上皮下結(jié)締組織治療牙齦退縮的臨床效果

王斌 王虎 孔敏

[摘要] 目的 觀察上皮下結(jié)締組織治療牙齦退縮的臨床效果及牙周探診深度（PD）、牙周附著喪失（AL）值、牙齦退縮高度、牙齦厚度的變化情況。 方法 采用前瞻性研究，選擇2017年1月～2018年1月成都市第一人民醫(yī)院收治的牙齦退縮患者39例（56顆患牙）為研究對象，所有患者均采用上皮下結(jié)締組織瓣治療，記錄患者的臨床療效及治療前、手術(shù)后6個月的PD、AL值、牙齦退縮高度、牙齦厚度數(shù)據(jù)并進行統(tǒng)計學(xué)軟件處理。 結(jié)果 39例患者56顆患牙中，治療總有效率為96.43%。手術(shù)后6個月患者的PD值、AL值均低于治療前，牙齦退縮高度低于治療前，牙齦厚度高于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 上皮下結(jié)締組織治療牙齦退縮具有較好的臨床效果，提高PD、AL值及牙齦退縮高度，增加牙齦厚度，值得推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 上皮下結(jié)締組織;牙齦退縮;PD值;AL值;牙齦退縮高度;牙齦厚度

[中圖分類號] R781.4????????? [文獻標(biāo)識碼] A????????? [文章編號] 1673-7210（2020）01（c）-0106-04

Clinical effect of subepithelial connective tissue in the treatment of gingival recession

WANG Bin1?? WANG Hu2▲?? KONG Min1

1.Department of Stomatology， Chengdu First People′s Hospital， Sichuan Province， Chengdu?? 610041， China; 2.Department of Radiology， West China Hospital， Sichuan University， Sichuan Province， Chengdu?? 610041， China

[Abstract] Objective To observe the clinical effect of subepithelial connective tissue on gingival recession and the changes of periodontal depth （PD）， periodontal attachment loss （AL）， gingival recession height and gingival thickness. Methods In this study， 39 cases （56 teeth） of patients with gingival recession admitted to Chengdu First People′s Hospital from January 2017 to January 2018 were used as prospective subjects. All patients were treated with subepithelial connective tissue flap. The clinical efficacy， PD， AL， gingival recession height and gingival thickness of the patients before and 6 months after surgery were recorded， and the data were processed by statistical software. Results Thirty-nine patients had 56 affected teeth， and the the total response rate was 96.43%， and the PD and AL values of the patients 6 months after surgery were lower than those before treatment， the gingival recession height was lower than that before treatment， and the gingival thickness was higher than that before treatment， showed statistically significant differences （P < 0.05）. Conclusion Subepithelial connective tissue has a good clinical effect in the treatment of gingival recession. It is worthy of promotion and application to improve PD， AL value， gingival recession height and gingival thickness.

[Key words] Subepithelial connective tissue; Gingival recession; PD value; AL value; Gingival recession height; Gingival thickness

健康牙齦覆蓋整個牙根表面，如牙齦向牙根方向退縮，可暴露牙根，此時稱之為牙齦退縮。牙齦退縮可發(fā)生于單個牙齒，也可發(fā)生于多個牙齒，甚至全口牙齒，一旦發(fā)生牙齦退縮后可導(dǎo)致牙根敏感、食物嵌塞和根面齲、影響美觀等，給患者的日常生活帶來嚴(yán)重的困擾。近年來，隨著人們對口腔問題的重視，牙齦退縮已成為臨床上較為常見的問題，但目前關(guān)于牙齦退縮的治療方法較少[1]，多數(shù)治療方法是針對造成牙齦退縮的病因進行的，但部分患者發(fā)生牙齦退縮的病因尚未十分明確，因此需探討一種牙齦退縮的有效治療方法。

20世紀(jì)，首次出現(xiàn)游離結(jié)締組織移植技術(shù)，但該技術(shù)并不能實現(xiàn)牙齦退縮的再覆蓋，而隨著人們對牙齦退縮的深入研究，出現(xiàn)了側(cè)向轉(zhuǎn)位瓣手術(shù)，但該手術(shù)的要求較為精細，且對牙齦的條件也較為苛刻，因此難以廣泛推廣。自體結(jié)締組織移植是牙周膜齦手術(shù)和移植學(xué)是一種重要治療技術(shù)，且對外科技術(shù)和設(shè)備支持的要求較低，極易掌握，且隨著該技術(shù)的不斷發(fā)展、改進，已能夠?qū)崿F(xiàn)牙齦退縮再覆蓋。故而目前很多學(xué)者認(rèn)為[2-4]，上皮下結(jié)締組織移植術(shù)可成為治療牙齦退縮的有效方法。以往學(xué)者對上皮下結(jié)締組織移植術(shù)治療牙齦退縮的研究較少，故本研究就上皮下結(jié)締組織治療牙齦退縮的臨床療效及牙周探診深度（PD）、牙周附著喪失（AL）值、牙齦退縮高度、牙齦厚度的變化情況進行探討，以期為牙齦退縮的治療提供較為準(zhǔn)確的參考資料。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用前瞻性研究方法，選擇2017年1月～2018年1月成都市第一人民醫(yī)院牙齦退縮患者39例為研究對象。39例牙齦退縮患者中有56顆患牙，其中男15例，女24例;年齡21～58歲，平均（35.61±2.16）歲;合并牙周病20例。所有患者均符合《預(yù)防口腔學(xué)》[5]中牙齦退縮的診斷標(biāo)準(zhǔn)，自愿進行手術(shù)治療，無吸煙史或日吸煙量<5支;未合并嚴(yán)重心肺、肝腎疾病，無血液系統(tǒng)疾病或凝血功能障礙，無精神疾病或意識障礙，同意參與本研究，并簽署知情同意書，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)后實施。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前處理? 合并牙周病患者需進行系統(tǒng)牙周基礎(chǔ)治療，未合并牙周病患者需進行全口齦上潔治，治療2個月后評估牙周情況，確定是否納入實驗，納入后需進行完善的牙周治療。術(shù)前定點測量患者的PD、AL值、牙齦退縮高度，通過牙頜面專用錐形束CT（CBCT）初步評估牙齦厚度。

1.2.2 手術(shù)治療? 所有患者均采用上皮下結(jié)締組織瓣治療，具體步驟如下：①修整、處理牙齦根面：充分刮治牙齦根面，保證移植的結(jié)締組織瓣完整貼合牙齦根面。②切開、剝離：在牙齦乳頭靠近牙冠側(cè)做一水平切開線，在此切開線的根尖部2 mm處再做一水平切開線，切除兩線中間部分骨膜上的軟組織，做出新的牙齦瓣。③切取結(jié)締組織瓣：在相同面的上頜腭部切取結(jié)締組織瓣膜（不含上皮部位），切取后立即進行縫合處理，減少牙齦出血量。④縫合結(jié)締組織瓣：牙齦瓣放入盲袋，懸吊縫合法縫合結(jié)締組織瓣與牙齦瓣并固定;再縫合結(jié)締組織瓣水平切口與牙齦瓣邊緣，術(shù)畢。

1.3 觀察指標(biāo)

①臨床療效：依據(jù)患者疼痛程度、牙齦退縮高度、牙齦厚度及根面覆蓋率進行判定，顯效為疼痛明顯減輕，牙齦退縮高度≤0.5 mm，牙齦厚度≥1.5 mm，根面覆蓋率≥95%;有效為疼痛可忍受，0.5 mm<牙齦退縮高度≤0.8 mm，1.2 mm≤牙齦厚度<1.5 mm、85%≤根面覆蓋率<95%;無效為不能達到上述條件。治療總有效率=（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。②治療前、手術(shù)后6個月測量兩組患者的PD值、AL值、牙齦退縮高度及牙齦厚度。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

39例患者56顆患牙中，顯效32顆、有效22顆、無效2顆，治療總有效率為96.43%。

2.2 治療前后的PD值、AL值比較

術(shù)后6個月患者的PD值、AL值均低于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。見表1。

2.3 牙齦退縮高度及牙齦厚度

術(shù)后6個月患者的牙齦退縮高度低于治療前，牙齦厚度高于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。見表2。

3 討論

正常成人的健康牙齦，齦緣位置穩(wěn)定于牙頸部，臨床上自齦溝內(nèi)探不到釉牙骨質(zhì)界。近年來，隨著生活水平的提高，生活方式的改變，導(dǎo)致口腔問題增加，牙齒疾病的發(fā)病率持續(xù)增長。牙齦退縮在人群中較為常見，有一半的人群有至少1個位點的牙齦發(fā)生退縮，導(dǎo)致牙根保留，出現(xiàn)壓敏感、不美觀等影響患者的正常生活[6]。據(jù)調(diào)查[7]，有約1%的人群在頰側(cè)會發(fā)生至少5 mm的重度退縮，給患者的生活造成嚴(yán)重的影響。近年來，隨著生活水平的提高，人們對美的追求越來越高，越來越多的人群開始重視牙齦退縮這一問題，為了適應(yīng)現(xiàn)代社會的發(fā)展，醫(yī)學(xué)方面，也開始重視牙齦退縮的治療，這就需要對牙齦退縮的特點和原因進行分析。

牙齦退縮的特點：國外學(xué)者[8]依據(jù)牙齦退縮是否超過膜齦聯(lián)合、乳頭是否退縮將其分為Ⅰ～Ⅳ型，其中Ⅰ型退縮未超過膜齦聯(lián)合，牙齦乳頭無退縮;而Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型退縮均超過膜齦聯(lián)合，Ⅱ型牙齦乳頭無退縮，Ⅲ、Ⅳ型牙齦乳頭均發(fā)生退縮，且Ⅳ型牙齦退縮更為嚴(yán)重。牙齦退縮的原因的有多種，目前較為公認(rèn)的原因有[9-11]：①牙齦退縮主要發(fā)生于頰部，這是由于此側(cè)的牙槽骨較薄，骨板易吸收;或附著齦寬度過窄，系帶位置不佳。②刷牙時，采用過硬的牙刷，且在進行操作時，采用拉鋸式的橫向刷牙法。③煙草中的有害物質(zhì)可直接刺激牙周組織、牙齦，使上皮角質(zhì)層增厚，黏膜下血管充血;而吸煙可干擾機體免疫機制，減少免疫球蛋白，抑制T淋巴細胞增殖，降低機體的免疫力;減少牙齦血流，減少牙齦血供;從而導(dǎo)致牙齦呈現(xiàn)慢性炎癥狀態(tài)。④牙周炎的患牙因炎癥原因而導(dǎo)致牙槽骨吸收，且附著喪失，牙齦腫脹，經(jīng)治療后，齦緣腫脹消退，導(dǎo)致牙根暴露，牙間間隙增寬，發(fā)生牙齦退縮癥狀。⑤在進行正畸治療時，正畸力或合力過大，導(dǎo)致牙列向唇頰側(cè)移動或發(fā)生傾斜，范圍超過牙槽突時，極易發(fā)生牙齦退縮。⑥不良修復(fù)體，諸如低位卡環(huán)、基托邊緣壓迫齦緣，造成牙齦退縮。牙齦退縮不僅會影響美觀，還可導(dǎo)致牙根暴露，可能會出現(xiàn)牙齒敏感問題或影響冠修復(fù)效果[12]。因此及時治療牙齦退縮，盡量減少上述問題的發(fā)生，是十分必要的。

牙齦退縮的治療首先應(yīng)該對患者的牙齦程度及原因進行判定，而牙齦萎縮的病因較為復(fù)雜，其中還包括刷牙方式、吸煙等生活方式[13-15]。筆者認(rèn)為口腔衛(wèi)生對于牙齦萎縮的影響更大，因此在本研究中，對于未合并牙周病患者需進行牙齒潔治，而合并牙周病患者則需進行系統(tǒng)牙周基礎(chǔ)治療，而后均進行牙周治療。近年來，上皮下結(jié)締組織移植術(shù)治療牙齦退縮的效果已有學(xué)者[16]證實，但僅對牙齦退縮的高度和牙齦厚度進行探討，并未分析其臨床療效及PD、AL值。而本研究就上皮下結(jié)蹄組織治療牙齦退縮的臨床療效及PD、AL值、牙齦退縮的高度和牙齦厚度進行全面研究，以便為臨床治療牙齦退縮提供參考意見。

在本研究中，應(yīng)用上皮下結(jié)締組織治療牙齦退縮，結(jié)果提示：39例患者56顆患牙中，治療總有效率為96.43%。且手術(shù)后6個月患者的PD值、AL值、牙齦退縮高度均低于治療，牙齦厚度則高于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。原因可能是上皮下結(jié)締組織治療時，充分刮治牙齦根面，破壞了患者牙周組織原有的附著情況，保證了其完美的貼合;新的牙齦瓣從根面覆蓋，與牙齦周圍組織形成較好的契合，減少了牙齦出血，保證了牙齦部位的血液供應(yīng)，減少術(shù)后覆蓋瓣的壞死，另外影響臨床療效的主要因素是組織瓣的血供，而本研究中，采用的是上皮下結(jié)締組織瓣進行根面覆蓋。該技術(shù)具有游離齦瓣、帶蒂瓣的優(yōu)點，一是為頰面的齦瓣和暴露根面的外周組織提供血供來源，二是獲取結(jié)締組織瓣后，可關(guān)閉腭部供瓣創(chuàng)面，極易止血和愈合，減輕愈合期的不適和疼痛，從而保證其治療效果及美學(xué)效果。但本研究也存在一定的缺陷，諸如僅對上皮下結(jié)締組織治療牙齦退縮的各項指標(biāo)進行治療前后的比較，并未對其他治療方法進行比較，這是由于正畸治療的效果不佳已經(jīng)很多學(xué)者證實，趙世俊等[17]對帶上皮層結(jié)締組織瓣移植和不帶上皮層結(jié)締組織瓣移植的療效進行比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)其無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。提示帶上皮層結(jié)締組織瓣移植和不帶上皮層結(jié)締組織瓣移植在術(shù)后18個月對牙齦退縮患者來說，具有較為相似的治療效果，而本研究僅對牙齦退縮患者進行了術(shù)后6個月的隨訪，隨訪時間較短，故而本研究，僅進行了上皮下結(jié)締組織治療牙齦退縮的研究。這也提示本研究仍有一定的缺陷，需進一步的驗證。但在實際操作的過程中，采用結(jié)締組織瓣進行修復(fù)手術(shù)，操作較為復(fù)雜，供區(qū)部位較為有限，故而近年來，有學(xué)者[18-20]探討一種可以替代的填充物，諸如富血小板纖維蛋白（PRF），它是一種生理聚合物，富含纖維蛋白基質(zhì)聚合物、血小板聚集物、白細胞和細胞因子，一方面PRF的血小板中含有α-顆粒等特定的分泌顆粒，包含了很多生長因子，諸如與牙周組織再生相關(guān)的生長因子PDGF-AB、TGF-β、VEGF、堿性成纖維細胞生長因子（bFGF）、胰島素樣生長因子（IGF）、骨形成蛋白（BMP）以及釉基質(zhì)蛋白（Ena）;刺激成骨細胞、牙齦成纖維細胞及牙周膜細胞的增殖和分化，有利于微血管的發(fā)生，引導(dǎo)上皮細胞移植到表面，促進骨和牙周組織的再生，切口的愈合。另一方面還可通過刺激膠原的形成提高傷口的抵抗力和愈合組織的改建。還可避免由于骨移植材料和自體組織的整合帶來的問題，與結(jié)締組織瓣修復(fù)比較，簡化了手術(shù)步驟，減少手術(shù)創(chuàng)傷。

綜上所述，上皮下結(jié)締組織治療牙齦退縮具有較好的臨床效果，值得推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2018-11-27? 本文編輯：封?? 華）

[基金項目] 國家自然科學(xué)基金資助項目（10675087）。