肌骨超聲定位下體外發(fā)散式?jīng)_擊波治療對(duì)膝關(guān)節(jié)術(shù)后軟組織粘連的臨床效果分析

尹浩 魏魯剛 李蕊 王劉艷 羅青

【摘要】 目的 探討肌肉骨骼超聲（肌骨超聲）定位下體外發(fā)散式?jīng)_擊波對(duì)膝關(guān)節(jié)術(shù)后軟組織粘連的治療效果。方法 40例膝關(guān)節(jié)股骨中下段骨折內(nèi)固定術(shù)后軟組織粘連患者， 采用隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組和對(duì)照組， 每組20例。兩組患者均行日常關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練及運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練， 在此基礎(chǔ)上， 對(duì)照組患者行關(guān)節(jié)周圍組織體表定位下沖擊波治療， 試驗(yàn)組患者行肌骨超聲定位下體外發(fā)散式?jīng)_擊波治療。比較兩組患者治療前后美國(guó)特種外科醫(yī)院（HSS）評(píng)分及膝關(guān)節(jié)疼痛情況。結(jié)果 治療前， 兩組患者疼痛、功能、活動(dòng)范圍、肌力、屈曲畸形、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性評(píng)分及總分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療4周后， 試驗(yàn)組患者疼痛、功能、活動(dòng)范圍、肌力、屈曲畸形、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性評(píng)分及總分均高于對(duì)照組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療前， 兩組患者膝關(guān)節(jié)視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療4周后， 兩組患者膝關(guān)節(jié)VAS評(píng)分均低于本組治療前， 且試驗(yàn)組VAS評(píng)分（1.1±0.1）分低于對(duì)照組的（2.8±0.4）分， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 肌骨超聲定位下體外發(fā)散式?jīng)_擊波治療對(duì)膝關(guān)節(jié)術(shù)后軟組織粘連的臨床效果顯著， 值得被臨床廣泛推廣使用。

【關(guān)鍵詞】 肌肉骨骼超聲;術(shù)后軟組織粘連;體外發(fā)散式?jīng)_擊波

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.03.037

肌肉骨骼超聲簡(jiǎn)稱肌骨超聲（musculoskeletal ultrasound， Mu）， 是使用高頻探頭（3～17 Hz）診斷人體軟組織和骨骼病變以及在其引導(dǎo)下治療的一種手段[1]。目前肌骨超聲技術(shù)可清晰觀察肌肉、韌帶、筋膜、關(guān)節(jié)、神經(jīng)和軟骨結(jié)構(gòu)的變化情況， 可用于評(píng)估相關(guān)組織器官的病變情況。肌骨超聲在慢性足底筋膜炎、梨狀肌綜合征、膝關(guān)節(jié)滑膜炎及踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶扭傷等疾病診斷中， 可清晰觀測(cè)到肌纖維結(jié)構(gòu)及連續(xù)性、斷端形態(tài)等， 準(zhǔn)確判定肌肉損傷的程度和肌肉彌漫性腫大、紋理情況[2]， 研究疾病的發(fā)病機(jī)制及準(zhǔn)確地指導(dǎo)治療。膝關(guān)節(jié)術(shù)后軟組織粘連是較為常見(jiàn)的并發(fā)癥， 軟組織主要包括皮下組織、關(guān)節(jié)囊、肌肉、肌腱、韌帶、 外周神經(jīng)等[3]。術(shù)后損傷創(chuàng)面早期滲血、組織纖維增生、血腫機(jī)化等常導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)軟組織粘連， 又因損傷結(jié)構(gòu)需固定， 所以局部活動(dòng)減少而使得膝關(guān)節(jié)僵硬[4]， 嚴(yán)重影響患者術(shù)后生活質(zhì)量。因此骨折術(shù)后（尤其是關(guān)節(jié)處骨折）， 組織粘連一直都是康復(fù)醫(yī)學(xué)中重要的難題之一 [5]。

體外沖擊波（extracorporeal shock wave， ESW）是一種機(jī)械波， 具有一定聲學(xué)、力學(xué)的物理特性， 具有高壓強(qiáng)、短周期和高頻率等特性。沖擊波按波源傳遞方式分為聚焦式?jīng)_擊波和發(fā)散式?jīng)_擊波。聚焦式?jīng)_擊波的特點(diǎn)是能量集中， 能量大， 靶向集中;發(fā)散式?jīng)_擊波， 顧名思義， 傳播能量是發(fā)散式的， 輸出能量平緩， 能量低， 治療方便[6]。發(fā)散式?jīng)_擊波可以通過(guò)自由移動(dòng)的沖擊波治療探頭， 以放射狀擴(kuò)散的方式傳送至治療部位， 更適合于治療軟組織慢性損傷性疾病， 而傳統(tǒng)的體外沖擊波治療機(jī)更適宜于治療骨組織疾病[7]。本研究為探討肌骨超聲精準(zhǔn)定位后體外發(fā)散式?jīng)_擊波對(duì)膝關(guān)節(jié)股骨中下段骨折術(shù)后軟組織粘連的治療效果， 隨訪比較有無(wú)肌骨超聲精準(zhǔn)定位下， 膝關(guān)節(jié)股骨中下段骨折術(shù)后患者的軟組織粘連的治療效果， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇2017年5月～2019年5月入住本院康復(fù)科的 40例膝關(guān)節(jié)股骨中下段骨折內(nèi)固定術(shù)后軟組織粘連患者作為研究對(duì)象， 采用隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組和對(duì)照組， 每組20例。

1. 2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①意識(shí)清晰， 能正常交流溝通者;②未出現(xiàn)術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：①意識(shí)障礙、精神疾病或智能障礙患者;②傷口未完全愈合并出現(xiàn)感染的患者;③治療區(qū)域存在血栓或者皮膚破損;④所需治療區(qū)域感覺(jué)喪失。

1. 3 治療方法 兩組患者均行日常關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練及運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練， 在此基礎(chǔ)上， 對(duì)照組患者行關(guān)節(jié)周圍組織體表定位下沖擊波治療， 試驗(yàn)組患者行肌骨超聲定位下體外發(fā)散式?jīng)_擊波治療。具體如下。對(duì)照組在進(jìn)行日常關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練及運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練后， 給予常規(guī)8～10 Hz/2.0 bar盲打進(jìn)行治療， 在操作時(shí)盡量避免重要血管和神經(jīng)， 并以耦合劑均勻涂抹患者皮膚。治療3～5次為1個(gè)療程， 隔2 d治療1次， 共治療4周。試驗(yàn)組在進(jìn)行日常關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練及運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練后， 給予B超引導(dǎo)對(duì)應(yīng)具體粘連點(diǎn)治療， 治療劑量為6～12 Hz/1.5～3.0 bar。治療時(shí)患者采取坐位或者臥位， 將肌骨超聲的探頭置于上述出現(xiàn)粘連的肌肉上， 然后應(yīng)用治療頭放置在肢體血管神經(jīng)較少的一側(cè)。隔2 d治療1次， 共治療4周。

1. 4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組患者治療前后美國(guó)特種外科醫(yī)院（hospital for special surgery， HSS）評(píng)分及膝關(guān)節(jié)疼痛情況。①治療前及治療后4周， 按照HSS膝關(guān)節(jié)評(píng)分系統(tǒng)對(duì)患者膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)分， 包括疼痛（30 分）、 功能（22 分）、活動(dòng)范圍（18 分）、肌力（10分）、屈曲畸形（10 分）、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性（10分）， 滿分100分， ≥85分為優(yōu)， 70～84 分為良， 60～69 分為可， ≤59 分為差[5]。②按照疼痛視覺(jué)模擬（Visual Analogue Scale， VAS）評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[8]評(píng)估患者治療前及治療后4周膝關(guān)節(jié)疼痛情況， 分為輕微疼痛（0～3分）、疼痛并影響睡眠（4～6分）、劇烈疼痛且無(wú)法忍受（7～10分）。

1. 5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組患者治療前后HSS評(píng)分比較 治療前， 兩組患者疼痛、功能、活動(dòng)范圍、肌力、屈曲畸形、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性評(píng)分及總分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療4周后， 試驗(yàn)組患者疼痛、功能、活動(dòng)范圍、肌力、屈曲畸形、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性評(píng)分及總分均高于對(duì)照組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2. 2 兩組患者治療前后膝關(guān)節(jié)疼痛情況比較 治療前， 兩組患者膝關(guān)節(jié)VAS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療4周后， 兩組患者膝關(guān)節(jié)VAS評(píng)分均低于本組治療前， 且試驗(yàn)組VAS評(píng)分低于對(duì)照組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

3 討論

膝關(guān)節(jié)僵硬是膝關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)周圍創(chuàng)傷、炎癥或手術(shù)后的常見(jiàn)并發(fā)癥。常見(jiàn)原因：膝關(guān)節(jié)內(nèi)骨折手術(shù)、滑膜切除、交叉韌帶重建、半月板切除和膝關(guān)節(jié)長(zhǎng)期制動(dòng)， 術(shù)后早期創(chuàng)面滲血、組織纖維化、血腫機(jī)化等均可能引起膝關(guān)節(jié)的粘連而導(dǎo)致關(guān)節(jié)活動(dòng)受限[9， 10]， 從而導(dǎo)致患者感覺(jué)變差， 使行走、爬樓梯等日常生活能力受限， 嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量?，F(xiàn)如今， 超聲對(duì)各類疾病的評(píng)估效果伴隨該技術(shù)的不斷發(fā)展而顯著提升， 其中， 肌骨超聲在20世紀(jì)70年代初首次被應(yīng)用于臨床診斷， 現(xiàn)在的肌骨超聲具有微創(chuàng)無(wú)痛、價(jià)格低廉、重復(fù)性較高、診斷明確、操作 簡(jiǎn)單、分辨率較高等優(yōu)勢(shì)， 可清晰顯示肌肉等組織結(jié)構(gòu)， 精準(zhǔn)評(píng)估組織、滑囊等受損程度， 被廣泛用于臨床運(yùn)動(dòng)及康復(fù)及醫(yī)學(xué)診斷過(guò)程中[11]， 并且能夠在一些治療中起到了良好的引導(dǎo)作用。

體外沖擊波是一種機(jī)械波， 具有一定聲學(xué)、力學(xué)的物理特性， 具有高壓強(qiáng)、短周期和高頻率等特性。沖擊波作用于人體局部能刺激產(chǎn)生生長(zhǎng)因子， 促進(jìn)組織修復(fù)， 血管再生， 對(duì)局部組織器官功能恢復(fù)有較好的療效。有研究報(bào)道[12]體外沖擊波能通過(guò)局部釋放能量， 使局部能量與周圍組織產(chǎn)生差異， 從而導(dǎo)致組織間的空化效應(yīng)， 從而使得軟組織粘連松解， 患處疼痛緩解。發(fā)散式?jīng)_擊波因其可自由移動(dòng)探頭、作用范圍廣、能明顯緩解患者疼痛、提高患者生活質(zhì)量、治療周期短、費(fèi)用低等優(yōu)勢(shì)而被廣泛應(yīng)用于臨床[13， 14]。

發(fā)散式體外沖擊波不僅有利于關(guān)節(jié)活動(dòng)度的恢復(fù)， 本體感覺(jué)的改善和疼痛度改善， 還有利于患者的日常運(yùn)動(dòng)功能的提高。本次研究結(jié)果中， 治療前， 兩組患者疼痛、功能、活動(dòng)范圍、肌力、屈曲畸形、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性評(píng)分及總分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療4周后， 試驗(yàn)組患者疼痛、功能、活動(dòng)范圍、肌力、屈曲畸形、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性評(píng)分及總分均高于對(duì)照組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療前， 兩組患者膝關(guān)節(jié)VAS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療4周后， 兩組患者膝關(guān)節(jié)VAS評(píng)分均低于本組治療前， 且試驗(yàn)組VAS評(píng)分低于對(duì)照組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

綜上所述， 肌骨超聲定位下體外發(fā)散式?jīng)_擊波治療對(duì)膝關(guān)節(jié)術(shù)后軟組織粘連的臨床效果顯著， 值得被臨床廣泛推廣使用。

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[收稿日期：2019-09-19]