口服釓雙胺稀釋液在小兒磁共振胰膽管成像中的應(yīng)用

王鈞波，季 敏，楊皓瑋，沈全力，龔 英，喬中偉

(復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院放射科，上海 201102)

磁共振胰膽管成像(magnetic resonance cholangiopancreatography, MRCP)是無創(chuàng)胰膽管成像技術(shù)，無需對比劑即可清晰顯示胰膽道結(jié)構(gòu)[1]，廣泛用于診斷膽道系統(tǒng)疾病[2]。小兒飲食(奶、水、面糊等)特殊，腸道內(nèi)液體較多，易對MRCP造成干擾。本研究觀察口服稀釋釓雙胺注射液(歐乃影)作為小兒胃腸道陰性對比劑對于改善MRCP圖像質(zhì)量、提高胰膽管顯示率的可行性。

1 資料與方法

1.1 體外實驗 配制濃度分別為0.20%、0.30%和0.50%的釓雙胺對比劑稀釋液和純水，分別注入10 ml塑料針管，同時進(jìn)行MR掃描。手動勾畫2 mm2圓形ROI，測量各樣本信號強(qiáng)度(signal intensity, SI)，計算其SI與純水SI(SI水)間的信號強(qiáng)度差，以(SI水-SI)/SI水×100%計算對比劑占純水SI的百分比，即衰減率。

1.2 在體研究 收集2016年1月—2017年12月282例于復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院接受MRCP的患兒。以其中244例疑診肝膽系統(tǒng)疾病患兒為觀察組，男115例，女129例，年齡5～15歲，中位年齡8歲；38例非肝膽疾病患兒為對照組，年齡5～15歲，中位年齡9歲，包括9例腹膜后占位，17例腹膜后腫瘤術(shù)后，7例腹壁占位，5例腹壁腫瘤術(shù)后，均無腸液吸收或潴留。

1.3 儀器與方法 采用Siemens Avanto 1.5T MR掃描儀，Siemens Body MATRIX A Tim線圈，先后對標(biāo)本及患兒進(jìn)行掃描。檢查前患兒禁食4 h，禁水2 h。檢查前1 h囑觀察組患兒口服0.50%釓雙胺稀釋液400 ml，于45 min內(nèi)攝入，15 min后進(jìn)行檢查。采用可變翻轉(zhuǎn)角快速自旋回波序列(t2_spc_rst)，掃描參數(shù)：TR 2 500 ms，TE 710 ms，F(xiàn)OV 280 mm，層厚1 mm，掃描時配合呼吸門控，于患兒平靜呼吸下掃描。

1.4 圖像分析 掃描結(jié)束采用多平面重建(multiple planar reconstruction, MPR)冠狀位圖像。由2名具有10年以上小兒腹部影像學(xué)診斷經(jīng)驗的主治醫(yī)師評估圖像質(zhì)量。評分標(biāo)準(zhǔn)：腸道內(nèi)液體多，影響診斷為1分；腸道內(nèi)液體多，略有影響但可診斷為2分；腸道內(nèi)中等量液體，不影響診斷為3分；腸道內(nèi)少量液體，不影響診斷為4分；腸道內(nèi)無液體為5分(圖1～5)。2名醫(yī)師評分不一致時，與另1名高職稱醫(yī)師共同討論決定。以評分≥3分不影響診斷為合格標(biāo)準(zhǔn)，計算2組圖像質(zhì)量合格率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 17.0統(tǒng)計分析軟件。計數(shù)資料以百分比表示。以Kappa系數(shù)評價2名醫(yī)師評估圖像質(zhì)量結(jié)果的一致性，Kappa≤0.20為一致性較差，0.21

2 結(jié)果

2.1 體外實驗 純水、0.20%、0.30%及0.50%釓雙胺稀釋液的信號強(qiáng)度分別為1049.00、244.72、120.91及17.56(圖6)。0.20%、0.30%及0.50%釓雙胺稀釋液的信號衰減率分別為76.67%、88.47%及98.33%，0.50%釓雙胺稀釋液抑水效果最佳，故在體實驗以0.50%釓雙胺稀釋液為胃腸道陰性對比劑。

2.2 在體研究 2名醫(yī)師圖像質(zhì)量評分結(jié)果一致性強(qiáng)(Kappa=0.85，P<0.01)。對照組18例圖像質(zhì)量合格(18/38，47.37%)，其中男11例，女7例；20例圖像質(zhì)量不合格(20/38，52.63%)，其中男12例，女8例。觀察組237例圖像質(zhì)量合格(237/244，97.13%)，其中男115例，女122例；7例不合格(7/244，2.87%)，其中男4例，女3例。觀察組圖像質(zhì)量合格率顯著高于對照組(χ2=94.04，P<0.01)。2組不同性別患兒圖像質(zhì)量合格率及不合格率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2均=0.01，P均>0.05)。

3 討論

膽管結(jié)構(gòu)存在個體差異。肝膽系統(tǒng)手術(shù)前準(zhǔn)確了解膽道結(jié)構(gòu)，對確定手術(shù)方法、預(yù)估手術(shù)時間及判斷預(yù)后均有重要意義。MRCP是20世紀(jì)90年代初發(fā)展的一種非侵入性MRI技術(shù)，以人體內(nèi)液體為天然對比劑，采用重T2加權(quán)序列，對靜態(tài)或流動緩慢的液體成像，使胰膽管在低信號背景襯托下顯示更加清楚，可獲得與經(jīng)皮肝穿刺膽管造影及經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影相似的成像效果，且可多層面成像，所測胰膽管管徑更接近真實狀態(tài)，能較傳統(tǒng)CT或MRI更全面、更清晰地顯示膽胰管解剖形態(tài)及病變特點，無需靜脈注射對比劑，無電離輻射，更適合小兒患者；但胰膽管與胃腸道液體均顯示為高信號，且膽道與胃腸道結(jié)構(gòu)毗鄰，胃腸道尤其十二指腸液體信號易對胰膽管信號造成干擾，影響MRCP圖像質(zhì)量和診斷準(zhǔn)確率[3]。由于小兒飲食特殊，腸道內(nèi)液體較成人更多，如何抑制小兒胃腸道內(nèi)液體信號成為小兒MRCP圖像質(zhì)量是否合格的重要因素。針對胃腸液信號影響MRCP圖像質(zhì)量問題，目前常采用口服陰性對比劑[4-5]，可有效抑制胃腸道液體高信號干擾，有助于膽道和主胰管結(jié)構(gòu)的可視化。

圖1 患兒男，14歲，胰腺假性囊腫外引流術(shù)后，MRCP 腸道內(nèi)液體多，影響診斷，圖像質(zhì)量評分1分 圖2 患兒男，6歲，肝硬化，MRCP 腸道內(nèi)液體多，略有影響但可診斷，圖像質(zhì)量評分2分 圖3 患兒女，7歲，肝功能不全，MRCP 腸道內(nèi)中等量液體，不影響診斷，圖像質(zhì)量評分3分 圖4 患兒女，11歲，腹壁占位，MRCP 腸道內(nèi)少量液體，不影響診斷，圖像質(zhì)量評分4分 圖5 患兒女，6歲，腹壁占位術(shù)后，MRCP 腸道內(nèi)無液體，不影響診斷，圖像質(zhì)量評分5分 圖6 純水(A)，0.20%(B)、0.30%(C)及0.50%(D)釓雙胺稀釋液顯影圖像

陰性對比劑多為商業(yè)化學(xué)品，如葡萄糖酸亞鐵糖漿溶液和枸櫞酸鐵銨泡騰劑等，不良反應(yīng)較多，如惡心嘔吐、腹痛、便秘和黑便等，且對于肝腎功能受損、尿路感染、含鐵血黃素沉著癥、非缺鐵性貧血等患者禁用，對消化道潰瘍及腸炎等胃腸道患者應(yīng)慎用，予小兒口服陰性對比劑更須慎重[6-8]。既往研究[9-10]采用稀釋硫酸亞鐵糖漿和硫酸鋇溶液為陰性對比劑行MRCP，可獲得近似效果，但受鐵劑和鋇劑顏色、口感及其他局限性影響，臨床應(yīng)用有限。

本研究所用釓雙胺注射液是MR順磁性對比劑，具有雙相劑量效應(yīng)，可縮短T2弛豫時間，增強(qiáng)T1WI信號而降低T2WI信號，在胃腸道內(nèi)分布，不吸收或僅少量吸收，能有效抑制胃腸道內(nèi)液體高信號，提高M(jìn)RCP顯示胰膽道能力。既往研究[11-12]指出，以稀釋的靜脈用釓劑作為口服胃腸道對比劑是安全的，且具有取材方便、配制簡單、無色無味、易為小兒接受以及服用方便等特點。COPPENS等[13]將果汁與釓雙胺注射液混合，減輕胃腸道液體信號影響的效果較好，但綜合考慮純水的接受度更高。小兒MRCP檢查前準(zhǔn)備以簡便易操作為準(zhǔn)則，且體外實驗結(jié)果顯示濃度0.50%釓雙胺稀釋液的抑制效果最佳，故本研究采用純水配置濃度0.5%釓雙銨稀釋液作為患兒MRCP胃腸道陰性對比劑；觀察組患兒口服濃度0.50%釓雙胺稀釋液后均無任何不適癥狀，胃及十二指腸內(nèi)液體高信號明顯被抑制，MRCP圖像質(zhì)量合格率(97.13%)較對照組(47.37%)明顯提高，圖像質(zhì)量明顯改善，與莫金潮等[14]研究結(jié)果相符，且圖像質(zhì)量合格率不受性別影響。

綜上所述，口服濃度為0.50%釓雙胺稀釋液可有效抑制小兒MRCP中胃腸道液體高信號，提高胰膽管顯示率，改善圖像質(zhì)量。