHEⅡ評(píng)分、住院時(shí)間、醫(yī)療費(fèi)用以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，t檢驗(yàn)；并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率以 n（%）表示，χ2檢驗(yàn)；P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組APACHEⅡ評(píng)分比較

術(shù)前兩組APACHEⅡ評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；入ICU時(shí)觀察組APACHEⅡ評(píng)分低于對(duì)照組（P ＜0.05，表 1）。

表1 兩組APACHEⅡ評(píng)分比較

表1 兩組APACHEⅡ評(píng)分比較

組別 n 術(shù)前 入ICU時(shí) t值 P值觀察組 64 17.98±2.15 21.46±3.78 14.202 ＜0.001對(duì)照組 42 18.12±2.03 26.23±4.12 5.045 ＜0.001 t值 0.335 6.021 P值 0.738 ＜0.001

2.2兩組住院時(shí)間、醫(yī)療費(fèi)用比較

觀察組住院時(shí)間短于對(duì)照組，醫(yī)療費(fèi)用低于比較對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表2）。

表2 兩組住院時(shí)間、醫(yī)療費(fèi)用比較

表2 兩組住院時(shí)間、醫(yī)療費(fèi)用比較

組別 n 住院時(shí)間（d） 醫(yī)療費(fèi)用（元）觀察組 64 7.78±1.03 25782.30±1896.45對(duì)照組 42 11.21±1.56 52487.23±2653.22 t值 13.646 60.420 P值 ＜0.001 ＜0.001

2.3兩組并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率比較

觀察組壓瘡發(fā)生率1.56%，與對(duì)照組9.52%比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組感染發(fā)生率7.81%、深靜脈血栓發(fā)生率3.13%、死亡率1.56%，低于對(duì)照組 30.95%、16.67%、14.29%（P ＜0.05，表 3）。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率比較（n，%）

3 討論

髖部骨折為骨科常見疾病之一，多由間接外力所致，以股骨轉(zhuǎn)子間骨折、股骨頸骨折最為常見，臨床常采取保守或手術(shù)治療。高齡髖部骨折患者因手術(shù)耐受力差、合并多種基礎(chǔ)性疾病等，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高，但并非手術(shù)絕對(duì)禁忌證，相關(guān)研究指出，髖部骨折患者保守治療死亡率為34.0%，手術(shù)治療死亡率為17.5%[6-9]。為降低髖部骨折患者病死率，臨床應(yīng)首先考慮手術(shù)治療，但手術(shù)早期為高齡髖部骨折患者并發(fā)癥高發(fā)期，病情較為危重，故需加強(qiáng)病情監(jiān)護(hù)。

ICU是隨新型醫(yī)療設(shè)備出現(xiàn)、醫(yī)療管理體制及醫(yī)療護(hù)理專業(yè)發(fā)展而出現(xiàn)的新型醫(yī)療管理形式，可對(duì)院內(nèi)各科室危重患者集中進(jìn)行連續(xù)監(jiān)護(hù)及綜合治療支持，最大程度給予物力、人力、技術(shù)支持[10]。本研究結(jié)果顯示，入ICU時(shí)觀察組APACHEⅡ評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05），提示高齡髖部骨折患者早期轉(zhuǎn)入ICU有助于改善疾病預(yù)后。分析原因在于，術(shù)后轉(zhuǎn)回普通病房48 h內(nèi)出現(xiàn)急性心力衰竭、嚴(yán)重肺部感染、肺栓塞等再轉(zhuǎn)入ICU，已喪失對(duì)早期臟器功能惡化最佳治理時(shí)機(jī)，而高齡髖部骨折患者術(shù)后即時(shí)轉(zhuǎn)入ICU，可給予呼吸功能支持、持續(xù)監(jiān)護(hù)、監(jiān)測(cè)生化指標(biāo)等多臟器功能支持，有助于早期逆轉(zhuǎn)臟器功能惡化，改善疾病預(yù)后。本研究觀察組住院時(shí)間短于對(duì)照組，醫(yī)療費(fèi)用低于對(duì)照組，感染發(fā)生率、深靜脈血栓發(fā)生率、死亡率低于對(duì)照組（P＜0.05），可見，高齡髖部骨折患者早期轉(zhuǎn)入ICU有助于縮短住院時(shí)間、減少醫(yī)療費(fèi)用、降低并發(fā)癥發(fā)生率及病死率。ICU集中了院內(nèi)先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備，可動(dòng)態(tài)定量監(jiān)測(cè)高齡髖部骨折患者術(shù)后病情變化，同時(shí)配備訓(xùn)練有素、具有高度應(yīng)變能力的專業(yè)技術(shù)人員，可幫助患者度過術(shù)后早期不穩(wěn)定狀態(tài)，減少并發(fā)癥發(fā)生，降低病死率。

綜上所述，高齡髖部骨折患者早期轉(zhuǎn)入ICU有助于縮短住院時(shí)間，減少醫(yī)療費(fèi)用，降低并發(fā)癥發(fā)生率及病死率，改善疾病預(yù)后。