危重癥患者深靜脈血栓形成的臨床觀察

王 秀

泰安市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科，山東 泰安 271000

重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)的患者出現(xiàn)深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)的幾率較大，可能在入院時出現(xiàn)，或在隨后的ICU住院期間出現(xiàn)。已知的危險因素包括遺傳傾向、高齡、行動不便和手術(shù)[1]。DVT可導(dǎo)致嚴(yán)重的不良結(jié)果，尤其是肺栓塞(pulmonary embolism，PE)，被認(rèn)為是ICU患者死亡率增加的重要原因[2-3]。因此最近的指南建議在認(rèn)為安全的情況下，盡快開展藥物和機(jī)械聯(lián)合血栓預(yù)防[4-5]。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報道，ICU患者DVT發(fā)生與中心靜脈置管關(guān)系密切，無癥狀DVT病人在臨床上可存在漏診的情況，這部分病人多數(shù)在常規(guī)的靜脈多普勒超聲篩查中被發(fā)現(xiàn)。本研究的目的是回顧性分析接受血栓預(yù)防的內(nèi)外科高危ICU患者的DVT發(fā)生情況，探討靜脈血栓栓塞的發(fā)生、危險因素和結(jié)局。

1 資料與方法

1.1 研究人群

我院在2016年1月—2018年6月收治的住院超過7 d的危重患者共620例，其中發(fā)生DVT共30例，這30例患者均在入院后完善靜脈彩色多普勒超聲檢查，確診為DVT，其中男18例，女12例，平均年齡為(62±12.2)歲，下肢深靜脈血栓形成共22例，上肢深靜脈血栓形成共8例。

1.2 方法

回顧性分析發(fā)生DVT的ICU危重患者臨床資料。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 發(fā)生DVT患者的基礎(chǔ)疾病比較，見表1。

表1 觀察病例的基礎(chǔ)疾病比較

2.2 DVT相關(guān)的高危因素

(1)絕對臥床：全部病例入住ICU，均臥床治療，時間為7～36 d，平均(24.8±6.2)d；(2)深靜脈置管：8例患者行鎖骨下靜脈置管術(shù)治療，14例患者行股靜脈置管術(shù)治療，留置導(dǎo)管時間11～28 d，平均(19.7±5.9)d；(3)血液高凝的相關(guān)因素：接受外科手術(shù)治療16例，糖尿病患者20例，高脂血癥患者22例。(4)肝腎功能不全：肝臟轉(zhuǎn)氨酶升高大于3倍者10例，血BUN升高大于10 mmol/L者15例。

2.3 臨床表現(xiàn)特點(diǎn)

20例患者臨床表現(xiàn)為突發(fā)單側(cè)下肢水腫及肢體麻木，4例患者出現(xiàn)肢體疼痛，2例患者出現(xiàn)上肢水腫，8例患者無任何不適癥狀。DVT均在住院或深靜脈置管1周后出現(xiàn)，其發(fā)生率與住院時間(r=0．572，P=0.023)及深靜脈置管時間(r=0．672，P=0.018)呈正相關(guān)，見表2，3。對有深靜脈置管者，DVT均發(fā)生于置管側(cè)，頸靜脈置管的病人出現(xiàn)深靜脈血栓多無明顯癥狀，常規(guī)彩色多普勒檢查后發(fā)現(xiàn)。

表2 DVT發(fā)生率與置管時間的關(guān)系(n=22)

表3 DVT發(fā)生率與ICU住院時間的關(guān)系(n=30)

2.4 觀察項目(表4)

(1)血分析檢查：有18例患者在明確DVT之前5天內(nèi)出現(xiàn)血小板升高的現(xiàn)象(與入院時血小板比較)，平均為(460±87.3)×109/L，經(jīng)治療2周后復(fù)查，發(fā)現(xiàn)約14例患者血小板恢復(fù)正常，均<300×109/L。(2)血D-二聚體檢查：入院后所有患者均接受D-二聚體檢查，此后每3～4天均進(jìn)行常規(guī)的D-二聚體復(fù)查，發(fā)現(xiàn)所有患者的D-二聚體均>500 μg/L，為510～867 2 μg/L，有28例患者在發(fā)現(xiàn)深靜脈血栓形成之前均有持續(xù)升高的表現(xiàn)。經(jīng)抗凝溶栓治療后14天復(fù)查，有 27例(90%，27/30)改善，D-二聚體<500 μg/L。(3)彩色多譜勒超聲檢查:采用帶有4.0～10.0 MHz探頭的美國GE300型彩色超聲儀進(jìn)行掃描，靜脈DVT篩查在ICU入院后48 h內(nèi)進(jìn)行，此后每周2次，直至ICU出院。回顧病例均為急性靜脈血栓形成。DVT征象包括不可壓縮或部分可壓縮靜脈、病變血管內(nèi)低回聲或無回聲。(4)簡化生理評分(SPASII):入院后均對所有患者進(jìn)行SPASII評分，平均為34.4±16.4，提示ICU內(nèi)發(fā)生DVT患者均<41分。

2.5 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

治愈：腫脹乏力等癥狀完全消失，彩超檢查提示≥70%的管腔再通；好轉(zhuǎn)：腫脹乏力等癥狀部分消失，彩超檢查發(fā)現(xiàn)靜脈管腔部分再通或側(cè)枝循環(huán)形成；無效：癥狀無改善，彩超檢查提示管腔未再通。

2.6 治療

該30例患者，明確DVT診斷后絕對臥床休息14 d，對于肢體腫脹的患者在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下局部抬高30°左右，同時應(yīng)用低分子肝素鈉400 0 U皮下注射(q12h)抗凝治療，尿激酶溶栓治療( 50萬U 靜滴 qd),積極治療1周，后更改為華法林口服，PT(INR)為1.8～2.5之間。本組病例在治療2周后，28例患者DVT被評定治愈，有1例患者在治療第4天出現(xiàn)急性肺栓塞，經(jīng)CTA證實，經(jīng)溶栓、抗凝治療后好轉(zhuǎn)。有1例患者在抗凝治療25 d后好轉(zhuǎn)。無1例死亡。

3 討 論

理論上，疾病的嚴(yán)重程度與DVT風(fēng)險增加相關(guān)，危重病人在治療過程中要接受更長時間的深靜脈置管、機(jī)械通氣、中心靜脈監(jiān)測等操作，住院時間延長，這些因素可導(dǎo)致血管壁損傷、血流緩慢及血液的高凝狀態(tài)，最終導(dǎo)致DVT的發(fā)生，但在本院回顧性研究過程中發(fā)現(xiàn)，所有DVT患者的SPASII評分均<41分，提示DVT的發(fā)生與疾病的嚴(yán)重程度并不呈正相關(guān)，更多的是與基礎(chǔ)疾病種類、治療方式等因素相關(guān)。本組30例患者中，惡性腫瘤，多發(fā)骨折及高血壓腦出血為前三位病因，是靜脈血栓形成的主要原因。在ICU中，PE發(fā)生率較低，這種結(jié)果與DVT的早期發(fā)現(xiàn)及積極干預(yù)分不開。

在本組研究中，深靜脈置管患者共22例，其中頸靜脈置管8例，股靜脈置管14例，提示深靜脈置管是DVT的高風(fēng)險因素之一，在研究中發(fā)現(xiàn)，頸靜脈血栓形成的患者無明顯癥狀，在常規(guī)的深靜脈彩超檢查時發(fā)現(xiàn)。

在DVT的監(jiān)測方面，D-二聚體及血小板的異常增高均對DVT的發(fā)生有預(yù)測價值，彩色多普勒檢查又為深靜脈血栓形成提供了方便、無創(chuàng)、及時、有效的影像學(xué)依據(jù)，在ICU患者中，我們要及時監(jiān)測，尤其對于頸靜脈置管的患者，更應(yīng)作為常規(guī)的篩查項目。

ICU患者的DVT治療具有挑戰(zhàn)性，因為在接受藥物溶栓抗凝治療過程中，約6%的患者會存在出血的風(fēng)險，在治療過程中，我們對所有診斷為DVT及PE的患者進(jìn)行溶栓及抗凝治療，每日均進(jìn)行凝血酶原時間的監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)積極的早期溶栓治療對患者的轉(zhuǎn)歸影響大，可明顯減少PE發(fā)生率。

經(jīng)臨床回顧性研究，我們推薦在所有ICU患者中，尤其是深靜脈置管患者中，進(jìn)行常規(guī)的深靜脈彩超檢查，對于早期(1周內(nèi))的DVT患者推薦早期積極的溶栓、抗凝治療，治愈率高。研究發(fā)現(xiàn)DVT并不增加ICU患者的死亡風(fēng)險。