甲潑尼龍琥珀酸鈉治療脂肪栓塞綜合征的療效評(píng)價(jià)

陳中偉，馮珂，杜武軍，黃存

（寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院急診科，寧夏 銀川）

0 引言

脂肪栓塞綜合征（fat embolism syndrome，F(xiàn)ES）是指血管內(nèi)出現(xiàn)的脂肪球在肺部和腦病微血管豐富組織臟器中發(fā)生聚集栓塞，影響相關(guān)臟器功能從而發(fā)生一系列病理生理改變，臨床表現(xiàn)以呼吸窘迫、神經(jīng)癥狀和皮疹較為常見，F(xiàn)ES常常發(fā)生在創(chuàng)傷后和整形美容手術(shù)期間[1,2]。雖然FES的發(fā)生可能會(huì)危及患者的生命，但其臨床發(fā)生率很低[3]。目前臨床還沒(méi)有針對(duì)FES的特殊治療方法，肝素、白蛋白、抑肽酶、右旋糖酐、阿司匹林、高壓氧和激素等治療方法對(duì)FES患者具有一定的輔助療效[2]，但是依然缺乏足夠的循證學(xué)證據(jù)支持。在臨床診療FES的過(guò)程中，我們發(fā)現(xiàn)甲潑尼龍琥珀酸鈉與其他治療方案相比對(duì)FES患者具有更好的治療效果。本研究回顧性分析使用甲潑尼龍琥珀酸鈉和其他治療方案對(duì)FES患者臨床治療效果，旨在探討不同治療方案對(duì)創(chuàng)傷性FES的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2003年1月至2018年1月因外傷致全身不同部位骨折，進(jìn)行手術(shù)治療后3h-6d內(nèi)出現(xiàn)呼吸困難，咯血等癥狀，根據(jù)Gurd[4]標(biāo)準(zhǔn)診斷為FES患者63例，其中男性46例，女性17例，年齡20-57歲。致傷原因中車禍致傷27例，重物砸傷14例，跌到致傷22例，其中開放性骨折39例，閉合性骨折24例。

1.2 方法

根據(jù)治療方案的不同將患者分為治療組和觀察組。其中治療組患者29例采用甲潑尼龍琥珀酸鈉（1.5 g/d）靜脈滴注。對(duì)照組34例采用肝素和低分子右旋糖酐治療，患者癥狀緩解后開始停藥并繼續(xù)給予常規(guī)支持治療。觀察兩組患者治療后的死亡率、后遺癥并發(fā)率和治愈時(shí)間。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的一般情況比較

對(duì)兩組患者一般情況進(jìn)行比較，治療組與對(duì)照組患者在年齡和FES發(fā)生時(shí)間上比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而治療組患者的治療時(shí)間明顯低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見表1。

表1 兩組患者一般情況及治療時(shí)間比較(±s)

2.2 兩組患者治愈情況比較

采用不同治療方案治療FES患者后，治療組患者有1例死亡，2例存在后遺癥，26例患者治愈，治愈率為89.66%。對(duì)照組有4例死亡，5例存在后遺癥，25例患者治愈，治愈率為73.53%，詳見表2。

表2 兩組患者治愈情況比較[n,(%)]

3 討論

FES是骨折和嚴(yán)重創(chuàng)傷后威脅患者生命的嚴(yán)重并發(fā)癥，目前尚無(wú)特異性治療方案。由于FES患者的救治主要在ICU病房進(jìn)行，臨床治療主要是維持患者氧合和通氣，保持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，給予積極補(bǔ)液和血液制品復(fù)蘇。如果存在中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，需要進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)檢查，并考慮顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)，必要時(shí)給予血管升壓藥物治療[5]。目前單獨(dú)個(gè)案研究表明，對(duì)于嚴(yán)重FES患者給予機(jī)械通氣和體外膜肺氧合有助于積極救治患者生命[6]。隨著進(jìn)一步臨床研究發(fā)現(xiàn)白蛋白、抑肽酶、右旋糖酐、阿司匹林、高壓氧等治療方法對(duì)FES患者具有一定的輔助療效[2]，但是還沒(méi)有確切的臨床研究表明這些治療方案可以有效治療FES患者。

肝素全身抗凝被認(rèn)為是FES的潛在治療方法，肝素刺激脂肪酶的活性，從而可能加速血液中脂質(zhì)的清除，但會(huì)導(dǎo)致游離脂肪酸增加，進(jìn)一步加劇機(jī)體潛在炎癥反應(yīng)[7]。此外，已有研究證實(shí)抗凝治療對(duì)創(chuàng)傷和凝血功能異?；颊呤怯泻Φ?。目前還沒(méi)有大樣本隨機(jī)對(duì)照臨床研究支持在FES中常規(guī)使用肝素或其他抗凝藥物[8]。我們的研究中，對(duì)照組患者采用了肝素抗凝等治療方法，結(jié)果表明肝素對(duì)FES患者也具有一定的治療效果，患者治愈率為73.53%。但是由于樣本量有限還不能確定其治療的具體效果。

一個(gè)Meta分析結(jié)果表明預(yù)防性應(yīng)用小劑量糖皮質(zhì)激素可以有效預(yù)防下肢長(zhǎng)骨骨折后FES及低氧血癥的發(fā)生，但是應(yīng)用激素并不能降低FES病死率[9]。一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究報(bào)告了64例下肢骨折情況相似的病例，隨意分為三組。第一組21例，采用高滲葡萄糖預(yù)防，每4小時(shí)靜脈注射50%葡萄糖50mL，連續(xù)4天。第二組20例，采用甲基強(qiáng)的松龍預(yù)防，入院后每8小時(shí)給一次甲基強(qiáng)的松龍，共三次。第三組23例為對(duì)照組。結(jié)果激素組無(wú)FES發(fā)生，高滲葡萄糖組有3例發(fā)生FES，對(duì)照組2例發(fā)生FES[10]。對(duì)于嚴(yán)重FES患者可以考慮使用皮質(zhì)類固醇激素，但是還沒(méi)有足夠的證據(jù)支持給予普通FES患者常規(guī)使用糖皮質(zhì)激素治療[11]。我們對(duì)FES患者給予大劑量甲潑尼龍琥珀酸鈉治療后，患者治療時(shí)間明顯縮短（P＜0.05），患者治愈率達(dá)到89.66%，由于樣本量有限，治療組患者的治愈率與對(duì)照組相比無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但是治療組患者治愈率明顯高于對(duì)照組，且死亡人數(shù)和后遺癥人數(shù)也明顯減少。

FES是一個(gè)復(fù)雜的過(guò)程，其具體發(fā)生機(jī)制依然存在爭(zhēng)議，目前主要爭(zhēng)論點(diǎn)圍繞機(jī)械理論和生化理論產(chǎn)生，但也可能是兩種理論共同作用導(dǎo)致一系列病理生理改變。在機(jī)械和生化理論中都認(rèn)為FES發(fā)生時(shí)患者機(jī)體都會(huì)發(fā)生嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)[12,13]，導(dǎo)致患者正常生理狀態(tài)嚴(yán)重紊亂（如持續(xù)高熱、呼吸窘迫、脈速、低氧血癥及血像高等），如不加以控制，將形成惡性循環(huán)，致病情迅速惡化，而激素可通過(guò)穩(wěn)定細(xì)胞膜，減少炎癥介質(zhì)釋放，抑制炎癥反應(yīng)，并且阻止這一惡性循環(huán)，達(dá)到緩解甚至逆轉(zhuǎn)病情的效果。創(chuàng)傷狀態(tài)使機(jī)體兒茶酚胺分泌增加，從而動(dòng)員脂肪入血增加，繼而激活脂肪酶分解脂肪，產(chǎn)生游離脂肪酸（FFA），F(xiàn)FA對(duì)肺泡微血管損傷，以及對(duì)肺泡細(xì)胞的毒性作用，最終導(dǎo)致肺水腫、肺出血、肺不張、肺實(shí)變和低氧血癥等[13]。使用激素治療可減輕肺泡細(xì)胞損害，減輕肺水腫，促進(jìn)肺復(fù)張，恢復(fù)肺組織的換氣功能，緩解患者的低氧狀態(tài)。使用激素對(duì)糾正休克，減輕身體應(yīng)激狀態(tài)下對(duì)全身重要臟器的損害等均有重要作用[12]。因此，我們的研究中采用大劑量甲潑尼龍琥珀酸鈉給予激素沖擊治療后可以明顯改善FES患者癥狀，提供了治愈率。

綜上所述，對(duì)于FES患者早期明確診斷后給予大劑量激素治療明顯優(yōu)于肝素抗凝治療方案。但是本研究中由于樣本量偏少，后續(xù)需要增加樣本量進(jìn)行隨機(jī)化、多中心和前瞻性的試驗(yàn)來(lái)進(jìn)行驗(yàn)證。