多元化教學(xué)全面提高規(guī)范化培訓(xùn)住院醫(yī)師綜合素質(zhì)

劉佳 吳泰華 唐海英 賀環(huán)宇 王楠

[摘要]住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)為我國醫(yī)療行業(yè)提供實用性人才做出了巨大貢獻(xiàn)，然而其在培養(yǎng)過程中仍然存在著過于重視臨床專業(yè)技能培訓(xùn)，而忽視了對人文、教育、科學(xué)等方面的綜合培養(yǎng)的問題，在不同程度上影響了我國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的培訓(xùn)效果和質(zhì)量。為此，本文提出將多元化教學(xué)應(yīng)用于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中，并以我院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)方法為例，從臨床技能、教學(xué)科研、人文素質(zhì)等多方面提出改進(jìn)建議，以提高規(guī)范化培訓(xùn)住院醫(yī)師的綜合素質(zhì)，進(jìn)而確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的持續(xù)提升。

[關(guān)鍵詞]多元化教學(xué);規(guī)范化培訓(xùn);住院醫(yī)師;綜合素質(zhì)

[中圖分類號] R192.3? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2020）2（c）-0196-04

Diversified teaching to comprehensively improve the comprehensive quality of standardized training residents

LIU Jia? ?WU Tai-hua▲? ?TANG Hai-ying? ?HE Huan-yu? ?WANG Nan

Teaching and Research Section of Internal Medicine， the First Affiliated Hospital of Dalian Medical University， Liaoning Province， Dalian? ?116011， China

[Abstract] Standardized training of residents has made great contributions to providing practical talents for the medical industry in China. However， there is still too much emphasis on clinical professional skills during the training， while neglecting the comprehensive training of humanities， education， science and other aspects， which has affected the training effect and quality of standardized training for residents in China to varying degrees. To this end， this article proposes the application of diversified teaching in the standardized training of residents， and takes the standardized training method of residents in our hospital as an example， proposing improvement suggestions from clinical skills， teaching and scientific research， and humanistic quality to improve standardized training to the comprehensive quality of residents and therefore to ensure the continuous improvement of the quality of medical services.

[Key words] Diversified teaching; Standardized training; Residents; Comprehensive quality

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（簡稱“住培”）是醫(yī)學(xué)畢業(yè)生畢業(yè)后進(jìn)一步提升醫(yī)師能力的重要途徑，是畢業(yè)后繼續(xù)教育的重要組成部分，也是醫(yī)學(xué)職業(yè)規(guī)范和培訓(xùn)的重要組成部分。醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)生以住院醫(yī)師身份，在國家認(rèn)定培訓(xùn)基地接受以提高臨床能力為主的系統(tǒng)性、規(guī)范化培訓(xùn)，其承擔(dān)著培訓(xùn)臨床高素質(zhì)醫(yī)師和保障并提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的重任。2014年教育部文件《關(guān)于醫(yī)教協(xié)同深化臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)改革的意見》中提出“到2020年基本建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度，要求所有新進(jìn)醫(yī)療工作崗位的臨床醫(yī)師均需接受住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)”[1]。我國住培工作的終極目標(biāo)是培養(yǎng)出高素質(zhì)、高層次、高水平的醫(yī)師，兼具職業(yè)道德、專業(yè)技術(shù)能力、人際交流與團(tuán)隊協(xié)作能力、教學(xué)與科研四大能力[2]。因此，提升住培醫(yī)師綜合素質(zhì)是新形勢、新政策下的大戰(zhàn)略。

1國內(nèi)外住培培養(yǎng)現(xiàn)狀

通過查閱近年來國內(nèi)外住培教學(xué)的相關(guān)文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)國外住培起步遠(yuǎn)遠(yuǎn)早于國內(nèi)。在19世紀(jì)末期，美國開始對醫(yī)師進(jìn)行規(guī)范化的培訓(xùn)。在20世紀(jì)初期，美國逐步把規(guī)范化培訓(xùn)制度全國范圍推廣[3]。隨后，美國畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育認(rèn)證委員會（the Accreditation Council for Graduate Medical Education，ACGME）和美國醫(yī)學(xué)?？茖W(xué)會提出了職業(yè)醫(yī)師的核心能力標(biāo)準(zhǔn)，分別為醫(yī)學(xué)知識、職業(yè)道德和素養(yǎng)、診治和護(hù)理患者的能力、以實踐為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)能力、人際溝通交往能力、衛(wèi)生大系統(tǒng)實踐能力，并養(yǎng)成了一套完整的、規(guī)范的、科學(xué)的、法制化的培養(yǎng)模式[4]。而近幾年我國逐步開始在部分地區(qū)醫(yī)院展開規(guī)范化培訓(xùn)，并且在基地建設(shè)、管理方法、教師培訓(xùn)能力等方面取得了一定成果。但有相關(guān)研究者提出，國內(nèi)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)主要重視技術(shù)培訓(xùn)，而欠缺對職業(yè)道德、人際交往、教學(xué)和科研等能力的綜合培養(yǎng)，從而不能全面提升醫(yī)師綜合能力[5]。有研究者對某省各級醫(yī)院400余名住培學(xué)員的滿意度進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)在臨床技能培訓(xùn)方面的滿意度最高，學(xué)員自我評價臨床能力提高普遍>60%，而對其他教學(xué)、科研、人文等方面的培養(yǎng)滿意度較低，醫(yī)學(xué)英語水平能力提高及科學(xué)研究培養(yǎng)方面的滿意度僅接近30%，尤其是在人文關(guān)懷培養(yǎng)方面，滿意度低于20%，超過50%的學(xué)員希望豐富培訓(xùn)內(nèi)容及形式[6]。同時也有學(xué)者對某市三甲醫(yī)院200余名住培學(xué)員和50余名帶教老師同時進(jìn)行滿意度調(diào)查，發(fā)現(xiàn)學(xué)員及教師雙方均對臨床能力培養(yǎng)方面滿意度較高，而對科研、外語、人文方面偏低，學(xué)員總體滿意度低于教師滿意度水平[7]。為此，建立一套比較全面、結(jié)構(gòu)完整的多元化教學(xué)模式則成為了提升規(guī)范化培訓(xùn)住院醫(yī)師綜合素質(zhì)的必要保障。

2我院采用多元化教學(xué)的具體方法

2.1崗前培訓(xùn)

住培醫(yī)師剛進(jìn)入規(guī)培的工作崗位，大部分學(xué)員缺乏清晰的崗位認(rèn)知、扎實的實踐能力的和足夠的臨床經(jīng)驗。因此，崗前培訓(xùn)充當(dāng)著引路人的角色，是住培不可缺少的一部分[8]。我院的住培醫(yī)師崗前培訓(xùn)是由住培管理部門具體實施，由各職能科室如人力資源、院感、教務(wù)、醫(yī)務(wù)等協(xié)同參與。各級管理部門圍繞我國住培醫(yī)師培養(yǎng)“四大能力”的工作目標(biāo)，將崗前培訓(xùn)分為醫(yī)院總體培訓(xùn)和專項培訓(xùn)兩部分，使之相輔相成、互為補(bǔ)充。醫(yī)院總體培訓(xùn)主要是由人力資源部具體安排，采用集中授課的方式，培訓(xùn)內(nèi)容涵蓋醫(yī)院規(guī)章制度、醫(yī)療核心制度、醫(yī)院感染管理、人際交往、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等公共知識，使住培醫(yī)師樹立正確有效的行業(yè)行為規(guī)范，使其更快地適應(yīng)醫(yī)院的節(jié)奏。專項培訓(xùn)主要是由各教研室負(fù)責(zé)，各三級學(xué)科主任組成了一支專門的崗前培訓(xùn)師資團(tuán)隊，通過分階段、分批次的培訓(xùn)模式，將培訓(xùn)內(nèi)容主要包括三基三嚴(yán)培訓(xùn)制度、住培計劃和考核、各臨床學(xué)科常見病及多發(fā)病的診治與基本操作技能、病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)患溝通技能、科研與教學(xué)能力等漸進(jìn)式地傳授給住培醫(yī)師，使崗前培訓(xùn)和日常培訓(xùn)相互銜接，逐層遞進(jìn)，幫助學(xué)員們更好地找到自己的興趣點，更早地進(jìn)行自己的職業(yè)規(guī)劃。

2.2臨床實踐及臨床教學(xué)

住培的任務(wù)是為臨床提供優(yōu)秀的醫(yī)學(xué)人才，以保障和提高醫(yī)療質(zhì)量。因此，扎實的臨床技能和豐富的臨床經(jīng)驗是住培培訓(xùn)的重中之重。我院設(shè)有“臨床技能培訓(xùn)基地”，基地配備有醫(yī)學(xué)臨床技能訓(xùn)練平臺、高級綜合模擬人及計算機(jī)交互式急救系統(tǒng)、虛擬腔鏡等臨床教學(xué)仿真模型，為住培提供技術(shù)性支持。

現(xiàn)階段各教學(xué)醫(yī)院臨床工作量大、人手缺乏，住培醫(yī)師只能機(jī)械完成病志，不能形成判斷性的臨床思維，廣大培訓(xùn)教師只是授之于魚，而未授之以漁[9]。因此，我院實行導(dǎo)師制，以啟發(fā)式的教學(xué)理念為主導(dǎo)，給予住培醫(yī)師空間和時間去形成獨立的思考方式，提升臨床思維能力。方法是采用多種教學(xué)法相結(jié)合的模式。在病史采集方面，采用現(xiàn)場教學(xué)法，導(dǎo)師親自帶領(lǐng)住培醫(yī)師臨床問診，及時給予引導(dǎo)、糾正及補(bǔ)充。在臨床思維方面，采用案例教學(xué)法（case based learning，CBL），選擇癥狀典型且診斷明確的代表性病例，引導(dǎo)他們對病例進(jìn)行系統(tǒng)、綜合地分析，幫助他們建立敏銳的臨床思維。在臨床技能方面，采用模擬教學(xué)法，真實的案例，虛擬的場景，給住培醫(yī)師以最真切的情景體驗，住培醫(yī)生可以反復(fù)進(jìn)行操作訓(xùn)練，導(dǎo)師逐一規(guī)范他們的操作?？剖颐恐茉O(shè)有專題講座及病例討論，統(tǒng)一授課使住培醫(yī)師能夠快速掌握本科室常見病、多發(fā)病的基本理論知識，并講解相關(guān)疾病的最新臨床指南，理解疾病的最新診治手段，做到與時俱進(jìn)。各教研室每周設(shè)有院內(nèi)大會診，通過對疑難病例的討論，拓展住培醫(yī)師的知識面，掌握更廣、更新的診療理念和先進(jìn)的技術(shù)，讓住培醫(yī)師真正學(xué)有所得。

經(jīng)過以上臨床實踐培訓(xùn)，住培醫(yī)師是否達(dá)到國家住培醫(yī)師的標(biāo)準(zhǔn)，這就面臨著考核問題。然而目前我國住培考核方式仍拘泥于形式單一的理論及技能考核，缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，不能真實反映住培醫(yī)師的能力水平。因此，新的評價方法—形成性評價應(yīng)運(yùn)而生。形成性評價具體方案主要包括臨床演練評估、操作技能直接觀察評估及出科結(jié)構(gòu)化病歷面試[10]。有學(xué)者調(diào)查了形成性研究在某培訓(xùn)基地的應(yīng)用效果，發(fā)現(xiàn)實驗組的規(guī)培學(xué)員在中期及出科考核成績顯著提高，達(dá)到10%～20%，且明顯高于對照組學(xué)員[11]。我院也引進(jìn)了形成性評價考核，每個科室輪轉(zhuǎn)結(jié)束后，由該科室制定模擬臨床情景，對住培學(xué)員進(jìn)行臨床演練及操作技能考核，同時設(shè)有模擬病例疑難解答講座，大大地提高了我院住培醫(yī)師終結(jié)考核的通過率。2018年我院參加規(guī)范化規(guī)培人員總數(shù)為199人，在全省住培結(jié)業(yè)考試中，技能通過率達(dá)99.49%，理論通過率達(dá)99.54%，超出同年全省住培考試總通過率的9.54%（技能通過率為6.06%，理論通過率為93.43%），超出我院2017年住培結(jié)業(yè)考試總通過率的2.63%（住培人員163人，技能通過率為98.16%，理論通過率為98.24%），并多次在全省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)大賽中獲得第一名。

2.3科研創(chuàng)新能力

科研創(chuàng)新是一個曲折而艱難的過程，既需要堅守傳統(tǒng)科研的方向，又需要突破傳統(tǒng)的科研方法所設(shè)置的屏障。因此，廣大住培醫(yī)師對科學(xué)研究缺乏興趣和耐心，不能持之以恒，甚至固步自封，停滯不前[12]。如某批住培醫(yī)師70余人，培訓(xùn)期間發(fā)表學(xué)術(shù)論文數(shù)僅為5篇，而與同級專業(yè)學(xué)位研究生（平均發(fā)表論文數(shù)1.5篇）相比，差距懸殊[13]。目前我院開設(shè)了有關(guān)科研創(chuàng)新能力的講座，如臨床研究設(shè)計與統(tǒng)計學(xué)習(xí)、SCI萬用模板寫作、國家自然基金政策解讀等;在教育科研方面，搭建臨床研究學(xué)習(xí)平臺，讓住培醫(yī)師盡早并深度了解科研，如實驗室實行開放制度、圖書館增加科研學(xué)習(xí)網(wǎng)絡(luò)平臺。同時邀請世界頂級期刊《Lancet neurology》主編、瑞典卡羅林斯醫(yī)學(xué)院BengtLindholm教授、美國匹茲堡大學(xué)醫(yī)學(xué)中心Randall E.Brand教授等多位專家來我院開展學(xué)術(shù)交流活動。使住培醫(yī)師面對面接觸科研領(lǐng)域?qū)＜覍W(xué)者，接觸和了解新的醫(yī)學(xué)技術(shù)手段，創(chuàng)造一個能夠自由討論的輕松氛圍，切實感受到了身邊科研精神的力量，學(xué)員們了解的越多，視野越開闊，便意識到自身知識儲備的局限，這樣更能激發(fā)學(xué)員們上下求索的興趣和熱情。

醫(yī)學(xué)專業(yè)對英語口語、聽力、閱讀及寫作能力均有很高的要求。一個醫(yī)務(wù)工作者，不論從事臨床工作還是科學(xué)研究，擁有過硬的英語能力便能吸收更多的新想法、新知識。我院為住培醫(yī)師提供了一個英語學(xué)習(xí)和交流的實踐平臺，多個臨床科室采用雙語教學(xué)查房，實現(xiàn)了留學(xué)生與住培醫(yī)師共同培訓(xùn)，以推動醫(yī)學(xué)教育國際化。我院每周舉辦一次英語沙龍，每次活動設(shè)有不同的主題，如“醫(yī)學(xué)英語情景演練”“跟經(jīng)典美劇學(xué)醫(yī)學(xué)英語口語表達(dá)”“海外學(xué)習(xí)談體會”等，進(jìn)一步提高了住培醫(yī)師的英語溝通能力和實用英語水平。

2.4醫(yī)學(xué)人文教育

醫(yī)學(xué)是人學(xué)，體現(xiàn)的是醫(yī)護(hù)工作者對生命的極致尊重和熱切關(guān)愛，而人文教育是把堅如磐石的醫(yī)學(xué)理論轉(zhuǎn)化為人性化醫(yī)療服務(wù)的關(guān)鍵途徑。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)旨在讓每一名住培醫(yī)師成為具備尊重患者生命、關(guān)愛患者身心的醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)的高層次醫(yī)學(xué)人才，從而提升醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量，持續(xù)促進(jìn)和諧的醫(yī)患關(guān)系[14]。然而，我國現(xiàn)行的醫(yī)療保障制度并沒有完全跟上飛速發(fā)展的市場經(jīng)濟(jì)的腳步。近年來醫(yī)患溝通不足，醫(yī)療糾紛的增加，這些矛盾使得本就十分緊張的醫(yī)患關(guān)系更加惡化[15]?；膺@些矛盾，創(chuàng)建和諧的醫(yī)療氛圍，人文教育是必然的解決之道[16]。為此，我院醫(yī)務(wù)科定期會為住培醫(yī)師開展講座，通過大量真實案例的討論和分析，使住培醫(yī)師了解醫(yī)生的職業(yè)定位，如何進(jìn)行人性化的服務(wù)，并且掌握一些基礎(chǔ)的醫(yī)療法律知識。我院各規(guī)培科室的每一名導(dǎo)師應(yīng)起到模范帶頭作用，言傳身教，從對待患者的態(tài)度到言談舉止，包括一聲問候、一句安慰、一個暖手、一個細(xì)微的操作，都需將尊重、安心、愛護(hù)患者的人文精神融入到臨床實踐中。這些看似不經(jīng)意的細(xì)節(jié)，既讓人文精神體現(xiàn)得更加形象和具體，又提升了住培醫(yī)師對人文精神的理解和在實踐中的運(yùn)用能力。同時，為了培養(yǎng)出高素質(zhì)和高層次的優(yōu)秀住培醫(yī)師，我院定期邀請國內(nèi)外多名專家學(xué)者進(jìn)行人文教育培訓(xùn)講座，加強(qiáng)住培醫(yī)生的人文修養(yǎng)。

2.5住培師資培養(yǎng)

住培師資是培養(yǎng)出合格住培醫(yī)師的基礎(chǔ)，我院始終秉承“用最優(yōu)秀的人培養(yǎng)最好的人”的精神，鼓勵廣大教師盡心教書，用愛育人。然而，對于每一位臨床帶教老師都面臨著一個難題，就是何如選擇教學(xué)方法因材施教，讓住培學(xué)員既能理解晦澀的醫(yī)學(xué)術(shù)語，完成規(guī)范化培訓(xùn)的考核要求，又能得心應(yīng)手地將這些理論應(yīng)用于臨床實際工作中，從而達(dá)到魚和熊掌兼得的目的[17]?！八街梢怨ビ瘛?，對于這些問題，我院多次舉辦國內(nèi)外教育高峰論壇，通過海外及全國各地的優(yōu)秀培訓(xùn)教師相互交流帶教經(jīng)驗及心得體會，查缺補(bǔ)漏，不斷完善及提升教師素質(zhì)，全方位地提高住培的培訓(xùn)質(zhì)量。同時賽教融合，每年舉辦“大醫(yī)杯”教師現(xiàn)場授課大賽，不斷地夯實教師的教學(xué)功底，并取得了教學(xué)方面的突破。

3討論

在我國住培過程中，現(xiàn)行的培養(yǎng)模式存在過于重視臨床專業(yè)技能培訓(xùn)，而忽視了綜合素質(zhì)培養(yǎng)的問題，不能很好地激發(fā)住培學(xué)員自主學(xué)習(xí)的興趣及積極能動性，在很大程度上影響了住培的培訓(xùn)效果和質(zhì)量。而經(jīng)實踐證明，多元化教學(xué)模式不但能進(jìn)一步提高住培學(xué)員對臨床知識和技能的掌握程度，還能促進(jìn)創(chuàng)新能力、專業(yè)英語水平、人文知識及醫(yī)患溝通技巧等多方面能力的提升，能夠幫助并指導(dǎo)住培學(xué)員迅速地適應(yīng)未來的行醫(yī)之路。

綜上所述，注重多元化教學(xué)，全面提升我院住培醫(yī)師的綜合素質(zhì)，傳承與弘揚(yáng)我院“創(chuàng)新、博學(xué)、厚德、仁愛”的精神文化理念，不僅能滿足住培的切身要求，更能切實地提升臨床醫(yī)學(xué)的教學(xué)質(zhì)量，為促進(jìn)醫(yī)學(xué)教育的革新打下堅實的根基。

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（收稿日期：2019-09-02? 本文編輯：任秀蘭）