內(nèi)科危重癥患者深靜脈血栓預(yù)防審查指標(biāo)的制定及障礙因素分析

張煜，張春艷，金玉，王淑芹，董亮，萬娜，賈燕瑞，高鳳莉

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院 a.呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科；b.護理部，北京 100020）

靜脈血栓栓塞癥 （venous thrombo embolism,VTE）是一組靜脈回流障礙性疾病[1]。住院患者若合并急性疾病，其發(fā)生概率會大大增加[2]，一旦形成靜脈血栓栓塞癥，將導(dǎo)致患者軀體功能障礙，甚至死亡[3]。1項多中心橫斷面調(diào)查發(fā)現(xiàn)，35 329例確診為靜脈血栓栓塞癥的患者中，內(nèi)科患者占41.5%[4]，因此，內(nèi)科危重癥患者，靜脈血栓栓塞癥的危險程度和發(fā)生率并不亞于外科患者[5]，且臨床表現(xiàn)隱匿[6-8]，給醫(yī)護人員識別及確定預(yù)防措施帶來一定困難。如今，內(nèi)科患者靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防仍相對不足，住院高?；颊哳A(yù)防率不到40%[4]。且由于疾病與治療的特殊性，常并存出血的風(fēng)險[9]。因此，在靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防和管理上應(yīng)更加謹(jǐn)慎規(guī)范[9]。國家衛(wèi)計委發(fā)布的 《重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)》（2015年版）中將ICU深靜脈血栓預(yù)防率作為指標(biāo)之一被提出[10-11]，這也表明了提高危重癥患者深靜脈血栓預(yù)防率的重要性。目前國內(nèi)對于住院患者靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防日趨重視，但仍缺乏基于循證的內(nèi)科重癥患者規(guī)范化靜脈血栓栓塞癥預(yù)防實踐方案。本研究通過系統(tǒng)檢索高級別證據(jù)，制定臨床質(zhì)量審查指標(biāo)并進行障礙因素分析，為推動規(guī)范化靜脈血栓栓塞癥預(yù)防的循證護理實踐提供基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1 確定循證護理問題 主題的確立是基于臨床存在的突出問題。通過自設(shè)問卷調(diào)查我院呼吸監(jiān)護室患者深靜脈血栓預(yù)防率，問卷內(nèi)容包括患者一般資料、疾病情況、深靜脈血栓預(yù)防情況3部分。調(diào)查結(jié)果顯示自2017年1—12月藥物預(yù)防率為65.3%，機械預(yù)防率為49.2%，預(yù)防率不容樂觀。因此，本研究循證護理方案的主題由該臨床問題提出，旨在為提高ICU深靜脈血栓預(yù)防率，規(guī)范深靜脈血栓預(yù)防的循證護理實踐。為獲取內(nèi)科危重癥患者深靜脈血栓預(yù)防的最佳證據(jù)，采用復(fù)旦大學(xué)JBI循證護理合作中心的問題開發(fā)工具 PIPOST[12]，P（population）證據(jù)應(yīng)用的目標(biāo)人群：內(nèi)科成人急危重癥患者；I（intervention）干預(yù)措施：靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防，包括藥物預(yù)防、機械預(yù)防及聯(lián)合預(yù)防；P（professional）證據(jù)應(yīng)用的實施者：醫(yī)護人員；O（outcome）結(jié)局：深靜脈血栓及其導(dǎo)致的其他并發(fā)癥；S（Setting）證據(jù)應(yīng)用的場所：內(nèi)科住院患者、急診、ICU；T（type of evidence）證據(jù)資源的類型：指南、證據(jù)總結(jié)或系統(tǒng)評價。

1.2 組建團隊

1.2.1 組建循證項目小組 循證項目小組有5名成員，包括科主任1名，負(fù)責(zé)整體方案的統(tǒng)籌和協(xié)調(diào)；護士長1名，已完成復(fù)旦大學(xué)證據(jù)應(yīng)用工作坊培訓(xùn)并獲取證書，負(fù)責(zé)臨床應(yīng)用的全過程；參加循證培訓(xùn)的護士2名：其中1名獲得北京大學(xué)JBI系統(tǒng)評價及復(fù)旦大學(xué)證據(jù)應(yīng)用培訓(xùn)雙證書，另1名完成加拿大安大略注冊護士協(xié)會BPSO循證培訓(xùn)，2名護士負(fù)責(zé)對證據(jù)進行檢索和文獻質(zhì)量評價；護理研究生1名，負(fù)責(zé)整理分析專家意見，根據(jù)審查指標(biāo)進行基線調(diào)查和障礙因素分析。

1.2.2 組建專家小組 共選取7名專家小組成員，其中包括臨床醫(yī)生2名：副主任醫(yī)師1名，主治醫(yī)師1名，均為博士；護士5名：碩士3名，本科2名。7名專家小組成員均來自我院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，ICU工作年限為6～18年。

1.3 檢索危重癥患者深靜脈血栓預(yù)防的證據(jù) 計算機檢索 PubMed、Embase、OVID、Cochrane Library、BMJ Best Practice、Web of Science、Up To Date、Joanna Briggs Institute（JBI）循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫、美國指南網(wǎng)（National Guideline Cleaninghouse，NGC）、加拿大安大略注冊護士協(xié)會（Registered Nurses’ Association of Ontario，RNAO）、蘇格蘭校際指南網(wǎng) （Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN）、國家指南協(xié)作網(wǎng) （Guidelines International Network，GIN）、英國國家臨床醫(yī)學(xué)研究所指南庫（National Institute for Health and Care Excellence，NICE）和中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫、醫(yī)脈通指南網(wǎng)中關(guān)于危重癥患者深靜脈血栓預(yù)防及管理的所有證據(jù)。按照循證檢索資源的6 S分類模型[13]，依次查找有關(guān)的臨床指南、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評價。中文檢索詞為“深靜脈血栓/靜脈血栓形成/肺血栓栓塞/肺栓塞”“危重癥/重癥監(jiān)護”“預(yù)防”。英文檢索詞為（deep vein thrombosis/venous thromboembolism/pulmonary thromboembolism/DVT/靜 脈 血 栓 栓 塞 癥 /PE）and（critical illness/critical care/intensive care/intensive care unit/ICU）and （prevention/prophylaxis）。 檢索時間為建庫至2018年12月1日。由2名研究者根據(jù)文獻納入標(biāo)準(zhǔn)獨立進行文獻篩選和提取，并交叉核對，如遇分歧，交由第3方裁定。文獻納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）文獻類型為指南、證據(jù)總結(jié)或系統(tǒng)評價，可獲得全文完整版；（2）文獻內(nèi)容與ICU成人患者靜脈血栓栓塞癥預(yù)防相關(guān)，可為臨床提供指導(dǎo)意見；（3）中英文文獻。文獻排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）文獻的研究場所為兒科ICU、新生兒ICU或研究對象為外科患者；（2）多個機構(gòu)重復(fù)發(fā)表的文獻。最終納入文獻15篇，包括指南6 篇[14-19]、系統(tǒng)評價 4 篇[20-23]、證據(jù)總結(jié) 5 篇[24-28]。

1.4 文獻質(zhì)量評價 指南由4名項目組成員完成，指南的質(zhì)量評價采用英國2012年更新的 《臨床指南研究與評價系統(tǒng)》（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation，AGREE Ⅱ）[29]。 對納入的 6 篇指南進行評價，5篇指南中大部分條目標(biāo)準(zhǔn)化處理結(jié)果≥60%[14-19]，1篇≤30%[19]，故剔除，共納入文獻14篇。系統(tǒng)評價由項目小組2名成員采用2017年更新的系統(tǒng)評價方法學(xué)質(zhì)量評價工具AMSTAR2進行評價[30]，納入的4篇系統(tǒng)評價總體質(zhì)量評價結(jié)果均為高[20-23]。證據(jù)總結(jié)的質(zhì)量評價根據(jù)其納入證據(jù)的原始文獻類型選擇相應(yīng)的評價工具。獨立評價，若存在不同意見，經(jīng)2名研究人員討論后，由第3名研究員裁決。

1.5 確立循證護理審查指標(biāo)及基線審查 審查指標(biāo)應(yīng)具有可信度、有效性、可測量性的特點[31]。本研究項目小組在確定的最佳證據(jù)的基礎(chǔ)上，經(jīng)過討論，最終將納入的證據(jù)分解轉(zhuǎn)化為可測量的審查指標(biāo)，臨床護理質(zhì)量審查場所為我院呼吸監(jiān)護室，組建臨床質(zhì)量審查小組，確定審查標(biāo)準(zhǔn)及審查對象，包括醫(yī)生、護士、患者和系統(tǒng)，根據(jù)審查標(biāo)準(zhǔn)擬定相應(yīng)的審查方法或途徑，包括現(xiàn)場觀察結(jié)合病房內(nèi)高清攝像頭觀察醫(yī)生護士的實踐行為、查閱病程及護理文件及個人訪談等方法進行臨床實踐基線調(diào)查。

2 結(jié)果

2.1 納入的證據(jù) 本研究采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心證據(jù)推薦級別系統(tǒng)（2014），根據(jù)研究設(shè)計的嚴(yán)謹(jǐn)性和可靠性，將推薦等級劃分為A級推薦與B級推薦。對來源于指南和證據(jù)總結(jié)的證據(jù)，直接沿用其原有證據(jù)分級。最終分別從深靜脈血性的評估、預(yù)防、教育管理層面將納入的證據(jù)提取和匯總，得到證據(jù)21條。經(jīng)專家小組對證據(jù)進行可行性討論，最終將危重癥患者深靜脈血栓預(yù)防的8條最佳證據(jù)作為構(gòu)建審查標(biāo)準(zhǔn)的證據(jù)，如下：（1）所有入院患者應(yīng)進行靜脈血栓栓塞和出血風(fēng)險評估[25]（A級推薦）。（2）Padua評分和Geneva評分均已被確認(rèn)為是鑒別靜脈血栓栓塞癥高風(fēng)險患者的評估工具。年齡＞60歲，活動受限3 d以上，急性感染或膿毒癥，活動性惡性腫瘤、呼吸衰竭、肥胖、脫水、心力衰竭、既往靜脈血栓栓塞均為靜脈血栓栓塞癥高風(fēng)險人群[24]（B級推薦）。（3）建議使用的預(yù)防方法（機械預(yù)防、藥理學(xué)預(yù)防或兩者結(jié)合預(yù)防）基于風(fēng)險評估[28]（B級推薦）。（4）低分子肝素相比于低劑量普通肝素用于ICU患者的血栓預(yù)防更有益[20]（A級推薦）。（5）對于出血或大出血高危、血栓形成風(fēng)險增加的急危重癥住院患者，我們建議使用壓力梯度襪（Graduated Compression Stockings，GCS）或序貫加壓泵(Intermittent Pneumatic Compression，IPC)，好于不給予機械預(yù)防[16]（B 級推薦）。（6）應(yīng)鼓勵行動不便的患者進行早期動員和腿部鍛煉[26]（B級推薦）。（7）建議對患者進行測量，并安裝或應(yīng)用適當(dāng)大小的壓力梯度襪[28]（B級推薦）。（8）建議對護士進行教育，提高依從性和認(rèn)識[24]（B級推薦）。

2.2 確定的審查指標(biāo)及審查方法 循證項目小組成員在最終獲得的8條最佳證據(jù)基礎(chǔ)上制定臨床實踐質(zhì)量審查指標(biāo)10項，并逐條確定審查指標(biāo)的審查對象及資料收集方法，見表1。

表1 內(nèi)科危重癥患者深靜脈血栓預(yù)防循證護理審查指標(biāo)及審查方法

2.3 基線審查結(jié)果 本次基線審查對象為本病區(qū)35名責(zé)任崗護士，年齡為（30.00±3.70）歲，ICU 工作年限為（6.66±3.65）年。 指標(biāo) 4、6、7、8，采用現(xiàn)場觀察結(jié)合病房高清攝像頭的方法，指標(biāo)3、5、9采用回顧性調(diào)查方法進行資料收集，其中指標(biāo)3采用自設(shè)問卷對2017年1—12月患者資料進行分析，共納入危重癥患者248名，其中藥物預(yù)防率為65.3%，機械預(yù)防率為49.2%，聯(lián)合預(yù)防率為21.8%。對于系統(tǒng)的審查指標(biāo)1、2、10，達標(biāo)率均為0。其他指標(biāo)審查結(jié)果見表2。

表2 內(nèi)科危重癥患者深靜脈血栓預(yù)防臨床審查指標(biāo)結(jié)果匯總

2.4 障礙因素及對策 基于基線審查結(jié)果，項目小組分析了循證實踐中的障礙因素和促進因素，并制定了相應(yīng)的行動策略，見表3。

表3 內(nèi)科危重癥患者靜脈血栓栓塞癥預(yù)防循證護理中的障礙因素、促進因素及行動策略

3 討論

3.1 最佳證據(jù)結(jié)合臨床專業(yè)判斷利于質(zhì)量審查指標(biāo)構(gòu)建 研究前期依據(jù)FAME原則[12]，最終從深靜脈血栓的評估、預(yù)防的實施和教育管理層面納入21條證據(jù)，證據(jù)1～3為深靜脈血栓的風(fēng)險評估原則及評估工具的確定[23]。4～6條為預(yù)防的總體原則，7～19條分別從藥物、機械、聯(lián)合預(yù)防的角度提出了根據(jù)不同風(fēng)險的患者采取不同的預(yù)防策略；20～21條建議定期對護士進行知識培訓(xùn)，并使用核查表提高評估的準(zhǔn)確性[24]。本研究經(jīng)專家及小組討論后，刪除含義相似證據(jù)，最終將其中8條用于質(zhì)量審查，1～2條指出對所有入院患者進行血栓及出血風(fēng)險評估，內(nèi)科危重癥患者具有易栓和出血雙風(fēng)險，進行血栓和出血風(fēng)險兩項評估至關(guān)重要。3～7條為基于評估結(jié)果選擇和實施預(yù)防措施，對于同時存在出血及血栓風(fēng)險的患者，建議使用壓力梯度襪或序貫加壓泵機械預(yù)防；當(dāng)出血風(fēng)險降低，血栓發(fā)生的風(fēng)險仍存在時，使用藥物代替機械預(yù)防，正確實施預(yù)防措施的同時應(yīng)觀察實施后的并發(fā)癥[16，26，28]，這與腦出血患者靜脈血栓栓塞機械預(yù)防證據(jù)總結(jié)的結(jié)果一致。第8條為對醫(yī)護人員進行深靜脈血栓預(yù)防知識的培訓(xùn)[24]，以提高護士執(zhí)行預(yù)防措施的依從性。未將第21條證據(jù)：使用風(fēng)險評估核查表來提高評估的準(zhǔn)確性納入審查指標(biāo)，小組成員及專家考慮基于科室目前情況，核查表可作為未來循證實踐的促進因素。本研究中，證據(jù)的匯總和評價者均經(jīng)過相關(guān)循證方法學(xué)培訓(xùn)，可以保證證據(jù)的可靠性。

3.2 根據(jù)證據(jù)內(nèi)容制定內(nèi)科危重癥患者深靜脈血栓預(yù)防審查指標(biāo)及審查方法 科學(xué)、規(guī)范、具有可實施性的審查指標(biāo)，將為研究者及實踐者提供清晰的目標(biāo)，為進一步制定行動改革策略提供基礎(chǔ)。審查指標(biāo)應(yīng)與證據(jù)總結(jié)相對應(yīng)，并根據(jù)相應(yīng)的證據(jù)將審查指標(biāo)進行分解或合并，從而使質(zhì)量審查具有可操作性[13]。本研究中將第1條證據(jù)：所有入院患者應(yīng)進行靜脈血栓栓塞和出血風(fēng)險評估，進行了拆分，以分別審查血栓和出血風(fēng)險評估。審查指標(biāo)還應(yīng)根據(jù)科室文化特點轉(zhuǎn)化成符合臨床情境的可測量的量化指標(biāo)，如證據(jù)8：建議對護士進行教育，提高依從性和認(rèn)識，本研究基于科室現(xiàn)有的培訓(xùn)考核體系，將其設(shè)定為護士每3個月接受靜脈血栓栓塞癥預(yù)防知識培訓(xùn)。對于測量指標(biāo)的審查方法也是隨著審查指標(biāo)的特點選擇適宜的調(diào)查方法，研究中對于操作類行為選擇了現(xiàn)場觀察結(jié)合高清攝像頭的方法；評估監(jiān)測和記錄類采用了查閱相關(guān)文件和記錄的方法；參與培訓(xùn)即既往經(jīng)歷類則采用了個人訪談的方法收集資料，這與其他循證實踐類研究所報道的審查指標(biāo)的制定及相應(yīng)的審查方法的選擇原則一致[32]。

3.3 內(nèi)科危重癥患者深靜脈血栓預(yù)防臨床審查指標(biāo)結(jié)果分析 從審查結(jié)果可以看出，在實踐者層面，科室深靜脈血栓預(yù)防率較低，其中機械預(yù)防率不到50%，藥物和機械聯(lián)合預(yù)防率不到30%，這表明，科室整體預(yù)防率不高，且以根據(jù)醫(yī)生醫(yī)囑執(zhí)行的藥物預(yù)防為主要預(yù)防方式，護理參與預(yù)防決策較少。在執(zhí)行藥物預(yù)防的過程中，正確注射低分子肝素的達標(biāo)率超過60%，說明對于低分子肝素的注射方法較為熟練，然而對于藥物預(yù)防后的并發(fā)癥觀察仍有所欠缺。機械預(yù)防過程中，預(yù)防措施的正確實施和對并發(fā)癥觀察的達標(biāo)率均較低，可能與科室執(zhí)行機械預(yù)防較少，相關(guān)知識缺乏有關(guān)。在系統(tǒng)層面，也可以看出科室對于評估工具和系統(tǒng)化培訓(xùn)的缺乏。1項對我國華北地區(qū)52個ICU的1 861名醫(yī)護人員的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，只有36.5%的醫(yī)生和22.2%的護士了解相關(guān)指南，37.6%的醫(yī)護人員會根據(jù)相關(guān)指南選擇適當(dāng)?shù)念A(yù)防方法[33]。因此，從調(diào)查結(jié)果和文獻均可以看出我國目前深靜脈血栓預(yù)防的臨床實踐與最佳證據(jù)之間存在較大差距，亟待開展內(nèi)科危重癥患者深靜脈血栓預(yù)防的規(guī)范化循證護理實踐。審查結(jié)果中所發(fā)現(xiàn)的臨床實踐薄弱點，也為變革的實施提供了有力的依據(jù)。

3.4 內(nèi)科危重癥患者深靜脈血栓預(yù)防審查指標(biāo)的障礙因素及對策分析 行動是實施循證變革的必經(jīng)之路，科學(xué)合理的行動策略將為循證變革的順利開展提供保障。從系統(tǒng)層面可以看出，目前科室仍然缺乏規(guī)范化預(yù)防護理流程和評估工具的轉(zhuǎn)化，從而導(dǎo)致風(fēng)險評估的缺失，預(yù)防措施的單一。目前有適合內(nèi)科住院患者的血栓風(fēng)險及出血風(fēng)險評估工具，且可以通過信息化護理記錄平臺及評估核查單進行輔助即是系統(tǒng)層面的促進因素。實踐者層面，醫(yī)護人員對于深靜脈血栓預(yù)防的意識薄弱和知識缺乏是主要障礙因素，而科室重視度較高，具有承擔(dān)培訓(xùn)任務(wù)的師資和場所是實踐者層面的促進因素。另外，科室對該項目的重視和支持，以及科室具有相關(guān)循證實踐項目的成功經(jīng)驗，可推動變革的良好實施。因此，應(yīng)充分利用促進因素制定系統(tǒng)化培訓(xùn)方案，規(guī)范評估和預(yù)防流程，增強血栓風(fēng)險的識別，促進知識轉(zhuǎn)化，助力實踐落地是接下來的行動策略。