加強(qiáng)內(nèi)部控制，建構(gòu)醫(yī)?；鹭?cái)務(wù)管理體系

張明華

摘要：隨著醫(yī)保體系的發(fā)展，醫(yī)?；鸷侠硎褂眉帮L(fēng)險(xiǎn)防控問題受到廣泛關(guān)注，醫(yī)?；鹗轻t(yī)保體系中的基礎(chǔ)，加強(qiáng)醫(yī)?；饍?nèi)部控制管理，能夠充分的保證醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門對醫(yī)療保險(xiǎn)基金的合理使用，保障廣大參保人民群眾的合法利益。本文介紹了醫(yī)保基金管理內(nèi)部控制的相關(guān)原則、醫(yī)保基金管理內(nèi)控管理的當(dāng)前現(xiàn)狀及醫(yī)?；鹭?cái)務(wù)管理的必要性，最后從醫(yī)?；饍?nèi)部控制及財(cái)務(wù)管理體系建設(shè)方面提出了改進(jìn)策略，以期醫(yī)?；鹉軌虬踩椒€(wěn)的運(yùn)行。

關(guān)鍵詞：內(nèi)部控制;醫(yī)?；?財(cái)務(wù)管理

醫(yī)?；鹗怯蓚€(gè)人、集體、政府多方籌資的專項(xiàng)基金，是醫(yī)保制度正常運(yùn)行的物質(zhì)基礎(chǔ)，醫(yī)?；鸸芾碇行氖钦付ㄘ?fù)責(zé)管理醫(yī)療基金部門，健全醫(yī)?；▋?nèi)控制度，是規(guī)范醫(yī)?；鹗罩У冗\(yùn)轉(zhuǎn)過程的必要工具，是保障醫(yī)保基金安全運(yùn)行，加強(qiáng)醫(yī)?；鸸芾淼挠辛ΡＵ稀μ岣吖芾硭?，維護(hù)改革發(fā)展大局具有重要意義。

一、醫(yī)?；鸸芾韮?nèi)控原則

內(nèi)部控制是由單位管理層及工作人員共同實(shí)施的，制定時(shí)應(yīng)遵循內(nèi)控制度的完整性，合理性與有效性、重要性及制衡性原則。一是首先應(yīng)遵循內(nèi)控制度的完整性，保證醫(yī)?；鸬陌踩\(yùn)行，使基金管理內(nèi)控應(yīng)涉及到業(yè)務(wù)活動全過程，將內(nèi)控制度公開化、透明化。二是在完整性基礎(chǔ)上充分考慮醫(yī)?；鸸芾淼倪\(yùn)行環(huán)境等因素，為保證醫(yī)保基金正常運(yùn)轉(zhuǎn)建立內(nèi)控制度應(yīng)具有適用性和可操作性，并具有一定的靈活性，能夠隨著醫(yī)療保險(xiǎn)管理的變化趨勢進(jìn)行科學(xué)合理的修改和完善。三是要充分認(rèn)識內(nèi)部控制的重要性，將內(nèi)控制度運(yùn)行于各類業(yè)務(wù)活動，防止可能發(fā)生各類風(fēng)險(xiǎn)。四是遵循內(nèi)部控制的制衡性原則，保障權(quán)責(zé)一致，相互制約，通過制衡機(jī)制，消除內(nèi)部控制中的“盲區(qū)”，避免責(zé)任推諉和徇私舞弊。

二、醫(yī)?；饍?nèi)控管理的現(xiàn)狀

目前，我國的醫(yī)療保險(xiǎn)基金內(nèi)部控制的管理方面還存在一些問題，一是我國許多地區(qū)的醫(yī)療保險(xiǎn)基金在使用方面具有不合理性，資金的浪費(fèi)和流失現(xiàn)象嚴(yán)重，有些地方已經(jīng)出現(xiàn)醫(yī)保基金赤字，其原因主要是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)都缺乏專業(yè)的成本意識和風(fēng)險(xiǎn)意識，對醫(yī)?；鸷侠硪?guī)劃缺乏足夠認(rèn)識。二是醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理工作中，時(shí)常會出現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)誘導(dǎo)參保人員住院、盜刷和冒用參保人員社會保障卡、偽造醫(yī)療文書或票據(jù)、協(xié)助參保人員套取醫(yī)保基金及工作人員利用公職便利進(jìn)行不合理操作套取基金等行為，其主要原因一方面現(xiàn)行的醫(yī)療保險(xiǎn)制度已建立，但在法律層面還不夠成熟和完善，在具體的實(shí)踐操作存在具有爭議的地方，難以實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化和制度化，進(jìn)而導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)上管理存在漏洞，不利于醫(yī)療保險(xiǎn)基金的安全和高效利用。第二方面是醫(yī)?；鸨O(jiān)督制度不完善，對醫(yī)?；鸪Ｒ?guī)性問題未制定相應(yīng)的監(jiān)督體制。第三方面有關(guān)醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度法律效力低，導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)及個(gè)人不懼做出對醫(yī)?；鹭?cái)務(wù)管理工作的違法行為。三是隨著我國醫(yī)保體系的不斷完善，醫(yī)?；鹨?guī)模不斷擴(kuò)大，現(xiàn)行財(cái)務(wù)管理系統(tǒng)無法滿足醫(yī)?；鹑鎸?shí)施，未搭建完善的醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化平臺，導(dǎo)致增加了醫(yī)?；鹭?cái)務(wù)管理難度。

三、醫(yī)?；鹭?cái)務(wù)管理的必要性

醫(yī)療保險(xiǎn)基金按收支平衡的基本原則運(yùn)行，是保障醫(yī)療需求的社保制度，醫(yī)療消費(fèi)者需求剛性與信息不對稱使醫(yī)保基金管理風(fēng)險(xiǎn)凸現(xiàn)，要保證醫(yī)保人員的基本醫(yī)療需求，也要充分考慮醫(yī)?；鸬某惺苣芰?，因此醫(yī)保基金財(cái)務(wù)管理具有重要意義，有利于保證醫(yī)保事業(yè)健康發(fā)展，提升醫(yī)保機(jī)構(gòu)服務(wù)水平，規(guī)避基金風(fēng)險(xiǎn)。

醫(yī)療保險(xiǎn)是項(xiàng)惠民政策，關(guān)系到民生問題，醫(yī)保制度健康運(yùn)行可以保證社會穩(wěn)定和諧。必須對醫(yī)療基金財(cái)務(wù)控制方面制定相應(yīng)的內(nèi)控制度，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保工作流程透明化，保證醫(yī)保工作在社會上發(fā)揮應(yīng)有的功能。

完善的醫(yī)保基金的內(nèi)控制度可以對醫(yī)保機(jī)構(gòu)管理工作進(jìn)行有效監(jiān)督，健全的醫(yī)保財(cái)務(wù)管理工作制度，能夠減少套取、騙取醫(yī)?；鹗录l(fā)生，給不法分子敲警鐘。

四、醫(yī)?；鹭?cái)務(wù)管理體系建設(shè)

完善醫(yī)?；鸸芾韮?nèi)控制度，重點(diǎn)是在組織結(jié)構(gòu)及職責(zé)分工，會計(jì)記錄與報(bào)告制度等重要環(huán)節(jié)上的組織實(shí)施。構(gòu)建醫(yī)?；鹭?cái)務(wù)管理體系可以從完善醫(yī)保制度、加強(qiáng)人才隊(duì)伍建設(shè)，加強(qiáng)監(jiān)督力度，法律知識宣傳及完善財(cái)務(wù)管理系統(tǒng)等方面開展。

（一）完善的醫(yī)療保險(xiǎn)制度.

進(jìn)一步完善現(xiàn)行的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，明確醫(yī)療保險(xiǎn)體系中的權(quán)利和義務(wù)，形成自我制約機(jī)制。確保醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)施和管理過程中，有法可依，有章可循，提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理效率，進(jìn)一步提高醫(yī)療保險(xiǎn)管理的可操作性和執(zhí)行力。

（二）加強(qiáng)人才隊(duì)伍建設(shè)

對現(xiàn)有的負(fù)責(zé)醫(yī)保基金財(cái)務(wù)管理工作人員進(jìn)行嚴(yán)格的篩選，如財(cái)務(wù)工作人員通過培訓(xùn)工作后，仍不能做好相關(guān)管理工作應(yīng)予以辭退處理。設(shè)立激勵(lì)措施提高財(cái)務(wù)人員的工作積極性。對財(cái)務(wù)部門工作人員應(yīng)固定培訓(xùn)，便于相關(guān)工作人員及時(shí)了解新出臺醫(yī)保及醫(yī)藥方面的政策。對醫(yī)?；鸬呢?cái)務(wù)管理工作職能明確劃分，注意及時(shí)引進(jìn)先進(jìn)人才，對財(cái)務(wù)管理工作中出現(xiàn)的職位空缺等問題做到及時(shí)補(bǔ)充人才。

（三）強(qiáng)化醫(yī)保基金監(jiān)督

一要完善有關(guān)醫(yī)?；鸱矫娴姆芍贫龋沤^醫(yī)療機(jī)構(gòu)及個(gè)人利用法律漏洞做出非法行為，保證醫(yī)?；疬\(yùn)作按照嚴(yán)格規(guī)章制度進(jìn)行。減少因不正當(dāng)操作引起的醫(yī)?；鹗軗p現(xiàn)象。

二要對有關(guān)醫(yī)保基金的法律政策應(yīng)提高其約束力，通過加大對違法行為的約束力度，使得相關(guān)法律政策起到震懾作用。醫(yī)院要有意識將財(cái)務(wù)基金管理工作納入日常財(cái)務(wù)工作中，提升醫(yī)院醫(yī)?；鸸芾砉ぷ鞅O(jiān)督力度。三要加大對欺詐騙保違法違規(guī)行為的查處力度。開展打擊欺詐騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金專項(xiàng)行動，全面啟動對醫(yī)保資金使用情況的排查，實(shí)行有獎舉報(bào)制度，堅(jiān)持制度化監(jiān)管、長效化治理。

醫(yī)保機(jī)構(gòu)不斷強(qiáng)化對醫(yī)?；鸲c(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)的服務(wù)監(jiān)管，通過網(wǎng)絡(luò)語境，社會監(jiān)督等手段，通過日常巡視對醫(yī)?；鸾Y(jié)算支付流程進(jìn)行監(jiān)管，將醫(yī)保監(jiān)控重點(diǎn)轉(zhuǎn)移到社會共同監(jiān)管上。不斷完善醫(yī)?；鹗虑?、事中、事后監(jiān)督管理機(jī)制，優(yōu)化醫(yī)保機(jī)構(gòu)管理服務(wù)，堅(jiān)決打擊欺詐騙保行為，強(qiáng)化醫(yī)保基金監(jiān)管，維護(hù)醫(yī)?；鸢踩?/p>

（四）加強(qiáng)欺詐騙保違法違規(guī)行為法律知識宣傳

加強(qiáng)欺詐騙保違法違規(guī)行為法律知識宣傳，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)及參保群眾的法律意識，主動參與打擊欺詐騙保行動宣傳，以各類欺詐騙保行為警醒自律，積極開展自律建設(shè)，自覺抵制各類違法違規(guī)行為。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要主動承擔(dān)起維護(hù)醫(yī)保基金安全的法律責(zé)任及服務(wù)于參?；颊叩纳鐣?zé)任，將打擊欺詐騙保違法違規(guī)行為作為日常管理的重要內(nèi)容。參保人員要樹立主人翁意識，從自身做起，珍惜享受醫(yī)保待遇的權(quán)利，自覺抵制并主動檢舉各類欺詐騙保違法違規(guī)行為，讓有限的醫(yī)?；鹩玫綄?shí)處。

（五）完善財(cái)務(wù)管理系統(tǒng)

一是建立健全完善的醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化系統(tǒng)的無縫對接，對現(xiàn)行財(cái)務(wù)管理系統(tǒng)做到盡量扁平化，實(shí)現(xiàn)電子數(shù)據(jù)化處理，對患者支付費(fèi)用過程盡量步驟簡單。醫(yī)院在收取醫(yī)藥費(fèi)時(shí)應(yīng)參照先進(jìn)的收費(fèi)方式，在進(jìn)行財(cái)務(wù)管理工作中應(yīng)注意與醫(yī)保基金有機(jī)結(jié)合，不斷創(chuàng)新收費(fèi)模式。二是推行醫(yī)療保險(xiǎn)總額預(yù)算制度。在充分測算的基礎(chǔ)上，對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行醫(yī)?；鹉甓瓤傤~控制，切實(shí)執(zhí)行按病種付費(fèi)工作，對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)師實(shí)行協(xié)議管理，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長。三是建立醫(yī)療保險(xiǎn)基金審計(jì)制度。醫(yī)療保險(xiǎn)基金的審計(jì)工作對醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革及醫(yī)保基金的管理具有重要的意義，在內(nèi)部管理過程中，其審計(jì)工作主要包括征繳保費(fèi)、保費(fèi)入政府指定專戶的管理和補(bǔ)償支付三個(gè)方面，在內(nèi)部審計(jì)的過程中，執(zhí)行收支兩條線的財(cái)政專戶管理辦法，將基金的收、支兩條線，分別進(jìn)行管理，要定期對基金收入及支出進(jìn)行核對。

五、結(jié)語

醫(yī)?；鹗褂脝栴}與人民群眾切身利益緊密相連，與社會穩(wěn)定息息相關(guān)，醫(yī)?；饍?nèi)部控制應(yīng)引起足夠重視，確保醫(yī)療保險(xiǎn)體系為百姓帶來更多的實(shí)惠。健全醫(yī)保基金內(nèi)控管理機(jī)制，對提升醫(yī)保基金穩(wěn)定運(yùn)行具有積極意義，應(yīng)不斷完善醫(yī)?；鹭?cái)務(wù)管理機(jī)制，讓醫(yī)?；鸱€(wěn)定規(guī)范運(yùn)行。

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