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    缺血性小血管病變MR影像學(xué)表現(xiàn)與血管性認(rèn)知功能障礙的相關(guān)性

    2020-04-01 03:44:36李經(jīng)國(guó)卓麗華龍擁軍張婕張潤(rùn)峰
    疑難病雜志 2020年3期
    關(guān)鍵詞:額葉側(cè)腦室白質(zhì)

    李經(jīng)國(guó),卓麗華,龍擁軍,張婕,張潤(rùn)峰

    血管性認(rèn)知功能障礙(vascular cognitive impairment, VCI)是一種由出血性、缺血性及缺氧性腦血管病等一系列腦血管疾病導(dǎo)致顱腦局灶性神經(jīng)功能損害引發(fā)的嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙綜合征[1],若早期治療具有一定的可干預(yù)性和可逆性,因此早期診斷尤為重要。腦小血管病(cerebral small vessel disease,CSVD)是指腦微動(dòng)脈或顱內(nèi)小動(dòng)脈病變引起的梗死或缺血性損害,隨著神經(jīng)科學(xué)和影像學(xué)的發(fā)展,越來越多的患者被發(fā)現(xiàn)患有CSVD。 CSVD主要包括腔隙性腦梗死(lacunar infarction,LI)、腦白質(zhì)病變(white matter lesions,WML)、腦微出血及LI合并WML。CSVD患者起病隱匿,早期的神經(jīng)功能缺損和認(rèn)知功能損害較輕而處于亞臨床狀態(tài),因此較難察覺。本研究旨在探討CSVD的影像學(xué)特征及其與VCI的相關(guān)性,為CSVD所致的VCI早期診斷提供一定依據(jù),報(bào)道如下。

    1 資料與方法

    1.1 臨床資料 選擇2017年1月—2018年12月綿陽市第三人民醫(yī)院收治的缺血性小血管病患者100例作為研究對(duì)象,包括男62例,女38例,年齡33~80(68.48±5.09)歲,LI 67例、WML 33例。其中LI患者主要臨床癥狀包括步態(tài)異常、排尿異常、共濟(jì)失調(diào)性輕偏癱、感覺性偏癱、運(yùn)動(dòng)性或感覺運(yùn)動(dòng)性卒中等,但有5例患者的臨床表現(xiàn)不明顯; WML患者臨床表現(xiàn)為認(rèn)知、情感或行為障礙,部分患者伴有動(dòng)作緩慢、步態(tài)異常等。由于腦微出血病例較為罕見,為了避免樣本數(shù)過少導(dǎo)致的偏差,未納入本次研究。

    根據(jù)出院后6個(gè)月蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(Montreal cognitive assessment,MoCA)、簡(jiǎn)易精神量表(mini-mental state examination,MMSE)評(píng)估結(jié)果和相應(yīng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)將100例患者分為VCI組和非VCI組。VCI組(MMSE<27分,MoCA≤27分)44例,男28例,女16例,年齡33~78(68.05±4.72)歲;文化程度初中及以下29例,高中(含中專)10例,大專及以上5例; LI 31例,WML 13例。非VCI組(MMSE≥27分,MoCA>27分)56例,男34例,女22例,年齡33~78(68.71±5.15)歲;文化程度初中及以下36例,高中(含中專)12例,大專及以上8例; LI 36例,WML 20例。2組性別、年齡、文化程度等資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),入選患者或家屬知情同意并簽署知情同意書。

    1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)經(jīng)MR、CT等影像學(xué)檢查確診;(2)CSVD診斷符合全國(guó)第四屆腦血管疾病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2];(3)Hachinski 缺血量表(Hachinski ischemic scale)分?jǐn)?shù)≥7分;(3)出院后隨訪>6個(gè)月者。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并重要器官功能不全或衰竭者;(2)合并可影響認(rèn)知功能的其他疾病者;(3)合并顱腦大血管病變者;(4)有既往腦出血病史和神經(jīng)外科手術(shù)史者。

    1.3 研究方法

    1.3.1 MR 檢查:選擇Skyra3.0超導(dǎo)磁共振(西門子),常規(guī)軸位T1WI、T2WI、Fast FLAIR、DWI掃描,記錄患者腔隙性梗死部分,根據(jù)MR圖像對(duì)腦室系統(tǒng)指標(biāo)、皮質(zhì)下萎縮指標(biāo)行一維線性測(cè)定,測(cè)量均由同一人進(jìn)行,對(duì)每位受試者于同一時(shí)間、同一圖像進(jìn)行2次測(cè)量取均值。測(cè)量指標(biāo):(1)海馬溝指數(shù)=海馬溝回間距/大腦腳層橫斷面上大腦左右徑比值;(2)雙額指數(shù)=雙側(cè)側(cè)腦室兩額角間最寬距離/水平腦組織橫徑;(3)側(cè)腦室體部寬度指數(shù)=兩側(cè)側(cè)腦室腰部外側(cè)壁最小距離/水平腦組織橫徑。行腦白質(zhì)疏松(LA)影像學(xué)分級(jí)、腔隙性腦梗死(LI)影像學(xué)分級(jí)。LA分級(jí)標(biāo)準(zhǔn):0級(jí)為正常;1級(jí)為側(cè)腦室枕腳和額角均存在高信號(hào),可能伴有腦白質(zhì)內(nèi)散在點(diǎn)狀高信號(hào);2級(jí)為腦白質(zhì)高信號(hào)呈斑片狀,并呈融合傾向;3級(jí)為側(cè)腦室周圍腦白質(zhì)高信號(hào)融合成片。LI分級(jí)標(biāo)準(zhǔn):1級(jí)為1~3個(gè)病灶;2級(jí)為4~10個(gè)病灶;3級(jí)為10個(gè)以上病灶。以上評(píng)估均由2名神經(jīng)科高年資醫(yī)師進(jìn)行單獨(dú)評(píng)估,若評(píng)估結(jié)果不一致再由第3名醫(yī)師進(jìn)行評(píng)估。

    1.3.2 MMSE和MoCA評(píng)估:收集整理2組的臨床資料,包括性別、年齡、生活習(xí)慣(吸煙、飲酒)、合并疾病(糖尿病、冠心病、高血壓等)、重大疾病史等。并由2名神經(jīng)科醫(yī)師在培訓(xùn)后對(duì)每名受試者進(jìn)行MMSE和MoCA評(píng)估,采用一對(duì)一訪談的形式,2名醫(yī)師分別獨(dú)立評(píng)分。MMSE精神評(píng)估量表包括定向力、記憶力、注意力、計(jì)算力、語言能力等5個(gè)領(lǐng)域總計(jì)11個(gè)評(píng)估項(xiàng)目,最高得分為30分,≥27分為認(rèn)知功能正常;21~26分為輕度癡呆;10~20分為中度癡呆;≤9分為重度癡呆。MoCA評(píng)估量表(2004)包括注意與集中、執(zhí)行功能、視空間技能、命名、記憶、語言、計(jì)算和定向力等8個(gè)領(lǐng)域總計(jì)11個(gè)評(píng)估項(xiàng)目,總分30分,評(píng)估時(shí)間限定為10~15 min。如果受試者受教育年限≤12年則在評(píng)估基礎(chǔ)上加1分,>26分為認(rèn)知功能正常;20~25分為輕度癡呆;10~19分為中度癡呆;<10分為重度癡呆。

    2 結(jié) 果

    2.1 2組MMSE、MoCA評(píng)分比較 VCI組隨訪6個(gè)月MMSE評(píng)分和MoCA評(píng)分均低于非VCI組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),見表1。

    表1 2組患者隨訪6個(gè)月MMSE、MoCA評(píng)分比較分)

    2.2 2組LI患者病灶部位和LI分級(jí)比較 VCI組額葉、基底節(jié)梗死發(fā)生率高于非VCI組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);2組顳葉、枕葉、頂葉、腦干、半卵圓中心、小腦和其他部位差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表2。VCI組LI 2級(jí)、3級(jí)腦梗死占比大于非VCI組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表3。

    表3 2組LI患者病灶分級(jí)比較 [例(%)]

    2.3 2組腦萎縮線性指標(biāo)比較 VCI組海馬溝回間距及側(cè)腦室體部寬度指數(shù)顯著高于非VCI組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);2組海馬溝指數(shù)、第三腦室寬度、側(cè)腦室額角寬度、雙額指數(shù)、側(cè)腦室體部寬度比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表4。

    2.4 2組腦白質(zhì)疏松(LA)分級(jí)比較 VCI組LA分級(jí)2級(jí)、3級(jí)占比多于非VCI組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表5。

    2.5 CSVD的MR表現(xiàn)與VCI的相關(guān)性分析 經(jīng)Pearson相關(guān)性分析,CSVD的VCI發(fā)生與MR檢查腔隙性腦梗死病灶部位和LI分級(jí)呈正相關(guān)(r=0.412,P=0.025;r=0.560,P=0.011),而與MR檢查腦萎縮線性指標(biāo)關(guān)系不顯著(r=0.315,P=0.089);CSVD的VCI發(fā)生與MR檢查L(zhǎng)A分級(jí)呈正相關(guān)(r=0.550,P=0.010)。

    表5 2組患者LA分級(jí)比較 [例(%)]

    3 討 論

    腦小血管病(CSVD)一般是指腦內(nèi)小動(dòng)脈(大血管的深穿支動(dòng)脈、淺表的軟腦膜血管分支)病變,其累及的血管直徑為40~200 μm[2-3]。臨床研究顯示,腦小血管病與血管性認(rèn)知功能障礙、腦卒中等多種疾病有關(guān),其嚴(yán)重性不亞于腦卒中,譚子虎等[4]認(rèn)為CSVD繼發(fā)血管性認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率高達(dá)36%~67%。但CSVD臨床表現(xiàn)存在“靜寂現(xiàn)象”[5],隨著神經(jīng)學(xué)科的發(fā)展,CSVD的研究已經(jīng)逐漸引起了重視。本研究根據(jù)缺血性小血管病患者出院后6個(gè)月MoCA、MMSE評(píng)分劃分為VCI組和非VCI組,對(duì)2組患者的臨床資料和MR影像學(xué)資料進(jìn)行對(duì)比分析,以探討CSVD發(fā)展為VCI的預(yù)測(cè)指標(biāo)。

    本研究收治的100例患者中,67例為腔隙性腦梗死,主要臨床癥狀包括步態(tài)異常、排尿異常、共濟(jì)失調(diào)性輕偏癱、感覺性偏癱、運(yùn)動(dòng)性或感覺運(yùn)動(dòng)性卒中等,但有5例患者的臨床表現(xiàn)不明顯。33例為腦白質(zhì)病變,臨床表現(xiàn)為認(rèn)知、情感或行為障礙,部分患者伴有動(dòng)作緩慢、步態(tài)異常等。

    表2 2組LI患者病灶部位比較 [例 (%)]

    表4 2組患者腦萎縮線性指標(biāo)比較

    目前研究普遍認(rèn)為,腦梗死部位與VCI的發(fā)生顯著相關(guān)。Otsuka等[6]研究認(rèn)為,額葉、丘腦、頂葉梗死灶容易引發(fā)認(rèn)知障礙。韓宛盈等[7]研究認(rèn)為,基底節(jié)區(qū)、丘腦、顳葉、額葉梗死灶易誘發(fā)VCI。本研究顯示,VCI組額葉、基底節(jié)梗死發(fā)生率高于非VCI組,提示額葉和基底節(jié)梗死灶可能與VCI的發(fā)生密切相關(guān)??赡艿脑虬?(1)基底節(jié)區(qū)核與核間纖維聯(lián)系廣泛[8],而纖維聯(lián)系已被研究證實(shí)與機(jī)體的認(rèn)知、記憶功能相關(guān),因此纖維聯(lián)系的損害可能誘發(fā)VCI;(2)額葉與機(jī)體抽象思維、智力活動(dòng)、情感活動(dòng)及語言等功能息息相關(guān)[9],梗死灶可能因破壞額葉皮質(zhì)及皮質(zhì)下纖維聯(lián)系從而誘發(fā)VCI。額葉和基底節(jié)梗死灶易導(dǎo)致VCI的結(jié)論與以往研究相符,但部分研究認(rèn)為[10-11],顳葉、丘腦也是易引起認(rèn)知障礙的梗死灶部位,在本次研究中并未發(fā)現(xiàn),可能和樣本數(shù)限制有關(guān)。

    本研究顯示,VCI組2級(jí)、3級(jí)腦梗死占比多于非VCI組,提示梗死灶數(shù)目在3個(gè)以上更容易發(fā)生VCI,與董艷紅等[12]研究相符。Pantoni[13]認(rèn)為相同體積的梗死灶呈多發(fā)時(shí)更易誘發(fā)癡呆,這可能和多發(fā)梗死灶破壞丘腦與皮質(zhì)、皮質(zhì)與皮質(zhì)、皮質(zhì)與紋狀體通路有關(guān),其造成的影響可能具有乘法效應(yīng)。

    本研究中,VCI組LA分級(jí)2級(jí)、3級(jí)占比多于非VCI組。既往研究顯示,WML病理改變突出的特征是腦白質(zhì)內(nèi)彌漫性或局限性脫髓鞘及膠質(zhì)增生。WML嚴(yán)重到一定程度時(shí),可通過廣泛的白質(zhì)損害影響額葉并干擾紋狀體與皮質(zhì)、丘腦與皮質(zhì)通路,從而影響患者認(rèn)知功能,提示W(wǎng)ML嚴(yán)重程度與VCI的發(fā)生顯著相關(guān)。

    腦萎縮可分為中央性萎縮和皮質(zhì)萎縮。本研究顯示,VCI組僅海馬溝回間距及側(cè)腦室體部寬度指數(shù)顯著高于非VCI組,提示VCI組海馬萎縮和側(cè)腦室擴(kuò)張程度較非VCI組更大,其中央性萎縮更為顯著,而皮質(zhì)萎縮2組間差異不顯著,與以往的研究基本一致[14-15]。Wardlaw等[16]認(rèn)為,海馬杏仁復(fù)合體與記憶、學(xué)習(xí)功能密切相關(guān),在腦缺血后CA1區(qū)神經(jīng)元易脫失從而引發(fā)VCI。韓宛盈等[7]研究發(fā)現(xiàn),VCI的發(fā)生和海馬萎縮具有顯著相關(guān)性,故可作為預(yù)測(cè)和判斷病情嚴(yán)重程度的指標(biāo)。

    利益沖突:所有作者聲明無利益沖突

    作者貢獻(xiàn)聲明

    李經(jīng)國(guó):設(shè)計(jì)研究方案,實(shí)施研究過程,論文撰寫;卓麗華、龍擁軍:提出研究思路,分析試驗(yàn)數(shù)據(jù); 張婕:實(shí)施研究過程,資料搜集整理,論文修改; 張潤(rùn)峰:進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,論文撰寫

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