上頜竇底沖頂提升法與CAS-KIT工具提升法在上頜竇底提升術(shù)并同期種植患者的應(yīng)用比較

席云昊，卜壽山

0 引 言

上頜竇底提升術(shù)(osteotome sinus floor elevation, OSFE)是解決缺牙區(qū)牙槽嵴垂直骨量不足，增加種植牙適應(yīng)證的重要方式[1-2]。上頜竇底沖頂提升法則是臨床常用的OSFE術(shù)式，其提升范圍、創(chuàng)傷相對較小，患者舒適度高，術(shù)中通常使用植骨材料間接提升上頜竇底，維持上頜竇黏膜與上頜竇底壁間的成骨空間，但提升高度所需的植骨材料體積需依賴術(shù)者經(jīng)驗及外科技巧，不僅術(shù)中黏膜穿孔風(fēng)險不可控、愈合后的成骨效果也存在不確定性，且僅適用于提升高度有限、竇底平坦且無復(fù)雜解剖結(jié)構(gòu)的病例[3-4]。CAS-KIT(crestal approach-sinus kit)工具提升法也是常用的OSFE術(shù)式之一，具鉆入深度可控特點[5]。當(dāng)前研究上頜竇底沖頂提升法、CAS-KIT工具提升法的臨床報道并不鮮見[6-7]，但綜合分析單一上頜竇底沖頂提升法、單一CAS-KIT工具提升法、上頜竇底沖頂提升法聯(lián)合CAS-KIT工具提升法的臨床報道相對少見?；诖?，本研究采集病例擬參照上述分組方式進一步探究上頜竇底沖頂提升法與CAS-KIT工具提升法在OSFE并同期種植患者的應(yīng)用，旨在為此類患者的臨床治療提供更全面的參考依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2016年12月至2018年12月在我院接受OSFE并同期種植的99例患者臨床資料，依據(jù)上頜竇底提升術(shù)式分沖頂組(上頜竇底沖頂提升法，n=33)、CAS-KIT組(CAS-KIT工具提升法，n=35)、聯(lián)合組(上頜竇底沖頂提升法聯(lián)合CAS-KIT工具提升法，n=31)。所納入患者上頜后牙區(qū)缺失時長>3個月，經(jīng)錐形束CT(CBCT)明確上頜竇底距種植位點牙槽嵴頂高度1～10 mm，排除上頜竇病變、合并種植手術(shù)禁忌證患者。其中沖頂組男19例，女14例，年齡18～62歲，平均(44.87±10.69)歲；剩余牙槽嵴高度(4.95±0.57)mm；竇底黏膜增厚5例。CAS-KIT組男21例，女14例，年齡22～65歲，平均(45.25±12.69)歲；剩余牙槽嵴高度(4.89±0.60)mm；竇底黏膜增厚6例。聯(lián)合組男18例，女13例，年齡21～69歲，平均(45.01±14.22)歲；剩余牙槽嵴高度(4.93±0.55)mm；竇底黏膜增厚4例。3組性別、年齡、剩余牙槽嵴高度、竇底黏膜增厚例數(shù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具可比性。

1.2方法

1.2.1 設(shè)備及材料Bio-Oss骨顆粒、Bio-Gide骨膠原膜、Bio-Collagen骨膠原均購自瑞士Geistlich；經(jīng)牙槽突入路的上頜竇提升工具套裝購自韓國奧齒泰公司；Summers骨鑿產(chǎn)地為瑞士；種植體分別為OSSTEM種植體系統(tǒng)(韓國OSSTEM公司)、Dentium種植系統(tǒng)(韓國Dentium公司)、NobelGuide種植系統(tǒng)(瑞典NobelGuide公司)。

1.2.2手術(shù)方式?jīng)_頂組、CAS-KIT組均為阿替卡因浸潤麻醉，嵴頂偏腭側(cè)切口。沖頂組采用上頜竇底沖頂提升法，嵴頂偏腭側(cè)切口后常規(guī)備洞、沖頂，鼓氣法明確是否穿孔；CAS-KIT組采用CAS-KIT工具提升法，同樣嵴頂偏腭側(cè)切口，翻瓣，止停器控制下逐級備洞至上頜竇底，加壓注水(0.3 mL/次，2次)剝離上頜竇黏膜，鼓氣法明確是否存在穿孔。若存在穿孔表現(xiàn)，提升幅度不足2 mm，原始骨高度≥6 mm，則填塞明膠海綿植入種植體，若穿孔，原始骨高度不足5 mm則放棄種植；若無穿孔表現(xiàn)，上頜竇底提升幅度>3 mm則植入Bio-Oss骨顆?；駼io-Collagen骨膠原，同期植入種植體；植入扭力≥25 N·cm患者采用非潛入式縫合，不足25則采用潛入式縫合，提升幅度<3 mm則依據(jù)個體需求選擇是否植入Bio-Oss骨顆粒。

聯(lián)合組：阿替卡因浸潤麻醉，嵴頂偏腭側(cè)切口，翻瓣，調(diào)整種植機轉(zhuǎn)速至1250轉(zhuǎn)/min，槍鉆定點，控制鉆入深入，確保不會鉆透上頜竇黏膜，再將種植機轉(zhuǎn)速調(diào)整至800轉(zhuǎn)/min，CAS-drill逐級備洞，止動環(huán)逐步深入，上頜竇探測器探測鉆入深度、洞底情況，若快接近上頜竇底但仍未突破上頜竇底骨壁，則應(yīng)用Summers骨鑿加骨錘，沿洞底方向輕擊，直至敲擊聲音悶鈍、有輕微落空感、手感骨鑿有被敲擊向竇底方向移動，則提示已突破上頜竇底骨質(zhì)，CAS-drill定深止動環(huán)，增加1 mm再次鉆孔，并重復(fù)上述步驟，直至突破上頜竇底骨質(zhì)。上頜竇探測器沿洞底四周分離竇黏膜，若需提升高度>3 mm，則應(yīng)用CAS-KIT水壓裝置提升竇底黏膜，參照沖頂組、CAS-KIT組植骨、置入種植體。3組患者術(shù)后均常規(guī)口服頭孢拉定(重慶藥友制藥有限公司，H50020904，劑量0.5 g/次，3次/d)、地塞米松(馬鞍山豐原制藥有限公司，H20051748，劑量0.75 mg/次，2次/d)、呋麻滴鼻液(浙江莎普愛思制藥有限公司，H33022005，2次/d)，術(shù)后4～6個月取模，并行上部修復(fù)。其中潛入式縫合患者于術(shù)后3～4個月時二次手術(shù)。

1.3觀察指標(biāo)①3組所使用種植系統(tǒng)、種植體數(shù)量；②3組愈合方式(縫合式、非縫合式)；③3組術(shù)前、術(shù)后骨高度及骨高度提升幅度(術(shù)后骨高度-術(shù)前骨高度)；④3組種植情況(修復(fù)前失敗、修復(fù)后失敗、總失敗率)；⑤3組并發(fā)癥發(fā)生情況，包括術(shù)中穿孔、術(shù)后上頜竇炎、耳石癥等。

2 結(jié) 果

2.1 各組OSFE患者種植系統(tǒng)、種植體數(shù)比較3組OSFE手術(shù)均順利完成，術(shù)中未見穿孔而中轉(zhuǎn)側(cè)壁開窗提升術(shù)患者，99例患者中61例植骨，38例不植骨，共計植入134枚種植體，其中40例植入53枚Osstem種植體，47例植入63枚Dentium種植體，12例植入18枚NobelGuide種植體，3組植骨數(shù)量、種植系統(tǒng)、種植體數(shù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 各組OSFE患者種植系統(tǒng)、種植體數(shù)比較[n(枚)]

組別n種植系統(tǒng)OsstemDentiumNobelGuide合計沖頂組(植骨/不植骨)338(11)/5(7)7(10)/5(6)5(6)/3(4)20(27)/13(17)CAS-KIT組(植骨/不植骨)359(12)/5(7)12(16)/7(9)1(2)/1(2)22(30)/13(18)聯(lián)合組(植骨/不植骨)318(10)/5(6)10(14)/6(8)1(2)/1(2)19(26)/12(16)

2.2各組愈合方式比較沖頂組、CAS-KIT組、聯(lián)合組中潛入式縫合例數(shù)分別為22例(66.67%)、20例(57.14%)、22例(70.97%)，其余為非潛入式縫合，3組愈合方式比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.3各組不同時間節(jié)點的骨高度及提升幅度比較3組術(shù)前骨高度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后骨高度均顯著提升，CAS-KIT組、聯(lián)合組術(shù)后骨高度及提升幅度均顯著高于沖頂組(P<0.05)，但CAS-KIT組、聯(lián)合組術(shù)后骨高度及提升幅度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

組別n術(shù)前骨高度術(shù)后骨高度提升幅度沖頂組336.69±1.5910.82±2.474.13±1.87CAS-KIT組354.55±2.5912.10±3.247.55±2.61聯(lián)合組314.39±1.9512.69±2.088.30±1.66F值0.5155.56648.562P值0.5990.005<0.001

2.4各組種植情況聯(lián)合組未見種植失敗現(xiàn)象，沖頂組、CAS-KIT組種植失敗位點數(shù)分別占比4.54%、6.25%，3組種植失敗情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，沖頂組中2例皆因創(chuàng)口開裂失敗，CAS-KIT組中2例為局部感染引起的種植失敗，另1例為不明原因的骨結(jié)合失敗。見表3。

表3 各組OSFE患者種植情況[位點數(shù)(%)]

組別位點數(shù)修復(fù)前失敗修復(fù)后失敗小計沖頂組441(2.27)1(2.27)2(4.54)CAS-KIT組482(4.17)1(2.08)3(6.25)聯(lián)合組42000P值0.7741.0000.372

2.5各組并發(fā)癥比較聯(lián)合組未見術(shù)中穿孔、術(shù)后上頜竇炎及耳石癥發(fā)生，沖頂組術(shù)中穿孔、術(shù)后上頜竇炎及耳石癥發(fā)生率與CAS-KIT組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 各組OSFE患者并發(fā)癥比較[位點數(shù)(%)]

組別位點數(shù)術(shù)中穿孔術(shù)后上頜竇炎耳石癥沖頂組444(9.09)1(2.27)1(2.27)CAS-KIT組483(6.25)1(2.08)1(2.08)聯(lián)合組42000P值0.1751.0001.000

3 討 論

本研究中，基于3組植骨數(shù)量、種植系統(tǒng)、種植體數(shù)、愈合方式比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義條件下，3組術(shù)前術(shù)后骨高度較術(shù)前均顯著提升，CAS-KIT組術(shù)后骨高度及提升幅度均顯著高于沖頂組，這與王仁飛等[8]報道的結(jié)論相似，均提示較上頜竇底沖頂提升法，CAS-KIT工具提升法提升幅度更大，但其未對兩種提升法聯(lián)合應(yīng)用情況進行報道。而本研究中，聯(lián)合組術(shù)后骨高度及提升幅度亦顯著高于沖頂組，且雖CAS-KIT組、聯(lián)合組術(shù)后骨高度及提升幅度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但聯(lián)合組提升幅度達(8.30±1.66)mm，仍略高于CAS-KIT組的(7.55±2.61)mm，提示聯(lián)合提升或可取得更佳的提升高度，但基于本研究樣本數(shù)量相對較小，擴大樣本量是否可將差異顯著化仍有待深入探究。

為進一步探究上頜竇底沖頂提升法、CAS-KIT工具提升法的臨床應(yīng)用價值，本研究對其種植情況、并發(fā)癥發(fā)生情況進行統(tǒng)計，結(jié)果顯示3組種植失敗及并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但聯(lián)合組未見種植失敗及并發(fā)癥發(fā)生。陳安勇等[9]對18例行上頜竇底沖頂提升法聯(lián)合CAS-KIT工具提升法的OSFE患者進行研究，所有患者均獲得滿意提升效果，且無種植失敗、無并發(fā)癥發(fā)生，這與本研究結(jié)論相符。同時，基于本研究中5個位點種植失敗的原因，臨床或因重視創(chuàng)口的無張力嚴(yán)密縫合，降低創(chuàng)口開裂風(fēng)險，加強預(yù)防性抗炎治療，避免局部感染。但本研究中，單一上頜竇底沖頂提升法與CAS-KIT工具提升法比較，后者僅在提升高度上有顯著優(yōu)勢，在穿孔并發(fā)癥發(fā)生率上未體現(xiàn)明顯優(yōu)勢，這與上述王仁飛等[8]的報道結(jié)論存在差異，其報道CAS-KIT工具提升法具更低的術(shù)中穿孔率，但在種植失敗、上頜竇底感染發(fā)生率上與本研究結(jié)論趨勢相符。綜合本研究在樣本數(shù)量上的局限性，筆者認(rèn)為上頜竇底沖頂提升法、CAS-KIT工具提升法在OSFE并同期種植患者中的應(yīng)用分析仍有待大量高質(zhì)量大樣本臨床研究予以持續(xù)深入探究。

但結(jié)合本研究，基于聯(lián)合組無一例種植失敗及術(shù)中穿孔、術(shù)后上頜竇炎、耳石癥等并發(fā)癥發(fā)生這一結(jié)論，分析或與聯(lián)合應(yīng)用可結(jié)合上頜竇底沖頂提升法、CAS-KIT工具提升法的優(yōu)點有關(guān)，當(dāng)兩者聯(lián)合時不僅可有效利用CAS-KIT可精確控制鉆入深度這一優(yōu)勢，結(jié)合Summers骨鑿的使用可最大限度降低上頜竇底穿孔現(xiàn)象；且又能減輕敲擊力量及次數(shù)，減輕或避免Summers骨鑿多次敲擊過敲擊力量過大所致的耳石癥風(fēng)險[10-11]。但本研究99例中仍有7例發(fā)生術(shù)中上頜竇底穿孔，總結(jié)避免術(shù)中上頜竇底穿孔的臨床經(jīng)驗，我們認(rèn)為應(yīng)注重以下幾個方面：①術(shù)前應(yīng)盡可能開展CBCT檢查，切忌首鉆鉆透上頜竇黏膜，此時精準(zhǔn)測量剩余牙槽嵴高度也尤為重要，因此建議使用CBCT檢查，避免全景X-ray放大率產(chǎn)生的誤差[11]；②對Ⅳ類骨，需注意施加壓力，若鼓氣實驗發(fā)現(xiàn)有穿孔或裂孔，若穿孔不足3 mm，且患者無需植骨，可考慮Bio-Gide骨膠原膜覆蓋后應(yīng)用Bio-Collagen骨膠原塞，再植入種植體，否則便需改行上頜竇側(cè)壁開窗竇底提升，并對裂孔進行修補[12-13]；③對骨質(zhì)疏松或可用牙槽骨過度的患者，可上愈合帽，4個月后再上牙齦成型器，亦可應(yīng)用骨鑿鑿小塊骨嵌于種植體于洞壁間，均可改善此類患者種植體植入初期穩(wěn)定性差的想象[14-15]。

綜上所述，較上頜竇底沖頂提升法，CAS-KIT工具提升法或聯(lián)合應(yīng)用在提升骨高度上優(yōu)勢顯著，且聯(lián)合應(yīng)用或具更低的種植失敗及并發(fā)癥風(fēng)險，但基于本研究樣本數(shù)量較少，不僅可能存在一定統(tǒng)計學(xué)核算誤差，且若擴大樣本量是否可將差異顯著化仍有待探究；加之本研究未對患者進行長時期隨訪，缺乏對三種術(shù)式的遠期效果探究。擬采集更大樣本量后展開更長程的隨訪，通過多中心研究持續(xù)補充及完善上頜竇底沖頂提升法、CAS-KIT工具提升法在OSFE并同期種植患者中的臨床應(yīng)用。