超聲造影在輔助頸部腫大淋巴結(jié)穿刺活檢中的價值

邊希增 姜 玨 周 琦

頸部淋巴結(jié)是人體重要的免疫器官，其位置表淺，腫大后容易被早期發(fā)現(xiàn)；感染、結(jié)核、淋巴瘤及癌癥轉(zhuǎn)移等均可引起頸部淋巴結(jié)腫大，因此確診腫大淋巴結(jié)性質(zhì)對疾病診斷、治療方案確定及評估預(yù)后有著重要的臨床意義。目前常規(guī)超聲被作為診斷頸部淋巴結(jié)腫大的首選檢查技術(shù)。超聲引導(dǎo)下微創(chuàng)淋巴結(jié)穿刺活檢術(shù)雖可直接獲取腫大淋巴結(jié)組織條［1］，但存在二維超聲對淋巴結(jié)壞死區(qū)與非壞死區(qū)鑒別困難［2］，導(dǎo)致部分病例穿刺取材失敗的局限。超聲造影可反映病灶或腫塊內(nèi)微血流灌注情況，清楚地顯示淋巴結(jié)中壞死區(qū)與非壞死區(qū)［3］，為穿刺非壞死區(qū)內(nèi)的實質(zhì)性組織提供準(zhǔn)確的定位，理論上提高了取材成功率，從而提高病理診斷準(zhǔn)確率。本研究旨在探討超聲造影在頸部腫大淋巴結(jié)粗針活檢中的臨床應(yīng)用價值。

資料與方法

一、臨床資料

選取2017 年10 月至2019 年4 月在我院手術(shù)的400 例單側(cè)頸部異常腫大淋巴結(jié)患者，術(shù)前均接受超聲檢查，其中穿刺前行超聲造影檢查200 例（超聲造影引導(dǎo)組），男120 例，女80 例，年齡16～78歲，平均（53.3±16.8）歲；淋巴結(jié)直徑0.5～4.5 cm，平均（1.5±0.6）cm，其中＜1.5 cm者29例，1.5～2.2 cm者128例，＞2.2 cm者43 例；穿刺前常規(guī)行超聲檢查（常規(guī)超聲引導(dǎo)組）200 例，男112 例，女88 例，年齡14～81 歲，平均（54.6±17.2）歲；淋巴結(jié)直徑0.6～4.8 cm，平均（1.6±0.7）cm，其中＜1.5 cm者32例，1.5～2.2 cm者122 例，＞2.2 cm 者46 例。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

二、儀器與方法

1.儀器：使用日立Hi Vison Ascedus 彩色多普勒超聲診斷儀，9L線陣探頭，頻率4～9 MHz；造影劑使用雪瑞欣（全氟丙烷人血白蛋白微球注射液，湖南康潤藥業(yè)有限公司），每支3.0 ml，取1.0～1.5 ml 與10.0 ml 生理鹽水配成混合液。活檢針使用18 G巴德穿刺針，穿刺深度可選擇15 mm和22 mm。

2.方法：囑患者取仰臥位或健側(cè)臥位，常規(guī)超聲下觀察淋巴結(jié)的大小、形態(tài)、內(nèi)部回聲、淋巴門結(jié)構(gòu)及彩色血流信號，常規(guī)超聲引導(dǎo)組選擇有血流信號豐富區(qū)域作為穿刺部位；超聲造影引導(dǎo)組選擇腫大淋巴結(jié)內(nèi)有造影劑灌注區(qū)域進行穿刺定位；均平均取材3針。

比較超聲造影引導(dǎo)組與常規(guī)超聲引導(dǎo)組穿刺取材成功率（標(biāo)本組織進行病理檢查并獲取相應(yīng)明確診斷結(jié)果視為取材成功）、病理診斷準(zhǔn)確率（以活檢病理結(jié)果與手術(shù)后病理診斷一致為診斷準(zhǔn)確）。

三、統(tǒng)計學(xué)處理

結(jié) 果

一、兩組常規(guī)超聲表現(xiàn)

兩組患者常規(guī)超聲表現(xiàn)包括淋巴結(jié)的直徑、縱橫比、有無內(nèi)部回聲和淋巴門結(jié)構(gòu)，以及彩色血流信號特征比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

二、兩組取材成功率和病理診斷準(zhǔn)確率比較

超聲造影引導(dǎo)組取材成功率、病理診斷準(zhǔn)確率分別為90.5%（181/200）、91.0%（182/200），顯著高于常規(guī)超聲引導(dǎo)組［80.0%（160/200）、77.0%（154/200）］，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。淋巴結(jié)直徑＜1.5 cm 和＞2.2 cm 時，超聲造影組與常規(guī)超聲引導(dǎo)組穿刺取材成功率和病理診斷準(zhǔn)確率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義；淋巴結(jié)直徑1.5～2.2 cm時，兩組穿刺取材成功率和病理診斷準(zhǔn)確率比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。見表2和圖1，2。

表1 兩組患者常規(guī)超聲表現(xiàn)比較 例

表2 兩組患者不同淋巴結(jié)直徑時取材成功率和病理診斷準(zhǔn)確率比較 %

圖1 頸部腫大淋巴結(jié)（1.5～2.2 cm）的超聲造影圖和病理圖

圖2 頸部腫大淋巴結(jié)（1.5～2.2 cm）的超聲造影圖和病理圖

討 論

高頻超聲通過觀察淋巴結(jié)的形態(tài)、縱橫比、內(nèi)部回聲、淋巴門結(jié)構(gòu)及血流情況等信息，能夠?qū)ζ淞紣盒宰龀龀醪降呐袛啵?］，但是明確其性質(zhì)仍需要病理診斷。有效的淋巴結(jié)組織標(biāo)本是病理診斷的前提，超聲引導(dǎo)下粗針穿刺活檢是目前獲取淋巴結(jié)組織標(biāo)本的主要手段。本研究中常規(guī)超聲引導(dǎo)組淋巴結(jié)穿刺活檢取材成功率為80.0%，分析原因主要為常規(guī)超聲對淋巴結(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)分辨率有限，當(dāng)腫大淋巴結(jié)合并有壞死，尤其合并凝固性壞死時，普通灰階超聲難以分辨導(dǎo)致取材失敗。超聲造影可通過觀察淋巴結(jié)的血流灌注情況，穿刺時有效避開造影劑充盈缺損區(qū)域使取材成功率得以提升。本研究超聲造影引導(dǎo)組穿刺取材成功率高達90.5%，與常規(guī)超聲引導(dǎo)組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。本研究發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)直徑＜1.5 cm和＞2.2 cm 時，超聲造影引導(dǎo)組與常規(guī)超聲引導(dǎo)組穿刺取材成功率和病理診斷準(zhǔn)確率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，分析原因主要是淋巴結(jié)＜1.5 cm 時壞死相對較少，取材部位基本上均是活性區(qū)域；＞2.2 cm 的淋巴結(jié)穿刺取材時，多盡量從周邊區(qū)域取材，常能避開中心壞死區(qū)域。淋巴結(jié)直徑1.5～2.2 cm時，超聲造影引導(dǎo)組穿刺取材成功率和病理診斷準(zhǔn)確率均明顯高于常規(guī)超聲引導(dǎo)組（均P＜0.05），主要是因為常規(guī)超聲對早期液化性壞死及凝固性壞死區(qū)顯示困難，導(dǎo)致取得有效的組織過少或組織瑣碎。可見超聲造影可通過觀察淋巴結(jié)的微循環(huán)灌注［5］，區(qū)分灌注區(qū)與無灌注壞死區(qū)，指導(dǎo)進針途徑和方向，有效避開無灌注壞死區(qū)域，以獲取滿意的淋巴結(jié)標(biāo)本；另外，超聲造影可以顯示低速血管，也減少了穿刺過程中出血的發(fā)生。本研究仍存在一定的局限性，首先穿刺部位僅限于頸部，未對其他部位淋巴結(jié)進行對比分析；其次，對于造影模式的觀察、穿刺操作者的手法及機器的使用存在一定的主觀差異。

綜上闡述，超聲造影在頸部腫大淋巴粗針穿刺中，提高了穿刺取材的成功率及病理診斷準(zhǔn)確率，尤其當(dāng)腫大淋巴結(jié)直徑1.5～2.2 cm時價值更高。