雙水平氣道正壓治療慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭的臨床療效分析

胡玲 余闐 郭華 鄭曉惠 付國(guó)霞

成都市第六人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科610051

COPD是一種以氣流阻塞為主要特征的內(nèi)科呼吸系統(tǒng)疾病[1],在臨床中較為常見(jiàn)。COPD病情進(jìn)展為晚期時(shí),患者會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重缺氧、CO2潴留等情況,造成呼吸衰竭,嚴(yán)重威脅患者生命健康。既往治療COPD合并呼吸衰竭除了常規(guī)的藥物治療之外,還需要應(yīng)用鼻導(dǎo)管低流量吸氧治療,但臨床效果不理想[2]。雙水平氣道正壓(bi-level positive airway pressure,BiPAP)聯(lián)合無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣(non-invasive ventilation,NIV)治療能夠進(jìn)一步提高臨床治療效果,有效防止CO2的重復(fù)呼吸,改善預(yù)后[3]。同時(shí),BiPAP通氣模式在輔助患者呼吸時(shí),不僅不會(huì)影響患者的自主呼吸能力,還可以克服氣道阻力、緩解呼吸肌疲勞、恢復(fù)排痰能力[4]。在本研究中,我們觀察了BiPAP聯(lián)合NIV治療COPD合并呼吸衰竭的臨床效果,療效顯著。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 應(yīng)用前瞻性隨機(jī)雙盲對(duì)照研究法,研究符合 《赫爾辛基宣言》的原則。在2016年1月至2018年12月收治的COPD合并呼吸衰竭患者中篩選出120例作為本試驗(yàn)研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組2013年修訂的 《慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013年修訂版)》[5]中關(guān)于COPD合并呼吸衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn),且動(dòng)脈血?dú)鈾z查滿足對(duì)應(yīng)標(biāo)準(zhǔn);(2)年齡≥60周歲;(3)患者神志清醒,能夠配合治療;(4)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定;(5)患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)肺大皰、氣胸患者及氣道內(nèi)分泌物過(guò)多者;(2)精神狀態(tài)不穩(wěn)定或昏迷者;(3)生命指征不穩(wěn)定者;(4)合并青光眼者;(5)伴有上消化道出血者;(6)嚴(yán)重心肺功能不全及血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者;(7)自主呼吸微弱或無(wú)自主呼吸者;(8)無(wú)法耐受或治療依從性差者;(9)出現(xiàn)休克情況者。應(yīng)用分層隨機(jī)分組法將所有患者分配為對(duì)照組(n=60)和試驗(yàn)組(n=60)。對(duì)照組男39例,女21例,年齡(70.4±8.6)歲,年齡范圍為60～78歲。試驗(yàn)組男41例,女19例,年齡(71.2±8.3)歲,年齡范圍為61～80歲。試驗(yàn)組和對(duì)照組患者在一般資料方面的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.206,χ2=3.265,P值均＞0.05),具有可比性。

1.2 治療方法 試驗(yàn)組和對(duì)照組患者均按照《2017年版慢性阻塞性肺疾病診斷、處理和預(yù)防全球策略解讀》[6]給予常規(guī)藥物治療,包括抗感染、解痙平喘、祛痰、糾正水電解質(zhì)、酸堿紊亂等。對(duì)照組給予持續(xù)低流量鼻導(dǎo)管吸氧治療,氧濃度為2.0 L/min為宜(可以調(diào)整,最大不宜超過(guò)3.0 L/min)。試驗(yàn)組患者除了給予常規(guī)藥物治療之外,還給予BiPAP聯(lián)合NIV治療。具體操作方法為:應(yīng)用BiPAP呼吸機(jī)進(jìn)行口鼻面罩正壓通氣,工作模式設(shè)置為S模式或S/ST模式,吸氣壓力控制在12～20 cm H2O(1 cm H2O=0.098 k Pa),呼氣壓力控制在4～6 cm H2O,呼吸頻率(respiration rate,RR)控制在14～20次/min,吸入氧濃度控制在30%～50%,氧流量控制在5～8 L/min。每天治療6～10 h。

1.3 觀察內(nèi)容 觀察試驗(yàn)組和對(duì)照組患者治療前和治療后7 d的臨床指標(biāo)、血液酸堿平衡指標(biāo)、肺功能指標(biāo)。臨床指標(biāo)包括:心率(heart rate,HR)、RR、p H、PaCO2、PaO2、SaO2、FVC、第1秒用力呼氣容積(forced expiratory volume in one second,FEV1)、FEV1%pred。同時(shí),利用急性生理學(xué)及慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)(acute physiology and chronic health evaluation scoring system,APACHEⅡ)評(píng)價(jià)患者的病情改善情況,總分0～71分,分值越低表明患者狀態(tài)越好。另外,統(tǒng)計(jì)試驗(yàn)組和對(duì)照組患者的血?dú)飧纳茣r(shí)間和住院時(shí)間,其中,p H值、PaCO2、PaO2、SaO2恢復(fù)至正常水平視為血?dú)飧纳?。觀察所有患者治療期間的并發(fā)癥發(fā)生情況,并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 17.0軟件對(duì)本試驗(yàn)內(nèi)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn),P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床指標(biāo)改善情況 試驗(yàn)組與對(duì)照組治療后HR、RR均較治療前顯著改善(t=4.165、3.265,P值均＜0.05),但治療后兩指標(biāo)組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.254、3.985,P值均＜0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 血液酸堿平衡指標(biāo)改善情況 試驗(yàn)組與對(duì)照組治療后p H值、PaCO2、PaO2、SaO2均較治療前顯著改善(t=3.268、3.687、4.125、4.557,P值均＜0.05),但治療后四指標(biāo)組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.052、4.162、3.262、5.124,P值均＜0.05)。見(jiàn)表2。

2.3 肺功能指標(biāo)改善情況 試驗(yàn)組與對(duì)照組治療后FVC、FEV1、FEV1%pred均較治療前顯著改善(t=3.157、3.669、4.226,P值均＜0.05),但治療后三指標(biāo)組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.127、3.544、5.251,P值均＜0.05)。見(jiàn)表3。

2.4 臨床效果 試驗(yàn)組與對(duì)照組治療后APACHEⅡ均較治療前顯著改善(t=3.529、4.118,P值均＜0.05),但治療后該指標(biāo)組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.184,P＜0.05)。見(jiàn)表4。試驗(yàn)組和對(duì)照組的血?dú)飧纳茣r(shí)間、住院時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.658、5.187,P值均＜0.05)。見(jiàn)表5。

2.5 并發(fā)癥發(fā)生情況 試驗(yàn)組的并發(fā)癥發(fā)生率高于對(duì)照組(χ2=26.359,P＜0.05)。見(jiàn)表5。

3 討論

COPD多由肺氣腫、慢性支氣管炎發(fā)展而來(lái),且發(fā)病群眾多為身體機(jī)能較差的老年人,多數(shù)患者疾病呈進(jìn)行性進(jìn)展。常規(guī)藥物治療急性加重期COPD尤其是合并呼吸衰竭患者的臨床效果不顯著,需要應(yīng)用呼吸機(jī)輔助通氣治療。有創(chuàng)機(jī)械通氣屬于有創(chuàng)治療,雖然效果顯著,但會(huì)給患者身體帶來(lái)二次創(chuàng)傷,且更易引發(fā)多種并發(fā)癥。NIV體積小、結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單、操作方便,具有自主呼吸和控制呼吸并存等特點(diǎn),更加人性化;另外,NIV具有較高的呼吸觸發(fā)靈敏度,防止出現(xiàn)人機(jī)對(duì)抗問(wèn)題,較為靈活的參數(shù)調(diào)節(jié)機(jī)制顯著改善了呼吸同步性,有效緩解了呼吸肌疲勞[7]。NIV還有相對(duì)完善的濕化、檢測(cè)和報(bào)警系統(tǒng),使用安全性更佳。有研究[8]報(bào)道,NIV治療COPD合并呼吸衰竭臨床效果顯著,在改善患者血?dú)庵笜?biāo)和肺功能方面具有較高的積極價(jià)值。

表1 試驗(yàn)組和對(duì)照組患者治療前后的HR、RR變化情況(次/min,)

表1 試驗(yàn)組和對(duì)照組患者治療前后的HR、RR變化情況(次/min,)

注:HR為心率;RR為呼吸頻率;與治療前比較,a P＜0.05

組別 例數(shù) HR RR治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 60 115.82±11.61 97.67±10.77a 28.63±5.65 24.65±4.33a試驗(yàn)組 60 114.95±10.86 85.92±8.95a 29.11±5.75 17.28±4.04a t值 1.306 3.254 1.041 3.985 P值 0.598 0.027 0.874 0.013

表2 試驗(yàn)組和對(duì)照組患者治療前后的p H值、PaCO2、PaO2、SaO 2比較()

表2 試驗(yàn)組和對(duì)照組患者治療前后的p H值、PaCO2、PaO2、SaO 2比較()

注:1 mm Hg=0.133 k Pa;與治療前比較,a P＜0.05

組別 例數(shù) p H值SaO2(%)PaCO2(mm Hg)PaO2(mm Hg)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 60 7.28±0.09 7.36±0.03a 80.63±7.92 57.23±6.35a 40.88±3.62 71.25±7.68a 84.25±9.52 87.69±8.59a試驗(yàn)組 60 7.27±0.08 7.41±0.03a 81.97±8.26 48.75±8.23a 41.93±3.73 76.82±8.12a 85.04±8.93 94.10±7.59a t值 1.058 3.052 1.140 4.162 1.026 3.262 1.260 5.124 P值 0.629 0.034 0.881 0.021 0.431 0.041 0.514 0.007

表3 試驗(yàn)組和對(duì)照組患者治療前后的FVC、FEV1、FEV1%pred比較()

表3 試驗(yàn)組和對(duì)照組患者治療前后的FVC、FEV1、FEV1%pred比較()

注:FVC為用力肺活量;FEV 1為第1秒用力呼氣容積;FEV 1%pred為第1秒用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值百分比;與治療前比較,a P＜0.05

組別 例數(shù) FVC(L)FEV 1(L)FEV 1%pred(%)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 60 70.32±19.36 57.29±18.22a 0.85±0.33 1.32±0.42a 56.38±15.23 63.55±13.29a試驗(yàn)組 60 69.59±18.59 53.26±20.19a 0.82±0.29 2.36±0.54a 56.98±15.09 81.27±22.44a t值 1.021 3.544 1.274 3.127 1.165 5.251 P值 0.678 0.045 0.925 0.043 0.557 0.000

表4 試驗(yàn)組和對(duì)照組患者治療前后的臨床效果比較()

表4 試驗(yàn)組和對(duì)照組患者治療前后的臨床效果比較()

注:APACHEⅡ?yàn)榧毙陨砉δ芘c慢性健康評(píng)分表Ⅱ;與治療前比較,a P＜0.05

組別 例數(shù) APACHEⅡ評(píng)分(分)治療前 治療后血?dú)飧纳茣r(shí)間(d)住院時(shí)間(d)對(duì)照組 60 23.69±5.23 15.29±4.02a 10.25±1.97 30.69±4.26試驗(yàn)組 60 23.58±4.98 12.04±3.26a 7.26±1.36 18.39±4.44 t值 1.529 3.184 3.658 5.187 P值 0.668 0.031 0.026 0.004

表5 試驗(yàn)組和對(duì)照組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

BiPAP通氣是通過(guò)鼻或面罩實(shí)現(xiàn)NIV的形式。臨床實(shí)踐表明,BiPAP通氣相較于有創(chuàng)機(jī)械通氣具有諸多優(yōu)點(diǎn),如:操作簡(jiǎn)單易行,不僅通氣簡(jiǎn)便,撤機(jī)也簡(jiǎn)便,可以有效避免行氣管插管及氣管切開(kāi)術(shù),患者的接受度更高;安全性佳,有效防止發(fā)生誤吸、窒息等嚴(yán)重并發(fā)癥[9]。BiPAP雙相壓力支持的優(yōu)點(diǎn)是顯然易見(jiàn)的,患者吸氣時(shí),高壓增加了潮氣量,減輕了呼吸做功,緩解了呼吸機(jī)疲勞,有效擴(kuò)張了上氣道和肺泡;患者呼氣時(shí),低壓可以避免肺泡及小氣道提前陷閉,使肺泡功能殘氣量更多,對(duì)于提高呼吸機(jī)耐力、減輕肺血管痙攣、緩解組織缺氧而言都有較高的積極價(jià)值[10]。有文獻(xiàn)[11]報(bào)道,BiPAP通氣治療COPD合并呼吸衰竭的臨床療效明顯,是有效的通氣模式。BiPAP聯(lián)合NIV治療能夠改善COPD合并呼吸衰竭患者的通氣與血流比值,增強(qiáng)患者自主呼吸功能,充分緩解呼吸困難癥狀,改善患者預(yù)后[12]。

在本研究中,試驗(yàn)組治療后的HR、RR、p H值、PaCO2、PaO2、SaO2、FVC、FEV1、FEV1%pred、APACHEⅡ各項(xiàng)指標(biāo)均要優(yōu)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均＜0.05),表明該方法能夠有效改善患者的臨床指征、血液酸堿平衡狀態(tài)和肺功能。同時(shí),本研究還統(tǒng)計(jì)分析了試驗(yàn)組和對(duì)照組患者的APACHEⅡ評(píng)分、血?dú)飧纳茣r(shí)間、住院時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生情況,結(jié)果顯示,試驗(yàn)組的APACHEⅡ評(píng)分、血?dú)飧纳茣r(shí)間、住院時(shí)間優(yōu)于對(duì)照組(P值均＜0.05),表明該方法的療效顯著,其起效時(shí)間更快,可以縮短患者的治療時(shí)間;另外,試驗(yàn)組的并發(fā)癥發(fā)生率高于對(duì)照組,也提示治療過(guò)程中應(yīng)注意加強(qiáng)針對(duì)性護(hù)理干預(yù),預(yù)防并發(fā)癥,提高治療質(zhì)量。

BiPAP聯(lián)合NIV可以有效治療COPD合并呼吸衰竭,表現(xiàn)在可以顯著改善患者的臨床指征、血液酸堿平衡狀態(tài)和肺功能,且血?dú)飧纳茣r(shí)間和住院時(shí)間要短于傳統(tǒng)的鼻導(dǎo)管低流量吸氧治療,但由于并發(fā)癥發(fā)生率較高,治療過(guò)程中應(yīng)注意加強(qiáng)針對(duì)性護(hù)理干預(yù),該方法總體上體現(xiàn)出較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突