基層醫(yī)務人員院外實施心肺復蘇的意愿及障礙因素的質性研究*

林 音 祝雪花

心搏驟停(sudden cardiac arrest,SCA)是全世界范圍內最危急、緊急的公共衛(wèi)生事件，經流行病學統計發(fā)現70%以上的心臟驟停發(fā)生在院外[1-2]，且逐年呈上升趨勢。大量研究表明，對心臟驟停患者的快速識別并實施心肺復蘇(cardiopulmonary resuscitation，CPR)可顯著提高其存活率[3-7]。調查研究顯示，在國際上，院外心搏驟?；颊呱媛蕿?.6%～25.0%不等，而我國心搏驟?；颊叩拇婊盥蕛H停留在1.0%～1.6%[8-11]?；鶎俞t(yī)務人員是更接近于院前的一類特殊人群，他們不同于普通人群和在醫(yī)院的醫(yī)護人員，雖然接受過現場CPR的培訓，具有一定的醫(yī)學知識，但其急救知識的豐富程度、急救技能的熟練程度等是否會影響其在院外實施CPR尚缺少相關研究。質性研究較量性研究可更深層次挖掘影響基層醫(yī)務人員院外實施CPR的障礙因素。因此，本研究旨在通過質性研究的方法了解基層醫(yī)務人員院外實施CPR的意愿及其相關障礙因素，探索提高院外心肺復蘇實施率的有效途徑，從而提高院外心肺復蘇的搶救成功率。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用目的抽樣法，以參加某大學全科醫(yī)學培訓項目的基層醫(yī)務人員為研究對象，考慮性別、年齡、學歷、職業(yè)等因素，遵循質性研究的資料飽和，即受訪者的信息重復出現，且資料分析時不再呈現新的主題為原則[12]。本次研究共訪談基層醫(yī)務人員14名，訪談對象基本資料見表1。

表1質性訪談研究對象基本資料

編號性別年齡(歲)文化程度職稱職務擔任本職務時間(年)A男38本科技術九級2B男38大專主治醫(yī)師6C男47本科主治醫(yī)師,衛(wèi)生所所長13D女33本科主治醫(yī)師1E男36本科醫(yī)師(初級)12F女48大專主治醫(yī)師(中級)10G女42本科主治醫(yī)師(中級)11H女42本科主治醫(yī)師(中級)7I女33碩士主治醫(yī)師(中級)5J男30本科醫(yī)師(初級)6K男36本科醫(yī)師(初級)7L男42本科副主任醫(yī)師,文職8級15M女38本科主治醫(yī)師(高級)9N女45本科副主任醫(yī)師,衛(wèi)生所所長4

1.2 方法

1.2.1 研究方法

采用現象學研究方法，對基層醫(yī)務人員以面對面方式進行半結構深度訪談，以了解其院外實施CPR的意愿，提煉出影響院外實施CPR的相關障礙因素。

1.2.2 訪談提綱

為了避免遺漏從而影響資料的完整性，根據前期文獻回顧及研究目的設計訪談提綱。(1)請談談學習CPR的相關情況，如共學習過幾次、在什么時候學習的、形式怎樣、學習效果如何、您覺得是否有必要學習。(2)請分別談談在院外看到有人心搏驟停時，對于親近的人、認識的人、陌生人您是否會實施CPR？或者說是否會進行呼救？是否會撥打120？是否會進行胸外心臟按壓？是否會進行口對口人工呼吸？是否會進行口對防護面罩人工呼吸(假如邊上剛好有防護面罩或您有攜帶隨身面罩)？是否會使用體外自動除顫器(automated external defibrillator，AED)？(3)請談談若在不同的案例下，您實施CPR的選擇是否會改變？如面臨對象年齡不同：兒童，青少年，中年，老年，面臨的引起心搏驟停的原因不同：心血管意外的，大出血的，溺水的，觸電的，中毒的，或您是否學習過CPR對您的選擇是否有改變？(4)若您會實施，請談談當時您的想法。(5)若您不會實施，請談談當時您的想法。哪些因素阻礙了您的實施？(6)請談談提高旁觀者(目擊者)實施CPR意愿的建議。

1.2.3 資料收集

采用半結構式深度訪談收集資料，訪談選取被訪談者空閑時間進行，訪談地點選擇安靜無人打擾之處。訪談前先向研究對象說明本研究目的和意義，并感謝其對本研究的支持，獲取研究對象正式同意并簽署知情同意書。對訪談進行全程錄音，因此，應先向研究對象解釋錄音的作用并獲取允許，仔細觀察并記錄實地筆記，內容包括被訪者的表達方式、面部表情等。訪談時間為每人30分鐘～40分鐘。研究中保護訪談對象的隱私，并用編碼代替姓名。

1.2.4 資料分析

訪談后24小時內將訪談錄音轉錄成文字，并記錄受訪者的非語言行為(表情、動作等)及其個人基本情況，采用內容分析方法進行訪談資料的處理與主題分析。

2 結果

通過對以上14名基層醫(yī)務人員的半結構式訪談，歸納出2個主題，即基層醫(yī)務人員院外CPR實施意愿(不同原因引起心搏驟停的CPR實施意愿、面對不同人群CPR實施意愿、CPR不同操作環(huán)節(jié)的實施意愿)和實施CPR的障礙因素；其中，實施CPR的障礙因素又分為急救技能水平不佳、擔心疾病傳播、社會壓力大、相關法律缺乏4個亞主題。

2.1 基層醫(yī)務人員院外CPR實施意愿

2.1.1 不同原因引起心搏驟停的CPR實施意愿

面對不同原因引起的心搏驟停，5名受訪者明確表示實施意愿不會因為引起心搏驟停的原因不同而發(fā)生改變，這可能與受訪者的職業(yè)有直接關系，醫(yī)務工作者的身份促使他們第一時間去救人。如受訪者B說：“不會改變，都會去救，即使只有一個人，也肯定會去救，覺得這也是當醫(yī)生的一個本能。”受訪者K說：“應該沒有什么改變(指引起心搏驟停原因不同時)，因為在急救方面都是一樣的，時間很寶貴，碰到這種情況，肯定會救的?！?名受訪者表示不同的案例對其施救意愿會有影響，尤其是對于中毒的患者其實施意愿最低，擔心毒物的揮發(fā)性可能會造成自身的中毒。如受訪者I表示：“若是中毒的，可能就不會動了(不好意思的笑)，口對口人工呼吸不敢，因為這個毒不知道嘛。”受訪者E:“不同的案例對我的施救選擇會有影響，比如說是電擊等突發(fā)事件引起的，肯定會去救的。如果是站在那里好好的，突然暈倒的，這個去救的話會講不清楚的，即使有人證明(這種情況)他也來不及啊，如果真的能隱藏的話，還是……隱藏吧(笑笑)?！?/p>

2.1.2 針對不同人群的CPR實施意愿

受訪者認為心搏驟停者與自身的關系、患者的年齡、患者的身份均會影響其CPR的實施意愿。(1)面對親近的人或是認識的人，受訪者均表示會實施CPR，但面對陌生人的時候部分受訪者就表示會有所猶豫，受訪者D說：“親近的人、認識的人肯定會實施CPR，陌生人那我就要猶豫了，需要有人證明才會?！?2)患者的年齡。受訪者I：“我肯定還是覺得救兒童穩(wěn)，我是女的嘛，肯定對小孩更喜歡嘛。老年人顧慮太多了，因為老年人本身身體各方面功能都不像年輕人，萬一壓得過重了，弄個氣胸，不就麻煩了對吧？順序肯定是救小孩是第一個，老年人是最后一個?！?3)患者的身份。受訪者G：“三無人員、流浪漢什么的可能還要猶豫下(笑)?！笔茉L者I：“若對方是流浪漢，會有顧慮，因為是流浪漢嘛，咱們現在，醫(yī)生嘛，肯定是講衛(wèi)生的(笑)，流浪漢本身的一些疾病也不清楚，怕傳染?！?/p>

2.1.3 CPR不同操作環(huán)節(jié)的實施意愿

14名受訪者均表示會自己或讓旁人撥打急救電話和胸外心臟按壓，但是對于口對口人工呼吸和AED的使用有不同的選擇和意愿。如受訪者B：“肯定是先考慮按壓的嘛，如果那個人口吐白沫的話，我做人工呼吸肯定有顧慮的(笑)，不管認識的還是不認識的，顧慮肯定是有的?！笔茉L者M說：“心臟按壓應該會做，但是口對口人工呼吸做不做，就得看當時的情況，若當時覺得這個人很危急，可能會做；若這個人太糟糕什么的，也會影響自己的主觀情緒，不一定的，不確定的。若邊上有防護面罩，那肯定義不容辭的事情(指義不容辭的會做)。使用AED、打120等不分年齡都會做，口對口人工呼吸會不確定?！笔茉L者I表示：“若是中毒的，口對口人工呼吸不敢，因為這個毒不知道，我們也怕中毒的嘛，但是心臟按壓會做的?！?/p>

2.2 實施CPR的障礙因素

2.2.1 急救技能不佳

14名受訪者均接受過1次～4次CPR的相關培訓，由于大家起點不同，所以急救技能水平也有所差別，自身的急救水平就成為了實施CPR的一個障礙因素。如受訪者B：“以前在大連培訓過一次，但已經忘得一干二凈了，為啥呢，沒有像這樣的嚴格的操作程序培訓過，平時也沒怎么碰上過，真正遇到腦子就是一片空白，技能不過關也不敢冒然去救啊(不好意思的笑)，你說是吧？”

2.2.2 擔心疾病傳播

大多數受訪者表示在院外遇上心搏驟?；颊呔鶗嵤┬赝庑呐K按壓，但對于口對口人工呼吸還是有所顧慮，尤其是面對不清楚健康狀況的陌生人、流浪漢、中毒患者時，擔心口對口人工呼吸會引起疾病的傳播。受訪者B：“對喝農藥的，口吐白沫的做口對口人工呼吸有些顧慮，這主要是作為醫(yī)生，如果真是農藥什么的，自己把自己就……救人，不一定能救過來反而自己把自己搭進去。救人，應該在確保安全的前提下。”受訪者G：“三無人員、流浪漢可能要猶豫下，還是擔心萬一防護不好，會得傳染病，我也不知道他的身體狀況是吧。”

2.2.3 社會壓力大，怕被訛詐

由于社會上存在過多的負面報道，導致了“想救卻不敢救”現象的出現。受訪者D：“陌生人要猶豫一下，主要是怕被訛?！笔茉L者E：“有些家屬肯定會有話講的，這個事情就會不好講，講不清楚了，或者會怪罪救遲了，等等，(總之講不清楚，還是能不救就不救吧)，主要是現在社會壓力太大了?！笔茉L者F說：“如果這種情況(指心搏驟停)在醫(yī)院，他就不管什么情況，你是醫(yī)生就得救他。但是在院外，要是我說我不是醫(yī)生，我可以不救他，他也沒辦法的。在院外就是靠一種道德，所以要多樹立一些正面的報道，社會上負面的報道太多了，大家的心態(tài)都搞亂了(嘆了口氣)。”

2.2.4 相關法律缺乏

調查發(fā)現，基層醫(yī)務人員不愿意在院外實施CPR的主要原因是因為擔心施救過程遇到糾紛和矛盾而承擔法律責任。如受訪者J：“對于老年人，可能會猶豫多一點，主要還是牽涉到法律方面的問題吧，我覺得中國對這種情況的法律保障還不夠健全，法律是看人情的。”受訪者N：“主要還是擔心吧，你救過來了可能沒什么事，要是沒救過來或者有什么情況，可能就會被賴上，現在被媒體曝光的，一般是講究社會公論而不講究法律原則，施救人反而變成受害者了，說到底還是沒有法律的保護?！?/p>

3 討論

3.1 基層醫(yī)務人員院外實施CPR意愿分析

本研究顯示，第一，基層醫(yī)務人員院外實施CPR的意愿會因引起心搏驟停的原因而改變，其中對中毒患者的實施意愿最低，這可能與施救者擔心毒物會引起自身中毒(特別是口對口人工呼吸)有關。第二，當心搏驟停者是自身不熟悉的人或陌生人時,受訪者表示對于是否實施CPR會有所猶豫，若施救現場有人作證，則會實施。這可能與顧慮施救后得不到理解，反被誤會而追究其責任等原因有關，與孫尚雪等[13]學者研究結果一致。再者，根據愛德華·霍爾[14]的交際距離理論，受訪者在潛意識中對于這些行為(胸外按壓、口對口人工呼吸)會有所抵觸，從而影響其具體的實施措施，相較于胸外按壓，口對口人工呼吸是更為近距離接觸的行為,因此，只有少數人會對心搏驟?；颊哌M行口對口人工呼吸。此外，基層醫(yī)務人員實施AED的意愿較低可能與我國對于自動體外除顫儀的普及率較低有關。

3.2 基層醫(yī)務人員院外實施CPR障礙因素分析

本研究顯示，急救技能不佳、擔心疾病傳播、社會負面消息多、相關法律缺乏均是影響基層醫(yī)務人員院外實施CPR意愿的因素。訪談中，多數基層醫(yī)務人員表示雖然參加過相關培訓，但在實際工作中很少有真正的實戰(zhàn)經驗，所以在院外遇到心搏驟?；颊邥r會因為擔心自己技能不佳而猶豫不決。另外，擔心口對口人工呼吸導致疾病傳播或引起中毒也是阻礙基層醫(yī)務人員在院外實施CPR的主要原因之一，這與Yokoyama等[15]的研究結果一致，即使是接受過專業(yè)培訓的醫(yī)務人員，與同時進行胸外按壓和人工呼吸相比，其更愿意單純實施心臟按壓。此外，如今社會上過多的負面新聞報道，施救者擔心施救后自身權益無法得到保障而出現“想救卻不敢救”的現象。

3.3 提升基層醫(yī)務人員院外實施CPR意愿的建議

3.3.1 系統安排復訓學習

科學的復訓是CPR的技能保留的基礎，這提示了相關部門定時組織醫(yī)務人員參加CPR培訓的必要性，系統的培訓可及時地糾正知識盲區(qū)，除傳統教學法外，培訓單位可運用案例教學法結合以問題為導向的教學法等[16-18]來提高基層醫(yī)務人員的學習積極性與臨床操作能力，積累實踐經驗，增強自信心，從而提高院外CPR的實施率。此外，2015年美國心臟協會發(fā)布的《2015美國心臟協會心肺復蘇及心血管急救指南》也強調了復訓的重要性，歐洲復蘇委員會建議定期加強醫(yī)務人員的技能培訓、練習與考核，并注重培訓方法的科學性以促進其技能保持[19]。而目前我國院前急救機構尚無規(guī)范化的急救員CPR復訓制度，今后對參加CPR培訓的急救人員如何制定相應的醫(yī)學繼續(xù)教育、復訓技能培訓及績效考核機制仍有待研究[20]。

3.3.2 消除人工呼吸帶來的顧慮

2015年美國心臟協會發(fā)布的《2015美國心臟協會心肺復蘇及心血管急救指南》表明，只做胸外按壓也可有效提高心搏驟?；颊呱媛剩虼?，在培訓中應強調胸外按壓的重要性，若不愿采取口對口人工呼吸，可僅采取胸外按壓操作來進行急救[19]。同時需讓基層醫(yī)務人員了解，人工呼吸引起疾病傳播的概率極低[21]。另外，在設置有急救設備的公共場合，可放置呼吸皮囊、紗布等可起到一定隔離作用的物品，以減少基層醫(yī)務人員及公眾施救的顧慮。

3.3.3 加強道德教育，提高社會風尚

調查發(fā)現，基層醫(yī)務人員在面對心搏驟停的患者時常會因為職業(yè)使命感與施救后可能引來糾紛而猶豫不決，陷入兩難境地。因此，需大力弘揚醫(yī)師精神，營造積極向上、富有正能量的社會風尚，可通過媒體多報道目擊者院外心肺復蘇施救成功的案例，讓大眾看到成功施救給自身帶來的成就感，增強公眾的社會道德，提高施救意愿。

3.3.4 完善相關法律

在院外進行現場急救往往具有較大的風險，可能會導致法律問題的產生。而目前在我國僅有上海、杭州等個別地方通過了“好人法”[22-23]來保護進行救助的旁觀者，因此，基層醫(yī)務人員在院外無法證明自己是醫(yī)生身份的情況下往往不敢實施CPR。而許多發(fā)達國家均有保護救治者的相關法律，如美國、韓國均制定了“善人法規(guī)”(Good Samaritan Law)，即對在緊急狀態(tài)下施救者因其無償的救助行為給被救助者造成損害時免除責任的法律制度，從而鼓勵旁觀者積極主動地對傷者給予幫助[24-25]。在如今社會環(huán)境下，立法機構應盡快完善相關的法律法規(guī)來保障CPR實施者免受責任，至少讓基層醫(yī)務人員等專業(yè)人員在院外遇上心搏驟停患者時敢于出手。此外，對于非醫(yī)務人員的技能培訓，考核后培訓合格的人員可頒發(fā)經專業(yè)機構認證的CPR急救證書，賦予其開展CPR的資質，作為其施救的法律依據[26]。消除施救者的后顧之憂，從而提高我國院外CPR的實施率。

4 結語

本研究對14名基層醫(yī)務人員進行半結構深度訪談，遵循質性研究的原則，認為影響基層醫(yī)務人員院外實施CPR的障礙因素主要有急救技能不佳、擔心疾病傳播、社會壓力大、相關法律缺乏4個因素，提示基層醫(yī)務人員在院外實施CPR時會存在不同程度的顧慮，需盡快制定相關課程教學和技能的再培訓計劃與相關政策或法律來提高基層醫(yī)務人員的院外實施CPR的意愿。此研究局限性主要在于抽樣對象具有特異性，為參加某大學全科醫(yī)學培訓項目的基層醫(yī)務人員，不包括未參加培訓的人群，后期可繼續(xù)擴大樣本量進行進一步的深入研究。