如何正確估計陰道分娩的產(chǎn)后出血量

楊敏

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，世界范圍內(nèi)的產(chǎn)婦死亡率不斷的下降，聯(lián)合國可持續(xù)發(fā)展目標(biāo)提出到2030年將每10萬產(chǎn)婦的死亡率控制到70人以下。中國產(chǎn)的產(chǎn)婦致死的第一大原因就是產(chǎn)后出血，并且農(nóng)村的死亡率要高于城市。隨著二胎的開放，高齡孕婦、慢性病高危孕婦和第一胎為剖宮產(chǎn)的二胎孕婦不斷增加，給醫(yī)療機(jī)構(gòu)帶來了一定的壓力。各個機(jī)構(gòu)的婦產(chǎn)科都采取積極的措施進(jìn)行干預(yù)，并且也要對產(chǎn)后出血這個對孕產(chǎn)婦危害最大的問題采取有效的措施。

產(chǎn)后出血是分娩期最為危險的并發(fā)癥之一，臨床中認(rèn)為在分娩后的24小時內(nèi)，陰道分娩的產(chǎn)婦陰道出血量大于500ml，嚴(yán)重情況下出血超過1000ml為產(chǎn)后出血。如果想及時發(fā)現(xiàn)產(chǎn)后出血并且進(jìn)行有效的治療就需要醫(yī)護(hù)人員能夠正確的估計陰道分娩的產(chǎn)后出血量。

產(chǎn)后出血的主要原因包括：分娩后子宮收縮乏力、軟產(chǎn)道撕裂、有殘留或者滯留的胎盤、產(chǎn)婦的凝血功能障礙等。

子宮收縮乏力是導(dǎo)致的產(chǎn)后出血的主要原因。一般情況下，產(chǎn)婦排除胎盤后，血竇受到子宮和纖維的收縮的壓力，影響了正常的血流，形成的血栓會讓出血量減少，肌纖維收縮和縮復(fù)是止血的主要影響因素，子宮收縮乏力會損害肌纖維的縮復(fù)能力，引起產(chǎn)后出血。其他因素也會影響子宮收縮導(dǎo)致產(chǎn)后出血例如產(chǎn)婦伴有急慢性疾病、產(chǎn)程異常、產(chǎn)婦身體素質(zhì)較差、胎兒過大、多胞胎、羊水太多、胎盤異常、子宮異常、膀胱直腸充盈過度等。

軟產(chǎn)道撕裂引發(fā)產(chǎn)后出血的幾率也較大，懷孕時軟產(chǎn)道中的血管充血，產(chǎn)婦分娩的時候如果損傷了軟產(chǎn)道或者軟產(chǎn)道撕裂就會使血管發(fā)生破損，導(dǎo)致大量的出血，特別是引導(dǎo)上端的宮頸部位受到損傷后出血量加大并且不容易止血。軟產(chǎn)道撕裂或者損傷主要是因為生產(chǎn)的時候用力不正常，會陰還沒有完全擴(kuò)展就強(qiáng)行的將胎兒娩出;胎兒過大，分娩的時候也會損傷軟產(chǎn)道;會陰部位的彈性和伸展能力不足，或者會陰血腫，血腫造成的外出血一般情況不嚴(yán)重，但是如果血腫內(nèi)出血嚴(yán)重的時候會導(dǎo)致休克。

一般情況下，胎盤沒有完全剝離或者完全植入引起的產(chǎn)后出血幾率不高，但是如果胎盤部分殘留容易引起產(chǎn)后出血。胎盤殘留會影響子宮的正?？s復(fù)是子宮內(nèi)的血竇無法關(guān)閉。而且人工流產(chǎn)和剖宮產(chǎn)容易導(dǎo)致胎盤粘連和胎盤植入的情況，影響胎盤的正常剝離。并且三產(chǎn)程的時候如果沒有按照要求進(jìn)行操作，揉壓子宮的時間過早牽引胎兒臍帶;子宮收縮受到肌瘤或者畸形子宮的影響;膀胱充盈過度壓迫下端子宮影響胎盤的排出都有可能引起產(chǎn)后出血。

產(chǎn)后2小時內(nèi)的出血一般情況下占總體出血量的75%左右，這個時間段的出血量較大，也容易收集，產(chǎn)后2小時內(nèi)是產(chǎn)婦最容易出現(xiàn)產(chǎn)后出血的情況。需要每半小時左右對宮底進(jìn)行按壓，可以及時的發(fā)現(xiàn)積血，并且估計出血量。

預(yù)估陰道分娩產(chǎn)后出血量的方法主要有一下幾種：

1.目測法

目測法是臨床常用的方法，最容易操作，醫(yī)護(hù)人員利用觀測判斷產(chǎn)婦的出血量。但是受到醫(yī)護(hù)人員經(jīng)驗等影響較大，存在很大的誤差，一般情況下目測出血量為實(shí)際出血量的三分之一左右。

2.稱重法

在分娩前將產(chǎn)婦所用的物品進(jìn)行稱重，分娩后把血液浸透的物品放入密封袋后再次稱重，兩次質(zhì)量相減就是產(chǎn)婦的出血量。再按照血液比重/1.05得出出血的毫升數(shù)。如果是側(cè)切的產(chǎn)婦出血量的測量是將稱重好的棉墊放于側(cè)切部位下，然后稱重后進(jìn)行計算。

3.容積法

在胎兒分娩后沒有羊水排出而且胎盤正常排出后，將醫(yī)用彎盤或是產(chǎn)科接血容器放在產(chǎn)婦的會陰部，保證緊密貼合，再將收集到的血液用量杯測量。還可以用一次性的收集袋，將其貼在產(chǎn)婦臀部，并且固定好，然后把收集袋的邊緣支架拉成弧裝，收集袋和臀部墊層是一體的，引導(dǎo)出血可以直接的進(jìn)入收集袋，然后觀察收集帶的刻度就可以了解到準(zhǔn)確的出血量。

4.面積法

如果產(chǎn)包輔料濕透了可以根據(jù)面積進(jìn)行估計，預(yù)先將輔料按照不同的面積的吸水量進(jìn)行測量，但是因為敷料的吸水性不同，這個方法只能對出血量進(jìn)行大概的估計。

目測法最為常用，但是準(zhǔn)確度較低，根據(jù)臨床數(shù)據(jù)，目測的出血量僅為實(shí)際出血量的三分之一左右，如果目測出血500ml，那么產(chǎn)婦的實(shí)際出血量約為1000ml-1500ml。并且很多產(chǎn)婦失血量超過1500ml才會出現(xiàn)癥狀，目測法低估了產(chǎn)后出血量，常常會延誤治療。面積法對出血量的估計也存在偏差。稱重法和容量法較為準(zhǔn)確，但是需要醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行專業(yè)的操作，工作量較大，因此產(chǎn)婦較多或者人員不足的情況下也不容易完成。因此臨床中一般對危重產(chǎn)婦采取稱重法檢測分娩后2小時內(nèi)出血量，必要的時候還可以進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)。產(chǎn)后出血的測量還可以根據(jù)產(chǎn)婦的情況采取多種測量方法，進(jìn)一步保障測量的準(zhǔn)確性，按照診斷前進(jìn)行預(yù)判，提前處理的原則，對產(chǎn)后出血進(jìn)行及時的判斷和處理。