1例疑似VHL綜合征行腹腔鏡全胰十二指腸切除脾切除肝部分切除術(shù)患者的護(hù)理

董杉杉，谷玥

（吉林大學(xué)第一醫(yī)院，吉林 長(zhǎng)春 130021）

Von Hippel-Lindau綜合征，簡(jiǎn)稱VHL綜合征，是一種罕見(jiàn)的、累及多器官的常染色體顯性遺傳性疾病，據(jù)統(tǒng)計(jì)，每36 000～53 000人中約有1人出現(xiàn)VHL基因的異常[1]。VHL腫瘤包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)或視網(wǎng)膜的血管母細(xì)胞瘤、胰腺囊腺瘤、腎透明細(xì)胞癌、嗜鉻細(xì)胞瘤、內(nèi)耳的內(nèi)淋巴囊乳頭狀瘤等，內(nèi)臟病變包括胰腺囊腫、腎囊腫及附睪或子宮闊韌帶乳頭狀囊腺瘤等。2019年8月我科室收治1例肝臟、胰腺多發(fā)囊性病變的患者，高度懷疑VHL綜合征，成功行腹腔鏡全胰十二指腸切除 （切除范圍包括胰頭、十二指腸、膽囊、膽管下段、部分胃及空腸上段，行膽總管、胰管、胃與空腸吻合的消化道重建），脾切除，肝部分切除術(shù)，該患者更大的手術(shù)切除范圍加大了護(hù)理難度，經(jīng)過(guò)精準(zhǔn)護(hù)理，于術(shù)后19 d康復(fù)出院，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者，男，54歲，主訴“間斷性上腹部不適、進(jìn)食后惡心嘔吐1周”，門診以“胰腺占位”收入院。既往胰腺炎史1年，糖尿病史1年，近3個(gè)月體質(zhì)量下降明顯，否認(rèn)飲酒、吸煙及其他病史，全身黃染明顯。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞9.02×109/L，血紅蛋白118 g/L，血小板90×109/L，血糖18.26 mmol/L，直接膽紅素為335 umol/L，腫瘤標(biāo)志物（糖類抗原 199）47.16 U/mL。腹部CT、磁共振胰膽管成像提示肝臟、胰腺多發(fā)囊性病變，警惕VHL病。該患者家族史不詳，頭部核磁未見(jiàn)異常。入院護(hù)理評(píng)估：Caprini評(píng)分4分，提示靜脈血栓中度風(fēng)險(xiǎn)，急檢血D-二聚體陰性，下肢靜脈彩超未見(jiàn)異常。BMI 20.2，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查NRS2002評(píng)分為3分，與醫(yī)生、營(yíng)養(yǎng)師共同為患者制定營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃。積極完善術(shù)前檢查，調(diào)控各項(xiàng)指標(biāo)達(dá)到手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。于入院第4日全麻下行腹腔鏡全胰十二指腸切除、脾切除、肝部分切除術(shù)，術(shù)程5.5 h。術(shù)中失血2 100 mL，輸同型去白細(xì)胞懸浮紅細(xì)胞4 U，血漿800 mL。病理回報(bào)胰腺漿液性囊性腫瘤、肝漿液性囊性腫瘤。經(jīng)過(guò)實(shí)施一系列積極治療、康復(fù)措施，患者于術(shù)后19日順利康復(fù)住院，隨訪狀態(tài)佳。

2 護(hù)理要點(diǎn)

2.1 VHL綜合征護(hù)理 患者得知病情，有2次手術(shù)可能，考慮經(jīng)濟(jì)壓力較大，拒絕進(jìn)一步檢查確診，不配合治療，要求出院?？剖铱紤]該病例存在特殊及診斷不確定性，建立肝膽胰外科、神經(jīng)外科、內(nèi)分泌科、腫瘤科、放射線科、心理衛(wèi)生科多學(xué)科協(xié)作診療模式，綜合各學(xué)科意見(jiàn)診斷高度懷疑VHL綜合征，共同制定以腹腔鏡全胰十二指腸切除、脾切除、肝部分切除術(shù)為主的手術(shù)治療方案。心理衛(wèi)生科主治醫(yī)師為患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)。為患者建立專屬微信群，群成員包括主刀醫(yī)生、經(jīng)治醫(yī)生、心理衛(wèi)生科醫(yī)生、護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)護(hù)組長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士。群內(nèi)推送呼吸功能鍛練操視頻、術(shù)后康復(fù)活動(dòng)指導(dǎo)視頻、手術(shù)室環(huán)境介紹、監(jiān)護(hù)室環(huán)境介紹等。告知患者主刀醫(yī)生為全國(guó)治療該疾病的權(quán)威人士，請(qǐng)科室處于術(shù)后康復(fù)期的同類別手術(shù)患者為其作康復(fù)示范，緩解焦慮心理，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。術(shù)后安排至單間病房，安排重癥?？谱o(hù)士進(jìn)行護(hù)理，完善家屬思想工作，樹立積極治療理念，加強(qiáng)巡視。

2.2 血糖控制與管理 術(shù)后第1日患者主訴口渴癥狀明顯，每4 h 1次監(jiān)測(cè)指尖血糖高達(dá)23.1～29.5 mmol/L。全胰切除術(shù)后，胰島細(xì)胞消失，機(jī)體同時(shí)失去內(nèi)源性胰島素和胰高血糖素調(diào)控。血糖的控制與管理為護(hù)理重點(diǎn)。遵醫(yī)囑給予0.9%氯化鈉48 mL+速效胰島素96 U由微量泵泵入體內(nèi),縮短監(jiān)測(cè)血糖頻率為1次/h，關(guān)注胰島素用量，血糖維持在10～12 mmol/L，術(shù)后第3日患者血糖穩(wěn)定于8.9～12.8 mmol/L，更改監(jiān)測(cè)血糖頻率為為1次/2 h，經(jīng)口進(jìn)食后監(jiān)測(cè)空腹、3餐后2 h、睡前血糖。出院前教會(huì)患者自測(cè)血糖，部位選擇無(wú)名指尖兩側(cè)指甲角皮膚較薄處，75%乙醇溶液消毒后待干，血糖試紙和血糖儀置于干燥處保存。患者需終生使用胰島素，請(qǐng)內(nèi)分泌科會(huì)診，給予患者皮下埋置胰島素泵，泵管長(zhǎng)度900 mm，囑患者洗澡時(shí)分離胰島素泵連接處，注意無(wú)菌操作，避免污染，按時(shí)監(jiān)測(cè)血糖。

2.3 護(hù)理視角下腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管移位的診斷 術(shù)后第5日，百普力（腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)）經(jīng)鼻腸營(yíng)養(yǎng)管由腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵60 mL/h勻速泵入體內(nèi)，突發(fā)胃腸減壓盒引流出百普力樣液體100 mL，患者惡心、嘔吐癥狀明顯,立即匯報(bào)醫(yī)生。急行鼻腸營(yíng)養(yǎng)管造影提示腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管尖端移位于胃內(nèi)，急行消化道造影提示胃腸吻合口水腫。遵醫(yī)囑拔除鼻腸營(yíng)養(yǎng)管，使用腸外營(yíng)養(yǎng)。10%氯化鈉50 mL胃管注入1次/8 h以緩解吻合口及胃壁水腫。注入前確認(rèn)胃管通暢在位，注入后胃管夾閉30 min。繼續(xù)負(fù)壓引流，觀察引流液的顏色性質(zhì)和量。術(shù)后第8日，患者主訴腹脹癥狀較前明顯緩解，遵醫(yī)囑拔除胃管。

2.4 門靜脈及下肢靜脈血栓的護(hù)理預(yù)防 研究顯示[2]，普外科術(shù)后深靜脈血栓發(fā)病率為10%～63%。脾切除術(shù)后,門靜脈血流量減少,細(xì)胞內(nèi)膜受損，血小板數(shù)量增加,使得門靜脈血栓形成概率加大[3]。經(jīng)過(guò)標(biāo)準(zhǔn)靜脈血栓護(hù)理防治體系，該患者病程中未發(fā)生門靜脈及下肢靜脈血栓。（1）門靜脈血栓的預(yù)防：采用Caprini評(píng)分表對(duì)患者進(jìn)行血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，術(shù)后當(dāng)日評(píng)分為8分，床頭掛高危風(fēng)險(xiǎn)警示標(biāo)識(shí)。遵醫(yī)囑予以依諾肝素鈉40 mg每日1次皮下注射。每日行床旁門靜脈彩色B超，低功率氦-氖激光治療腹部照射治療3次/d，30 min/次，照射時(shí)戴眼罩，黑布遮擋會(huì)陰。評(píng)估患者疼痛程度及性質(zhì)，無(wú)間歇性絞痛、臍周劇痛等門靜脈血栓對(duì)應(yīng)的疼痛表現(xiàn)。（2）下肢靜脈血栓的預(yù)防：責(zé)任護(hù)士定時(shí)指導(dǎo)完成下肢活動(dòng)操；每天9:00-17:00使用梯度壓力襪；交接班時(shí)評(píng)估雙下肢無(wú)腫脹、麻木感；每班測(cè)量雙下肢圍度記錄并比較未較前增長(zhǎng)。

2.5 多模式鎮(zhèn)痛 胰腺手術(shù)創(chuàng)傷大,術(shù)后疼痛明顯[4]。術(shù)前日21：00遵醫(yī)囑給予羥考酮口服，術(shù)前1 h進(jìn)行0.9%氯化鈉100 mL+氟比洛芬酯50 mg緩慢靜脈滴注。術(shù)中預(yù)防低體溫，核心體溫保持在36℃以上，降低應(yīng)激疼痛反應(yīng)。術(shù)后根據(jù)體質(zhì)量配置鎮(zhèn)痛泵，疼痛?？谱o(hù)士每日8:00、18:00查房2次，根據(jù)患者疼痛評(píng)分情況調(diào)節(jié)鎮(zhèn)痛泵劑量。責(zé)任護(hù)士采用VAS視覺(jué)模擬評(píng)分表進(jìn)行評(píng)分?；颊咔逍褷顟B(tài)下，取半臥位，降低腹部張力。推薦觀看喜愛(ài)的電視節(jié)目或室內(nèi)播放輕音樂(lè)，轉(zhuǎn)移注意力。該患者病程中僅有1次疼痛評(píng)分為6分，遵醫(yī)囑給予鹽酸哌替啶50 mg肌內(nèi)注射，30 min后復(fù)評(píng)疼痛為3分?；颊咦≡浩陂g疼痛管控滿意度為100%。

2.6 程序化隨訪 研究顯示，VHL綜合征高?；颊邞?yīng)進(jìn)行早期監(jiān)測(cè)，早發(fā)現(xiàn)早治療對(duì)于延長(zhǎng)患者生存期、改善生活質(zhì)量具有重大意義[5]。出院日由科室專業(yè)隨訪團(tuán)隊(duì)為患者及家屬講解居家護(hù)理注意事項(xiàng)，建立隨訪檔案。應(yīng)用微信隨訪渠道，定期提醒患者進(jìn)行中樞系統(tǒng)、腎臟系統(tǒng)等相關(guān)檢查，并將檢查結(jié)果以微信形式發(fā)送給本科室，便于有效早期發(fā)現(xiàn)診斷腫瘤情況，利于疾病轉(zhuǎn)歸。