關節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術后膝關節(jié)皮溫變化的研究

王 健 王永健 王海軍 敖英芳

(北京大學第三醫(yī)院運動醫(yī)學研究所 運動醫(yī)學關節(jié)傷病北京市重點實驗室，北京 100191)

前交叉韌帶(anterior cruciate ligament，ACL)損傷是臨床常見的運動損傷之一，對患者膝關節(jié)功能影響較大，確診后大多需要手術重建治療，手術效果優(yōu)良，術后81%的患者恢復運動，65%的患者能回到傷前運動水平[1]。ACL重建術后感染及術后康復不佳形成的粘連是比較嚴重的并發(fā)癥。重建術后感染以及康復鍛煉時膝關節(jié)及周圍的皮膚溫度是臨床觀察的一個重要體征，可以通過局部皮溫的變化來判斷炎癥情況。然而關于膝關節(jié)及周圍皮膚溫度分布特點以及ACL重建術后早期變化特點的臨床研究很少，且研究主要關注術后冷敷對關節(jié)內溫度的影響[2]，目前，臨床上主要根據經驗來對皮溫的變化進行判斷，缺乏相關的數據。本文通過觀察ACL重建患者術前及術后的皮膚溫度變化來了解膝關節(jié)及周圍皮膚溫度變化的特點，旨在為臨床治療提供依據。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

2015年7月～2016年10月我院由同一術者行ACL重建97例，除外聯合傷(合并其他韌帶損傷)2例、入院3個月前曾損傷或再次損傷26例、術后關節(jié)感染1例、術后康復不佳(術后6周屈膝角度未超過90°)5例，共63例納入本研究。男49例，女14例。年齡16～58歲，(31.2±9.8)歲。均有明顯膝關節(jié)不穩(wěn)癥狀，Lachman實驗及前抽屜實驗陽性。左膝31例，右膝32例。ACL損傷原因：運動損傷47例(其中籃球項目31例)，車禍傷3例，高處摔傷5例，生活中意外扭傷8例。20例ACL損傷合并半月板紅區(qū)且張力穩(wěn)定的損傷，重建同時行半月板縫合術。既往無膝關節(jié)手術史。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 行單束ACL重建。采用腘繩肌腱作為移植物，通過脛骨前內側3 cm斜切口找到腘繩肌腱(半腱肌腱和股薄肌腱)，使用取腱器獲取移植物，取下肌腱使用移植物直徑測量套筒測量編織后的移植物直徑后編織備用。關節(jié)鏡下先清理前內側少許脂肪墊組織以顯露視野，探查半月板損傷，如為紅區(qū)的半月板損傷，半月板質地可，關節(jié)鏡下全內縫合，采用Fastfix(美國Smith & Nephew公司，國械注進2073651255)縫合半月板，否則切除損傷部位半月板組織。處理半月板后，關節(jié)鏡下顯露ACL原脛骨止點和股骨止點，脛骨定位器定位脛骨骨道，脛骨骨道位于外側半月板游離緣延長線與髁間內棘前方下坡交界處前內束原止點范圍內，在保證不撞擊的情況下盡量偏前內，通過前內內下輔助入路定位股骨骨道，放入6 mm股骨定位器定位股骨骨道，高度10點半或1點半位置，位于原止點的前內束范圍內。定位后使用和移植物測量后相等直徑的空心鉆鉆取骨道，通過牽引線將移植物從脛骨骨道引入股骨骨道，股骨端采用Endobutton(美國Smith & Nephrew公司，國械注進20173460195)固定，生物可吸收聚乳酸羥基磷灰石界面擠壓螺釘(BioRCI-HA，美國Smith & Nephrew公司，國械注進20153463943)固定脛骨骨道內移植物。

1.2.2 康復方法 半月板未縫合的ACL重建患者，術后第1天開始負重，術后第4天開始屈膝練習，1周被動屈膝至90°，4周被動屈膝至110°，6周被動屈膝達到125°，12周達到主動屈膝正常。半月板縫合的ACL重建患者，術后2周免負重，2周后部分負重，6周后開始全負重，屈膝練習從第4天開始，1周被動屈膝至60°，4周被動屈膝達到100°，6周被動屈膝達到125°，12周達到主動屈膝正常。

1.2.3 皮溫測定方法 雙膝均進行皮溫測定。使用便攜紅外體外測溫儀(德國Optris GmbH公司，粵制00000573號)進行檢測。在膝關節(jié)及周圍5個不同位置進行皮溫測定：膝關節(jié)髕骨前方中心位置(膝前)、膝關節(jié)內側中心位置(膝內側)、膝關節(jié)外側中心位置(膝外側)、髕骨上緣上方10 cm大腿前方正中位置(大腿)以及髕骨下緣下方10 cm小腿前方正中位置(小腿)。室內常溫下雙側下肢暴露5 min后再測量。測量皮溫時機器在同一位置反復測3次，數值差距在0.2 ℃范圍內取較高結果，測量誤差超過0.2 ℃，再等待1 min后重復上述操作直至符合要求。術前和術后3周(拆線)、6周(功能復查)、12周進行皮溫測量。

復查時我們將患者膝關節(jié)的腫脹情況分為無腫脹(髕骨輪廓清晰，積液誘發(fā)試驗陰性，浮髕試驗陰性，關節(jié)內無或極少量積液)、輕度腫脹(髕骨輪廓欠清晰，積液誘發(fā)試驗陽性，浮髕試驗陰性，關節(jié)有少量積液)、明顯腫脹(外觀腫脹，髕骨輪廓不清晰，浮髕試驗陽性，關節(jié)內有明顯積液)。

1.3 統(tǒng)計學處理

2 結果

63例術前及術后3、6周進行皮溫測定，23例術后12周進行皮溫測定。術后康復計劃執(zhí)行順利，6周復查時均達到康復要求(被動屈膝角度不小于115°)。術前健側膝關節(jié)皮溫情況見表1，膝前溫度較其他部位皮溫低，其余位置皮溫無明顯統(tǒng)計學差異。

患側術前、術后3和6周膝前與膝內側溫度差差異有顯著性，術后3周患側膝前與膝內側溫度差與術前差異有顯著性，術后6周患側膝前與膝內側溫度差與術前無統(tǒng)計學差異(表2)。術后12周患側膝前與膝內側平均溫差0.9 ℃(0.2～1.9 ℃)，溫差絕對值>1 ℃比例為39.1%(9/23)。不同時間(術前、術后3和6周)，膝前、膝內和外側和大腿皮溫患側明顯高于健側，小腿患側和健側差異無顯著性，見表3。雙側膝前溫度差在術后3周明顯升高，術后6周時溫差減小，術后12周溫度差中位數0.8 ℃，呈逐漸降低趨勢，逐步接近正常，且溫差>1 ℃的比例也逐漸降低(表4)。半月板縫合和未縫合者術后3、6周膝前溫度差差異無顯著性(表5)。

術后患側膝關節(jié)外觀情況見表6。術后3周內患者康復進行被動屈膝練習，術后屈膝情況見表6。術后6周主動屈膝角度和膝前溫差無明顯相關性(r=-0.196，P=0.124)。術后3、6周膝關節(jié)腫脹患者膝前溫差明顯高于不腫脹患者(表7)。

部位溫度膝前①32.87±1.66膝內側②34.01±1.48膝外側③33.55±1.47大腿④33.62±1.42小腿⑤33.72±1.49F,P值4.921,0.001P1-2值0.000P1-3值0.013P1-4值0.006P1-5值0.002P2-3值0.081P2-4值0.143P2-5值0.266P3-4值0.781P3-5值0.527P4-5值0.722

表2 術前后患側膝前與膝內側溫度差(n=63)

*數據偏態(tài)分布，用中位數(最大值～最小值)表示

部位時間患側健側膝前術前33.06±1.6132.87±1.663周35.07±1.3431.97±1.456周34.06±1.3732.24±1.44F,P值F時間=4.276,P時間=0.016;F時間×側別=28.989,P時間×側別=0.000;F側別=97.729,P側別=0.000膝內側術前34.13±1.5034.01±1.483周35.18±1.2933.18±1.486周34.78±1.1633.22±1.34F,P值F時間=0.687,P時間=0.505;F時間×側別=16.791,P時間×側別=0.000;F側別=58.303,P側別=0.000膝外側術前33.74±1.4133.55±1.473周34.62±1.3832.77±1.286周34.19±1.0533.10±1.26F,P值F時間=0.075,P時間=0.928;F時間×側別=12.808, P時間×側別=0.000;F側別=45.819,P側別=0.000大腿術前33.65±1.3833.62±1.423周33.71±1.4533.29±1.366周33.93±1.2533.42±1.27F,P值F時間=0.591,P時間=0.555;F時間×側別=1.326, P時間×側別=0.269;F側別=4.549, P側別=0.035小腿術前33.75±1.4033.72±1.493周33.88±1.2734.06±1.326周34.00±1.2034.13±1.21F,P值F時間=3.179,P時間=0.045;F時間×側別=0.261, P時間×側別=0.771;F側別=0.330, P側別=0.567

表4 術前和術后3、6、12周雙側膝前溫度差

*數據偏態(tài)分布，用中位數(最大值～最小值)表示

表5 半月板縫合組與未縫合組術后3、6周膝前溫度差比較 ℃

表6 術后不同時間患側膝關節(jié)腫脹情況和屈膝角度

表7 術后3、6周患側膝關節(jié)腫脹與不腫脹的膝前溫度差比較 ℃

*數據偏態(tài)分布，用中位數(最大值～最小值)表示

3 討論

皮膚溫度作為觀察局部組織炎性反應的體征，臨床上通常用手觸摸比較溫度的變化，能辨別1～2 ℃的溫差。關于關節(jié)置換術后皮溫的變化研究較多[3，4]，關節(jié)鏡作為一種微創(chuàng)技術，手術創(chuàng)傷小，對于皮膚、皮下組織的干擾較小，術后皮溫變化有自己的特點。皮膚溫度受外界環(huán)境因素以及患者自身狀態(tài)影響較大，因此，測量前讓患者在室內常溫下靜置5 min后再進行測定，并且根據反復測定的差別進行判斷皮溫是否穩(wěn)定，以避免其他因素對皮溫的干擾。

由于血運分布的差別，皮膚溫度不同部位也存在差別。本研究顯示膝關節(jié)及周圍皮膚溫度在膝前位置最低，膝內側、膝外側、大腿以及小腿處皮溫差異無顯著性，膝內側略高于膝外側，與膝關節(jié)以及周圍組織的血運分布特點吻合。

術后3周患側膝前溫度與內側相比無明顯差別，與術后早期的炎性反應有關；術后6周雖然患側膝前溫度仍較健側高，但患側膝前溫度已低于患側膝內側，恢復正常分布狀態(tài)；術后12周患側與健側膝前皮溫雖有差別，但溫差超過1 ℃的比例明顯降低。術后3周膝關節(jié)腫脹率為88.9%(56/63)，6周為52.4%(33/63)，12周為8.7%(2/23)，說明隨著時間的延長炎性反應逐漸消退，關節(jié)積液逐步消失，可以看到患側膝前溫度術后3～12周呈現明顯增高到逐漸接近健側的趨勢，關節(jié)腫脹與皮溫的變化時間相符。

本研究患側膝關節(jié)前方溫度在術后3周較健側明顯增高，術后6周仍較健側高，但溫差變小，術后12周時溫差大部分<1 ℃。關節(jié)置換手術后180 d雙膝皮溫差均值1.4 ℃，術后360 d溫差均值才到0.9 ℃[3]。這2種手術創(chuàng)傷大小有區(qū)別，此外，關節(jié)置換皮膚切口大，對皮膚和皮下組織的血運干擾大，關節(jié)鏡手術對皮膚和皮下組織血運干擾少也是重要的原因。趙曉東等[5]關節(jié)鏡下ACL重建術后24周膝前皮溫仍高于正常，本研究術后12周皮溫接近正常，6周時13例皮溫較健側升高不超過1 ℃，結果的差異影響因素較多，例如手術過程中對滑膜尤其是脂肪墊的切除程度，術后康復的執(zhí)行情況等。本組手術過程中滑膜清理很少，術后康復方案強調屈膝練習每天1次，時間不超過30 min，之后及時冰敷，減少對關節(jié)的過度刺激，這些對于術后的皮溫變化都有明顯的影響。術后3、6周隨著關節(jié)腫脹程度加重膝前溫差明顯增高，因此，術后早期的康復根據術后關節(jié)炎性反應的情況進行調整，臨床上常通過膝關節(jié)的腫脹情況進行判斷，對于腫脹情況判斷不確切的術后患者(如肥胖患者)，可以通過膝前溫差來判斷膝關節(jié)局部的炎性反應情況，對此時術后的康復做出更有利的選擇。本組術后康復計劃執(zhí)行順利，術后3、6周時被動屈膝角度不同患者間差別并不大，術后6周主動屈膝角度有較大的差別，與膝前溫差間相關性呈負相關，但差異無顯著性(r=-0.196,P=0.124)，說明主動屈膝練習順利的患者對膝關節(jié)的刺激較小，膝前溫差也會小。

大腿皮溫患側明顯高于健側(P<0.05)，小腿皮溫患側和健側無差別，與術后早期屈膝練習對股四頭肌牽拉有關，早期股四頭肌收縮練習以及超過90°后需要牽拉刺激股四頭肌，反映康復對皮溫變化的影響。

本組術后3、6周患者膝關節(jié)腫脹幾率高，皮溫明顯升高，ACL重建術后感染發(fā)生也多在此時間范圍內[6]，因此，對于術后這一階段懷疑感染患者通過觀察膝關節(jié)外觀以及測定膝關節(jié)皮溫差的方法來判斷感染的意義不大。對于這些懷疑感染患者還需要進行血清學檢測如血沉和C反應蛋白[7]，尤其是關節(jié)液檢查更有助于明確感染，術后3個月后屈膝練習達到正常后如果皮溫仍有明顯升高(>1 ℃)，此時根據皮溫差異判斷感染更有意義。

此外，皮溫對于ACL重建術后早期康復也有良好的參考價值。術后6周內患側皮溫雖然較高，但隨著時間逐步下降，如果患側皮溫在康復練習期間沒有下降趨勢，反而逐步升高，要注意康復練習的量和程度，及時調整，可以適度休息停止屈膝練習并積極冰敷處理。此外，康復時可以監(jiān)測膝關節(jié)附近大腿肌肉的皮溫判斷康復對肌肉的影響，如果大腿肌肉皮溫也有升高，說明康復練習對肌肉造成明顯的影響，也要適當加強肌肉的冷敷和理療。

本研究結果顯示，正常膝關節(jié)皮溫分布膝內側及外側明顯高于膝前，關節(jié)鏡下ACL重建康復順利的情況下皮膚溫度術后3周增高明顯，此后隨著時間逐漸降低，術后6周仍高于正常，但分布特點接近正常，術后12周皮溫接近正常水平。