掌側(cè)入路手術(shù)治療急性月骨周圍骨折-脫位

劉飛，宗吉燕，周良

（宜興市善卷骨科醫(yī)院 手足外科，江蘇 宜興 214233）

月骨周圍骨折-脫位是腕骨脫位中最常見的類型，其他類型腕骨脫位少見[1]。月骨周圍骨折-脫位屬于高能量損傷，治療不當(dāng)，后期易發(fā)生腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，嚴(yán)重影響腕關(guān)節(jié)功能。我科于2010-2017年共收治急性月骨周圍骨折-脫位11例，均為背側(cè)脫位，采用掌側(cè)入路切開復(fù)位月骨周圍脫位，固定合并的骨折，修復(fù)掌側(cè)關(guān)節(jié)囊韌帶，術(shù)中判斷腕關(guān)節(jié)穩(wěn)定情況，不常規(guī)行月骨周圍關(guān)節(jié)內(nèi)固定，取得滿意療效。

1 資料與方法

1.1一般資料

本組11例均為男性，年齡20～69歲，平均42.6歲。受傷原因：墜落傷6例，車禍傷3例，下樓梯摔傷1例，重物砸傷1例。均為月骨周圍背側(cè)骨折-脫位。合并損傷：橈骨莖突骨折5例，尺骨莖突骨折3例，手舟骨骨折4例，正中神經(jīng)損傷7例。受傷至手術(shù)時(shí)間1～8 d，平均3.7 d。

1.2手術(shù)方法

臂叢神經(jīng)阻滯麻醉成功后，患者取仰臥、上肢外展、前臂旋后體位。掌側(cè)“S”形切口，切開腕橫韌帶，探查正中神經(jīng)，將正中神經(jīng)和屈肌腱整體向橈側(cè)或尺側(cè)牽開，顯露整個(gè)腕管后壁。術(shù)中探查橈月關(guān)節(jié)位置正常，月骨周圍脫位，月骨遠(yuǎn)端及兩側(cè)的韌帶斷裂或合并骨折，清理關(guān)節(jié)間隙血腫及嵌入的韌帶斷端，牽引下直接按壓月骨復(fù)位脫位，合并舟骨骨折者隨著月骨復(fù)位，舟骨也基本復(fù)位，舟骨骨折采用Herbert螺釘固定，橈骨莖突骨折采用克氏針或螺釘固定，尺骨莖突骨折Ⅰ型不做固定，Ⅱ型采用（克氏針或鉤鋼板）內(nèi)固定。采用4號(hào)絲線間斷縫合月骨周圍關(guān)節(jié)囊韌帶，于腕關(guān)節(jié)輕度屈曲位進(jìn)行縫合線打結(jié)。關(guān)節(jié)囊韌帶縫合完畢，模擬脫位損傷機(jī)制進(jìn)行應(yīng)力試驗(yàn)和C型臂X線機(jī)透視兩種方法來(lái)判斷腕關(guān)節(jié)穩(wěn)定情況。10例穩(wěn)定，不再行克氏針固定，1例仍存在舟月關(guān)節(jié)分離，采用兩枚克氏針固定舟月關(guān)節(jié)。

1.3術(shù)后處理

術(shù)后腕關(guān)節(jié)予彈力繃帶加壓包扎，采用石膏托腕關(guān)節(jié)中立位固定2周后，更換腕關(guān)節(jié)功能位石膏繼續(xù)制動(dòng)2周。術(shù)后24 h即開始非固定關(guān)節(jié)（手指及肩肘關(guān)節(jié)）活動(dòng)，4周后拆除石膏行腕關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練。1例克氏針內(nèi)固定者于術(shù)后6周取出內(nèi)固定物。

1.4隨訪計(jì)劃及療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后第2天、1.5個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月及以上復(fù)查腕關(guān)節(jié)X線片，觀察月骨形態(tài)、密度、月骨周圍關(guān)節(jié)間隙變化；測(cè)量腕關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍及握力情況；觀察腕關(guān)節(jié)疼痛及患者恢復(fù)工作情況。末次隨訪采用Mayo腕關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定。

2 結(jié)果

本組11例順利完成手術(shù)，術(shù)后無(wú)切口感染及皮膚壞死。均獲得術(shù)后隨訪，隨訪時(shí)間9～17個(gè)月，平均12個(gè)月。術(shù)后X線檢查月骨形態(tài)正常，腕骨間關(guān)節(jié)位置良好，合并骨折均愈合，未見月骨壞死跡象。1例術(shù)后出現(xiàn)腕部切口疼痛，經(jīng)過理療，5個(gè)月后癥狀緩解。1例伴隨正中神經(jīng)損傷，術(shù)后1年仍然存在手掌魚際部及拇指腹側(cè)麻木感。

根據(jù)Mayo腕關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，隨訪對(duì)患肢腕關(guān)節(jié)的疼痛、功能狀態(tài)、腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度、握力四個(gè)方面進(jìn)行評(píng)定。所有患者均重返原工作崗位，2例末次隨訪時(shí)仍存在腕關(guān)節(jié)輕度疼痛，患側(cè)腕關(guān)節(jié)平均屈伸活動(dòng)度為106.2°，平均握力相當(dāng)于健側(cè)的87%。最終Mayo腕關(guān)節(jié)評(píng)分：優(yōu)6例，良4例，可1例。

典型病例：患者 男，56歲，車禍摔傷右腕部，診斷：右側(cè)經(jīng)橈骨莖突月骨周圍骨折-脫位。急診在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下手術(shù)，采用掌側(cè)切口，術(shù)中復(fù)位月骨周圍脫位，半螺紋空心釘固定橈骨莖突骨折，修復(fù)掌側(cè)關(guān)節(jié)囊韌帶，術(shù)后石膏托制動(dòng)4周，拆除石膏后開始功能訓(xùn)練。末次Mayo腕關(guān)節(jié)評(píng)分為優(yōu)（圖1-8）。

3 討論

圖1 術(shù)前X線片

圖2 術(shù)前X線片

圖3 術(shù)前CT片

圖4 修復(fù)掌側(cè)韌帶

圖5 術(shù)中X線片

圖6 術(shù)中X線片

圖7 術(shù)后12個(gè)月X線片

圖8 術(shù)后12個(gè)月X線片

月骨周圍骨折-脫位分掌側(cè)脫位和背側(cè)脫位，絕大部分為背側(cè)脫位，掌側(cè)脫位極少見[2]；背側(cè)脫位的損傷機(jī)制是腕關(guān)節(jié)強(qiáng)力背伸、尺偏和旋后暴力，導(dǎo)致月骨周圍的韌帶斷裂或骨折[3]；損傷按照由橈側(cè)至尺側(cè)的順序發(fā)生，屬于進(jìn)行性月骨周圍不穩(wěn)定的三階段表現(xiàn)。急性期治療方案包括非手術(shù)治療和手術(shù)治療。非手術(shù)治療的最佳時(shí)機(jī)是受傷后早期、腫脹不明顯階段，復(fù)位后存在不穩(wěn)定，不能可靠的維持腕骨間的解剖和力線關(guān)系，且需要較長(zhǎng)時(shí)間的外固定，后期存在腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)、腕塌陷、骨折不愈合等并發(fā)癥，現(xiàn)多主張手術(shù)治療[1，4]。手術(shù)方案包括：閉合復(fù)位經(jīng)皮內(nèi)固定、切開復(fù)位內(nèi)固定、切開復(fù)位支架外固定、切開復(fù)位韌帶重建術(shù)等[5-8]。閉合復(fù)位經(jīng)皮內(nèi)固定，需要較高的閉合復(fù)位及穿針技術(shù)，術(shù)中需反復(fù)透視及穿針；由于閉合復(fù)位不能修復(fù)斷裂的韌帶，已被證實(shí)影響長(zhǎng)期療效[9]。開放手術(shù)能夠準(zhǔn)確復(fù)位、修復(fù)諸多損傷結(jié)構(gòu)，是獲得穩(wěn)定解剖復(fù)位的理想選擇。

隨著對(duì)腕關(guān)節(jié)功能研究的深入，越來(lái)越多的學(xué)者認(rèn)識(shí)到關(guān)節(jié)囊韌帶在腕關(guān)節(jié)穩(wěn)定中的作用[10-11]，靳亮等[12]通過生物力學(xué)研究，認(rèn)為韌帶在腕關(guān)節(jié)背伸穩(wěn)定和月骨穩(wěn)定方面起著重要作用，修復(fù)月骨周圍韌帶能夠有效減輕腕關(guān)節(jié)內(nèi)應(yīng)力，對(duì)腕關(guān)節(jié)穩(wěn)定起到重要的保護(hù)作用，因此在治療上強(qiáng)調(diào)修復(fù)韌帶。腕部韌帶包括腕掌側(cè)韌帶、背側(cè)韌帶和骨間韌帶[13]。絕大多數(shù)病例采用單切口（掌側(cè)或背側(cè)）入路，因此只能修復(fù)一側(cè)的關(guān)節(jié)囊韌帶。應(yīng)該修復(fù)掌側(cè)韌帶還是背側(cè)韌帶目前存在爭(zhēng)議，文獻(xiàn)報(bào)道多采用背側(cè)入路修復(fù)背側(cè)韌帶，由于背側(cè)韌帶薄而松弛，多需要借助錨釘行韌帶重建術(shù)[11]。從解剖學(xué)上看，腕掌側(cè)韌帶在數(shù)量上多于背側(cè)韌帶，且韌帶厚韌，對(duì)橈腕關(guān)節(jié)的穩(wěn)定及單個(gè)腕骨的位置穩(wěn)定起主要作用[13]；Berger[14]也認(rèn)為，掌側(cè)橈腕韌帶復(fù)合體有豐富的血供，腕關(guān)節(jié)損傷中必須進(jìn)行修復(fù)。本組病例我們均采用掌側(cè)入路，修復(fù)掌側(cè)關(guān)節(jié)囊韌帶；術(shù)中探查掌側(cè)關(guān)節(jié)囊韌帶斷裂的平面均在腕中關(guān)節(jié)和（或）月骨的橈、尺側(cè)緣；掌側(cè)關(guān)節(jié)囊韌帶厚韌，斷端兩側(cè)均有足夠縫合的寬度，采用小圓針、4號(hào)絲線能夠直接可靠縫合。由于橈骨莖突為橈腕韌帶的附著點(diǎn)，我們對(duì)橈骨莖突骨折均采用內(nèi)固定治療，恢復(fù)了橈腕韌帶的完整性，增強(qiáng)了掌側(cè)結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定。由于掌側(cè)結(jié)構(gòu)修復(fù)可靠，術(shù)后功能位制動(dòng)4周即可開始腕關(guān)節(jié)康復(fù)訓(xùn)練，隨訪過程中未發(fā)現(xiàn)腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)征象，也未出現(xiàn)月骨壞死跡象，提示我們是否因?yàn)檎苽?cè)入路，修復(fù)了掌側(cè)橈腕韌帶復(fù)合體，可以更快地恢復(fù)腕骨血運(yùn)及韌帶愈合。隨訪中我們也發(fā)現(xiàn)，早期正確的功能訓(xùn)練，對(duì)腕關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的恢復(fù)起重要作用，在評(píng)分良和可的病例中，多存在不能定期來(lái)院復(fù)診、對(duì)醫(yī)生的康復(fù)指導(dǎo)不能嚴(yán)格執(zhí)行的問題。

關(guān)于手術(shù)入路選擇，包括：掌側(cè)入路、背側(cè)入路、掌背側(cè)聯(lián)合入路。文獻(xiàn)報(bào)道較多的是采用背側(cè)入路，修復(fù)腕背側(cè)韌帶[6-8]。本文采用掌側(cè)入路的優(yōu)點(diǎn)：⑴通過切開腕橫韌帶，可以探查正中神經(jīng)損傷情況，并做相應(yīng)的處理；⑵月骨的形態(tài)于掌側(cè)極高大，背側(cè)極矮小，于矢狀面呈楔形，從掌側(cè)復(fù)位更容易[15]。采用掌側(cè)切口，可以牽開正中神經(jīng)，直接按壓月骨掌側(cè)進(jìn)行復(fù)位，減少了對(duì)正中神經(jīng)的繼發(fā)性損害；⑶腕管后壁，正常解剖位置時(shí)比較平整，術(shù)中容易判斷腕骨復(fù)位情況；⑷最重要的是可靠修復(fù)了腕掌側(cè)韌帶，最大程度恢復(fù)了月骨周圍的穩(wěn)定和血供。