樣本量對質(zhì)性研究主題與現(xiàn)象詮釋的影響研究

李文玉，涂文怡，鄭靜，黃小芳，劉慶華，徐小群

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 a.心臟中心；b.護(hù)理部，浙江 溫州 325000）

質(zhì)性研究在護(hù)理學(xué)領(lǐng)域廣泛運(yùn)用，并快速發(fā)展[1-2]，隨著研究經(jīng)驗(yàn)的不斷累積，逐漸有學(xué)者提出質(zhì)疑，認(rèn)為質(zhì)性研究的報(bào)告質(zhì)量存在缺陷、不夠完善[3]，代表性和推廣性有一定的不足[4]，但是研究者并沒有進(jìn)一步闡明這種不足的具體表現(xiàn)， 也沒有說明改進(jìn)的方法。 本研究組在某次循證過程中確認(rèn)了上述問題的存在，初始考慮文獻(xiàn)數(shù)量不夠，不足以支撐結(jié)論，但是當(dāng)查找了某個(gè)專題全部的質(zhì)性研究文獻(xiàn)后，發(fā)現(xiàn)問題仍然存在， 這激起了本研究組的研究興趣和實(shí)踐，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對象

選取2018 年6—8 月溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心臟重癥監(jiān)護(hù)室患者，納入標(biāo)準(zhǔn)為：（1）機(jī)械通氣患者；（2）年齡在 18 周歲以上；（3）無精神疾病及認(rèn)知功能障礙；（4）能清晰回憶問題并接受采訪。 研究獲醫(yī)院倫理委員會審批及患者知情同意， 共訪談患者74 例， 其中目的性抽樣組13 例， 開放性抽樣組56 例，預(yù)訪談 5 例。

2 方法

2.1 培訓(xùn)訪談?wù)?選取親和力強(qiáng)、 臨床經(jīng)驗(yàn)豐富、細(xì)心并且患者信任的護(hù)士（訪談?wù)撸┻M(jìn)行培訓(xùn)，使其切實(shí)掌握訪談方法、 資料收集法以及應(yīng)對意外措施等，為了避免訪談?wù)邔τ谘芯康南热胄杂绊?，并不事先告知訪談?wù)哐芯磕康?，保證結(jié)果的一致性。

2.2 訪談的實(shí)施

2.2.1 訪談問卷和患者的準(zhǔn)備 閱讀文獻(xiàn)制定半結(jié)構(gòu)性訪談問卷，選取5 例患者進(jìn)行預(yù)試驗(yàn)，通過預(yù)試驗(yàn)的結(jié)果將問卷共進(jìn)行3 次修改， 主要刪除重復(fù)問題，重新設(shè)計(jì)題意不清的問題，合并同類問題，修改問題的歸類和提問的先后順序等， 避免問卷簡單粗暴，增加受訪者的接受程度和人文關(guān)懷。撤除機(jī)械通氣48 h 內(nèi)，取得患者及家屬的知情同意，保證自愿、保密和真實(shí)原則， 采用簡易精神狀況評測量表評定患者精神認(rèn)知狀態(tài)，確保患者能清楚的表達(dá)認(rèn)知。

2.2.2 訪談原則 訪談時(shí)與訪談對象建立尊重、友好、信任關(guān)系；保持訪談環(huán)境獨(dú)立、安靜；訪談對象放松。 盡量避免訪談?wù)叩囊龑?dǎo)、暗示，訪談持續(xù)15～20 min，認(rèn)真傾聽患者訪談過程中情緒變化，及時(shí)澄清不明白的問題， 為保證研究對象更深入的表達(dá)自己的思想、感受和擔(dān)憂等，可有意識的使用追問。

2.2.3 訪談方法 記錄內(nèi)容由研究者第2 及第3 人核對，在不同階段進(jìn)行訪談，最后進(jìn)行分析。（1）目的性抽樣組：采用目的抽樣法，抽取能夠?yàn)檠芯繂栴}提供最大信息量的人或事， 確認(rèn)訪談資料無新的主題出現(xiàn)、達(dá)到資料飽和后即結(jié)束訪談, 研究對象一般10 例左右。 （2）開放性抽樣組：采用開放性抽樣，根據(jù)研究的問題， 選擇那些能夠?yàn)檠芯繂栴}提供最大涵蓋度的研究對象進(jìn)行訪談， 從而覆蓋研究對象的方方面面并從中發(fā)現(xiàn)構(gòu)建結(jié)論所需的資料[5]，即資料飽和、 不出現(xiàn)新的主題后繼續(xù)進(jìn)行更多患者的訪談，訪談對象超過10 例。

2.3 分析方法 資料分析采用Braun 和Clarke 的主題分析法[5-6]：（1）通過反復(fù)閱讀記錄，回憶采訪情景， 運(yùn)用推理及解釋， 熟悉訪談內(nèi)容的深度和廣度，形成初始代碼；（2）將代碼穿插到不同的主題中；（3）將主題合并、拆分、刪減，達(dá)到內(nèi)部同質(zhì)性和外部異質(zhì)性標(biāo)準(zhǔn)；（4）確定主題和內(nèi)容。此外，組織臨床專家組對研究的過程和最終的結(jié)果進(jìn)行評判和討論，主要工作包括評判研究目的、研究內(nèi)容、研究設(shè)計(jì)、抽樣方法、資料收集、資料分析和資料解釋的科學(xué)性，監(jiān)督研究過程，減少結(jié)果偏倚；評價(jià)研究結(jié)論的指導(dǎo)意義和臨床價(jià)值， 針對研究過程中發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行討論并提出解決思路。

3 結(jié)果

3.1 評價(jià)專家基本情況 專家年齡34～56 （43.44±5.67）歲，重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)士長5 名，危重癥專科護(hù)士及護(hù)理組長8 名。重癥醫(yī)學(xué)科主治醫(yī)師2 名，副主任醫(yī)師1 名。 文化程度：本科11 名，碩士4 名，博士1名。 職稱：副主任護(hù)師3 名，主管護(hù)師10 名，主治醫(yī)師 2 名， 副主任醫(yī)師 1 名。 工作年限：10～19 年 14名，20 年以上 2 名。

3.2 2 組的訪談結(jié)果異同分析

3.2.1 2 組研究結(jié)果的相同點(diǎn) 目的性抽樣組訪談患者13 例、開放性抽樣組訪談患者16 例后，出現(xiàn)資料飽和，對前者開始資料分析，對后者繼續(xù)對40 例患者進(jìn)行深度訪談。 2 組研究均可以提煉出相同的主題。即（1）心理上的不良反應(yīng)：主要表現(xiàn)為恐懼、焦慮、憤怒、譫妄等，通常與疲勞、睡眠障礙、精神不安等形式表現(xiàn)出來；（2）疾病相關(guān)的軀體反應(yīng)：主要表現(xiàn)為疼痛、胸悶以及心前區(qū)不適等；（3）圍繞氣管插管的一系列變化，主要表現(xiàn)為活動受限、口渴、惡心、吸痰難受、自我表達(dá)受限等；（4）糟糕的環(huán)境體驗(yàn)和睡眠剝奪： 主要表現(xiàn)為生理需求得不到滿足以及負(fù)性的環(huán)境體驗(yàn)；（5）對疾病的反應(yīng)、反思以及對家庭支持的渴望：主要表現(xiàn)為對疾病的否認(rèn)、拒絕或者接受，對經(jīng)濟(jì)的壓力和對生活的擔(dān)心等。

3.2.2 2 組研究結(jié)果的不同點(diǎn) 雖然2 組研究均能提煉出相同的主題，但是開放性抽樣組事件、過程、意義、整體探究明顯強(qiáng)于目的性抽樣組，為了說明這一點(diǎn)，將患者逐級分解為5 組，見圖1。

圖1 患者的抽樣逐級分解圖

目的性抽樣組包含患者13 例，覆蓋了5 組患者中的組1、組2 和組4，開放性抽樣組則包含了全部5 組患者。 通過研究發(fā)現(xiàn)，依照質(zhì)性研究“歸納相似資料，形成主題”的分析方法，任意抽取5 組患者中的某一組或某幾組訪談資料， 都能得到一個(gè)相同的研究主題，即“心理上的不良反應(yīng)”，但是如果對主題進(jìn)行進(jìn)一步的展開， 就會發(fā)現(xiàn)相同主題下的現(xiàn)象并不一樣。

例如：組2 患者得出這個(gè)主題的原因是“否認(rèn)、憤怒、激惹”，但是組3 患者得出主題的原因則是“接受、安靜、恐懼”。 組1 患者急性發(fā)病，并不清楚疾病的嚴(yán)重程度， 在疼痛控制后， 往往認(rèn)為 “自己沒有病”，或者病情被夸大，內(nèi)心并不接受也沒有準(zhǔn)備好需要馬上手術(shù)的心理準(zhǔn)備， 所以他們訪談中呈現(xiàn)的現(xiàn)象是“憤怒、激惹、不愿意配合”。 組3 患者因?yàn)樽笮墓δ芩ソ?，表現(xiàn)為心率快、血壓低、呼吸費(fèi)力、肺水腫，甚至咳出大量的粉紅色泡沫痰，導(dǎo)致他們“被嚇到了”，內(nèi)心的就醫(yī)需求遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于認(rèn)為“自己沒病”的組1 患者，所以患者插管期間表現(xiàn)得相對平靜。 “憤怒和恐懼”都屬于心理上的不良反應(yīng)，但是對于質(zhì)性研究的過程、意義和整體探究則完全不同，最終也無法充分的對現(xiàn)象進(jìn)行有意義的、 個(gè)體化的解釋或者框架。

再例如：組1 的心理狀態(tài)和和組2 較相似，但是相異于其他3 組，同樣是擇期手術(shù)的組4 和組5，心理特點(diǎn)也不同， 無論是心理接受程度、 對環(huán)境的要求、體現(xiàn)出對不適和疼痛的耐受、對插管和約束的接受、安全風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)都截然不同。 事實(shí)上，性別、年齡、教育程度、城鄉(xiāng)差異、經(jīng)濟(jì)情況、急診與平診、初次插管或者多次插管等等因素都能使同一個(gè)主題下的表現(xiàn)截然不同。

4 討論

4.1 質(zhì)性研究的資料飽和后是否繼續(xù)納入樣本量導(dǎo)致結(jié)果略有不同 由3.2 的內(nèi)容可見,片面的“因”也能得出一致的“果”，但是這種果推廣性偏低，臨床意義也不大。本研究中，組2 患者的心理體驗(yàn)更多表現(xiàn)為“激惹和憤怒”，組3 則是“恐懼”，如果混為一談，那么兩者之間“機(jī)械通氣的耐受、血流動力學(xué)的波動、風(fēng)險(xiǎn)事件的根因”等方面就無法深入剖析，心理護(hù)理、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛管理、簡化機(jī)械通氣撤機(jī)指征、縮短撤機(jī)的等待時(shí)間等方面進(jìn)一步改善更是無從談起，不僅沒有將科研和臨床有效結(jié)合，還削弱了質(zhì)性研究相關(guān)關(guān)系的效度和可信性， 降低了衛(wèi)生報(bào)告的科學(xué)性。

上述的問題并不鮮見， 本研究者通過中國知網(wǎng)和萬方數(shù)據(jù)庫以“質(zhì)性研究”為主題詞檢索，在檢索結(jié)果上篩選包含“機(jī)械通氣”或者“氣管插管”的論文，發(fā)現(xiàn)報(bào)道4 篇，樣本均采用“目的性抽樣”。 1 項(xiàng)對8 例心臟術(shù)后機(jī)械通氣患者真實(shí)體驗(yàn)的研究中顯示[7]：患者存在的不良情緒僅僅包括“無助、恐懼、擔(dān)憂”。 但是本研究發(fā)現(xiàn)，心臟術(shù)后的患者不僅包含上述情緒，還有“憤怒、激惹、抗拒以及否認(rèn)”，例如急診手術(shù)患者或者高齡合并低效甚至無效溝通的擇期手術(shù)患者（文盲只會講方言）。 1 項(xiàng)關(guān)于10 例冠脈搭橋術(shù)后機(jī)械通氣患者的心理體驗(yàn)只有 “知覺剝奪和孤獨(dú)感”[8]，類似的問題也存在于其他相近文獻(xiàn)[9-10]。

本研究中2 組患者的納排標(biāo)準(zhǔn)一致、 研究方法一致、過程控制并未出現(xiàn)偏差，但是開放性抽樣組對研究對象的經(jīng)驗(yàn)、體會、變化過程有更嚴(yán)謹(jǐn)和更接近事實(shí)的描述， 原因就在于資料飽和后納入了更多的樣本量。

4.2 根據(jù)研究對象的特征性，選擇不同的樣本量 國內(nèi)關(guān)于質(zhì)性研究的最主要的文獻(xiàn) （知網(wǎng)下載排名及被引排名）關(guān)于抽樣方法的描述為：（1）質(zhì)性研究往往采用目的抽樣（purposive sampling）選取研究對象[11]；（2）樣本量一般在 10 個(gè)左右[4,12]；（3）根據(jù)抽樣標(biāo)準(zhǔn)隨機(jī)或者非隨機(jī)選擇， 不需要事先確定樣本量[13]。護(hù)理領(lǐng)域的質(zhì)性研究基本遵循上述標(biāo)準(zhǔn)，但是上述文獻(xiàn)距今已接近20 余年了。 近年來，逐漸有學(xué)者提出資料是否飽和并不是判斷現(xiàn)象學(xué)分析樣本量適當(dāng)與否的標(biāo)準(zhǔn)[14]，但是更多的觀點(diǎn)還是認(rèn)為質(zhì)性研究的樣本量在10 個(gè)左右即可[15]。

與國內(nèi)對于質(zhì)性研究方法學(xué)探討較少相比，國外學(xué)者已經(jīng)根據(jù)質(zhì)性研究的臨床運(yùn)用經(jīng)驗(yàn)， 不斷完善方法學(xué)的探討，Obrien 等[16]在2014 年構(gòu)建了《質(zhì)性研究報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)》（Standards for Repeorting Qualitative Research,SRQR），該標(biāo)準(zhǔn)已被美國《科學(xué)引文索引》（Science Citation Index, SCI）期刊列為質(zhì)性研究發(fā)表標(biāo)準(zhǔn)[17-18]。SRQR 標(biāo)準(zhǔn)中關(guān)于抽樣方法和樣本量和筆者有相同的質(zhì)疑，但是解決方法作者僅提到“迭代過程”，具體的描述和實(shí)施不充分，也沒有闡述如何更好識別資料飽和度。

Smith 等指出， 現(xiàn)象學(xué)樣本量取決于以下因素：（1）研究者開展個(gè)案研究的分析水平；（2）個(gè)案資料豐富程度； （3）研究者如何在個(gè)案間展開比較和對照[14]，筆者認(rèn)為具有一定的參考價(jià)值。通過對本研究的目的、過程和結(jié)果的探討，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，筆者提出質(zhì)性研究樣本選擇的一個(gè)新思路： 根據(jù)研究對象的特征性，選擇不同的樣本量。

4.3 建議 護(hù)理學(xué)科的質(zhì)性研究主題廣泛，例如：?？谱o(hù)士臨床工作體驗(yàn)、護(hù)士妊娠工作體驗(yàn)、實(shí)習(xí)生針刺傷的體驗(yàn)、 糖尿病血糖監(jiān)測依從性體驗(yàn)等等，研究對象的特征總體可以分為2 類：（1）異質(zhì)性較高的質(zhì)性研究，即研究對象之間具有較多的差異性，例如：本研究中的氣管插管患者，不同疾病、不同專科患者均存在氣管插管的可能， 患者在性別、年齡、教育程度、城鄉(xiāng)差異、經(jīng)濟(jì)情況等方面差異度較高，此外還存在急診與平診、初次插管與多次插管的差異；（2）同質(zhì)性較高的質(zhì)性研究，例如針刺傷真實(shí)感受中的護(hù)生，護(hù)生的年齡、性別、教育程度、工作環(huán)境，時(shí)間的起因、經(jīng)過、轉(zhuǎn)歸等具有較高的一致性。 回顧整個(gè)研究過程，本研究證實(shí)了質(zhì)性研究結(jié)果存在代表性和推廣性不足的問題， 針對此，本研究建議如下。

（1）在保證質(zhì)性研究規(guī)范的基礎(chǔ)上，應(yīng)當(dāng)嘗試更多的樣本選擇方法，以更好的做到解釋性理解，更好的尋求復(fù)雜性和提出新問題。（2）研究對象如果異質(zhì)性越高、影響因素越多，建議采用開放性抽樣，細(xì)化概念間的內(nèi)在關(guān)系，使事件、過程、意義、整體探究更加的符合實(shí)際。 （3）研究對象同質(zhì)性越高，2 種樣本選擇方法均能達(dá)到研究目的，但是采用目的性抽樣，研究的工作量大大減少，研究具有靈活性。

[致謝]本研究曾獲謝強(qiáng)麗副主任護(hù)師的大力指導(dǎo)，一并感謝！